Prevalence symptomů hyperaktivního měchýře u pacientů urologických ambulancí

Cíl:
Problematika hyperaktivního měchýře je jedním z nejaktuálnějších témat současné urologie. Hyperaktivní měchýř (overactive bladder – OAB) je charakterizován přítomností závažných urgencí s nebo bez urgentní inkontinence, většinou provázené frekvencemi a nykturiemi. Urgence je definována jako náhle vzniklý pocit silného nucení na močení, který je velmi obtížné potlačit. Prevalence OAB v dospělé populaci se odhaduje na 10–12 %, většina pacientů však není ani diagnostikována ani léčena. Cílem práce je zkoumat prevalenci symptomů OAB ve specifické populaci pacientů všeobecné urologické ambulance.

Materiál a metoda:
Do studie byla zařazeno celkem 500 konsekutivních pacientů starších 18 let z pěti všeobecných urologických ambulancí. Prevalence OAB byla zjišťována kombinací použití sebeposuzovacího dotazníku „Bladder Control Self Assessment Questionnaire (BCSAQ)“ a přímého dotazování lékařem. Návratnost dotazníků BCSAQ byla 68,4 %, přímé dotazování bylo lékařem provedeno u celkem 94 % pacientů. Získané výsledky byly zpracovány metodami deskriptivní statistiky.

Výsledky:
Prevalence OAB podle výsledků hodnocení BCSAQ byla v souboru 23,6 %. Nebyl zjištěn významný rozdíl v prevalenci OAB mezi muži a ženami (23,1 % vs. 24,5 %). Analýzou výsledků přímého dotazování lékařem bylo zjištěno, že 301 (64 %) pacientů udávalo alespoň občasný výskyt urgence, 43 (9,1 %) pacientů udávalo urgentní inkontinenci. Jen 198 (42 %) z dotazovaných pacientů bylo schopno o tématu urgence a inkontinence hovořit otevřeně a beze studu.

Závěr:
Prevalence OAB mezi pacienty urologických ambulancí je podstatně vyšší než v běžné populaci. Vzhledem k negativnímu vlivu OAB na kvalitu života lze doporučit aktivní vyhledávání pacientů, kteří mohou potenciálně profitovat z dalšího došetření a případné léčby OAB.

Klíčová slova:
urgence, hyperaktivní měchýř, urologie, prevalence, inkontinence.

Úvod

Problematika hyperaktivního měchýře je jedním z nejaktuálnějších témat současné urologie.

Hyperaktivní měchýř (overactive bladder – OAB) je Mezinárodní společností pro kontinenci (ICS) definován jako závažná urgence s nebo bez urgentní inkontinence, většinou provázená frekvencemi a nykturiemi, a to při absenci lokálních nebo metabolických faktorů, které by je mohly způsobovat (1).

Urgence je definována jako náhle vzniklý pocit silného nucení na močení, který je velmi obtížné potlačit. Urgence bývá označována za vedoucí symptom OAB a jediným symptomem, který musí být přítomen, abychom mohli hovořit o OAB.

V posledních několika letech je tématu OAB věnována mimořádná pozornost, zejména s ohledem na výsledky epidemiologických studií, které ukazují na jejich vysokou prevalenci v populaci.

První studie zabývající se prevalencí OAB udávaly prevalenci mezi 10–20 %. Nejčastěji citované studie provedené po poslední revizi definice OAB udávají jeho prevalenci kolem 12 % dospělé evropské populace. Jednoznačně je prokázán nárůst prevalence OAB s věkem (2).

Nejedná se sice o stav asociovaný s vysokou mortalitou či morbiditou, ale vliv na kvalitu života postižených je značný. Významné jsou i ekonomické konsekvence.

Poslední údaje mapující situaci v Evropě a Severní Americe vycházejí ze studie provedené v Německu, Velké Británii, Itálii, Španělsku, Švédsku a Kanadě. Přímé náklady na pacienta a rok se pohybují mezi 262 eur (Španělsko) a 619 eur (Švédsko). Ročně je tak například v Německu vydáno na přímou léčbu OAB 1,2 mld. eur, další 1,3 mld eur vydá Německo na domácí péči o pacienty s OAB a 375 mil. eur ročně stojí ztráta pracovní produktivity v důsledku OAB. Celkem je v těchto šesti zemích vydáno ročně na přímou a nepřímou léčbu OAB 8,6 mld. eur a ztráty pracovní produktivity v důsledku OAB jsou odhadovány na cca. 1,1 mld. eur (3).

Současné práce uvádějí, že symptomy hyperaktivního měchýře zůstávají u 48–73 % pacientů nediagnostikovány a neléčeny (4, 5). Příčiny tohoto stavu je třeba hledat jak na straně pacientů, tak lékařů. Mezi pacienty je téma hyperaktivního měchýře a inkontinence stále tabuizováno, udává se, že 40–70 % pacientů se se svými potížemi nikdy nesvěří lékaři (6).

Na druhé straně, pokud se pacienti svěří lékaři se svými potížemi týkajícími se dolních cest močových a pánevních orgánů, jsou v 28–42 % ze strany lékařů ignorováni a ponecháni bez dalšího došetření, resp. léčby (7).

Cílem práce je zkoumat prevalenci symptomů OAB a dalších symptomů dolních močových cest (DMC) ve specifické populaci pacientů rajónní urologické ambulance.

Materiál a metoda

Do studie byla zařazeno vždy 100 konsekutivních pacientů starších 18 let všeobecné urologické ambulance. Byla sebrána data z celkem pěti pracovišť, pracovali jsme tedy se souborem 500 pacientů. Prevalence OAB byla zjišťována kombinací použití sebeposuzovacího dotazníku „Bladder Control Self Assessment Questionnaire (BCSAQ)“ a přímého dotazování lékařem. Dotazník BCSAQ ukazuje obrázek 1.

Návratnost dotazníků BCSAQ byla 68,4% (342 = 100 % pro další hodnocení dat získaných analýzou dotazníků BCSAQ). Z celkového počtu pacientů bylo v souboru hodnotícím dotazník BCSAQ celkem 224 mužů (69,1 %) 118 žen (30,9 %).

Přímé dotazování bylo lékařem provedeno u celkem 94 % pacientů (470 = 100 % pro další hodnocení dat získaných přímým dotazováním lékařů). U 30 (6 %) pacientů nebylo přímé dotazování z různých důvodů provedeno (nesouhlas pacienta, akutní zdravotní potíže atd.).

Lékaři v rámci přímého dotazování zjišťovali zejména, zda byly otázky v dotazníku srozumitelné, zda pacient/ka trpí urgencemi, zda pacient/ka trpí urgencemi doprovázenými únikem moči, a dále hodnotili, zda jsou pacienti schopni sami hovořit beze studu o tématu urgence a inkontinence.

Získané výsledky byly zpracovány metodami deskriptivní statistiky.

Výsledky

Analýzou výsledků přímého dotazování lékařem bylo zjištěno, že pro 308 pacientů (65,5 %) byly otázky obsažené v dotazníku BCSAQ srozumitelné. Celkem 301 (64 %) pacientů udávalo při přímém dotazování alespoň občasný výskyt urgence, 43 (9,1 %) pacientů udávalo urgentní inkontinenci. Jen 198 (42 %) z dotazovaných pacientů bylo schopno o tématu urgence a inkontinence hovořit otevřeně a beze studu.

Při hodnocení výsledků získaných analýzou dotazníků BCSAQ bylo zjištěno, že z celkového počtu pacientů odpovědělo 24 % pacientů, že je pro ně buď středně těžké, nebo hodně těžké udržet moč, pokud ucítí nutkání jít na toaletu.

Z hodnocení skóre příznaků vyplývá, že 54 (15,8 %) pacientů nemělo žádné příznaky močových cest, 155 (45,3 %) pacientů udávalo mírné příznaky, 87 (25,4 %) pacientů udávalo střední a 46 (13,4 %) pacientů udávalo závažné nebo velmi závažné příznaky močových cest.

Z hodnocení skóre obtěžování vyplývá, že 99 (28,9 %) pacientů příznaky močových cest neobtěžují vůbec, 116 (33,9 %) pacientů příznaky močových cest obtěžují mírně, 71 (20,8 %) pacientů příznaky močových cest obtěžují středně a 56 (16,3 %) pacientů příznaky močových cest obtěžují výrazně nebo jsou pro ně hlavním problémem.

Výsledky hodnocení jednotlivých otázek dotazníku BCSAQ shrnují tabulky 1–4, výsledky hodnocení skóre příznaků a skóre obtíží shrnují tabulky 5–6.

Diskuse

OAB je velkým zdravotnickým i ekonomickým problémem. OAB má negativní dopad na kvalitu života postižených pacientů. Jeho prevalence v dospělé populaci je udávána nejčastěji mezi 10–12 %. Některé studie však udávají prevalenci jak nižší, tak i výrazně vyšší. Tikkinenová uvádí prevalenci 8%, Parazzini dokonce jen 2% (8, 9). Některé studie naopak udávají prevalenci OAB v populaci až 28,5% a roční incidenci 14% (10).

Většina publikovaných studií je však zatížena metodologickými rozdíly a nedostatky, které komplikují jejich vzájemné srovnání.

Ve studiích je užito různých metod dotazování (přímé osobní dotazování, telefonické dotazování, užití dotazníků), mnohdy panuje nejednotnost stran definice OAB nebo se nejedná o populační studie.

Údaje o výskytu OAB ve specifické subpopulaci pacientů terénní urologické ambulance jsou ojedinělé.

Cheung publikoval studii o prevalenci OAB ve velmi specifické subpopulaci mužů – veteránů sledovaných v urologické ambulanci.

Jedná se o unicentrickou studii, průměrný věk pacientů byl 68 let a pomocí dotazníku OABV8 byla prevalence OAB odhadnuta na 75 %(!) (5).

Prevalenci OAB mezi pacientkami privátní gynekologické ambulance zkoumal Finkelstein (11). Pomocí dotazníků OAB-V8 odhaduje prevalenci OAB na 35 % u černošek, na 36 % u Hispánek a na 30 % u bílých pacientek.

Ve většině studií studujících prevalenci OAB byl k hodnocení použit dotazník OAB-V8.

U pacientů, kteří dosáhli dle tohoto dotazníku skóre rovno nebo více než 8, se předpokládá přítomnost OAB (12). Významnou limitací užití tohoto dotazníku je fakt, že ne plně respektuje poslední definici OAB. Podle ní musí být součástí symptomového komplexu závažná urgence, jinak nemůžeme hovořit o přítomnosti OAB. U dotazníku OAB-V8 lze velmi snadno dosáhnout skóre 8 a více i u těch pacientek, které urgence vůbec nemají (stresová inkontinence, nykturie). Proto byl k provedení naší studie vybrán dotazník BCSAQ, který navíc umožňuje nejen zjistit, zda je daný symptom přítomen, ale i to, nakolik pacienta obtěžuje.

Cílem naší studie bylo zjistit prevalenci OAB mezi pacienty běžné urologické ambulance. Na základě našich výsledků lze odhadovat výskyt OAB na cca 24 %.

Při hodnocení výsledků získaných analýzou dotazníků BCSAQ bylo zjištěno, že z celkového počtu pacientů odpovědělo asi 23,6 % pacientů, že je pro ně buď středně těžké, nebo hodně těžké udržet moč, pokud ucítí nutkání jít na toaletu. Tímto způsobem bývá většinou interpretována pacienty urgence, tedy vedoucí symptom OAB. Pomocí dotazníku nelze zjistit frekvenci těchto epizod. Porovnáme-li však tyto odpovědi s výsledky přímého dotazování lékařů, kde byla alespoň občasná urgence udávána až u 64 % pacientů, lze spekulovat, že u těchto 24 % pacientů se jedná o výskyt tohoto příznaku s vyšší frekvencí a nejspíše i o urgence subjektivně špatně vnímané, neboť výskyt těchto urgencí indikovali spontánně do dotazníku, nikoliv až po cíleném dotazu lékaře. Rovněž lze z těchto údajů dovodit, že při tzv. „selfreportingu“ je prevalence OAB nižší než při přímém dotazování. Tento fakt koreluje s údaji, že se pacienti se svými potížemi s močovými cestami obávají spontánně svěřit (13).

Na základě odpovědí na otázku „Je pro vás těžké udržet moč, když cítí nutkání jít na záchod?“ lze usuzovat, že prevalence středních a závažných urgencí je stejná u obou pohlaví (muži 23,1 %, ženy 24,5 %). Stejně tak nebyl nalezen statisticky signifikantní rozdíl v míře obtěžování. Středně nebo hodně obtěžují urgence 26,4 %mužů a 29,7 % žen. Rovněž tyto údaje korespondují s literární zkušeností, že prevalence OAB je stejná u obou pohlaví (14).

Dle našich výsledků lze předpokládat prevalenci OAB mezi pacienty všeobecných urologických ambulancí mezi 23,6–64 %. Toto číslo je 2–6× vyšší než nejčastěji udávaná prevalence v populaci. Vezmeme-li v úvahu přetrvávající neochotu pacientů o tomto problému spontánně hovořit a nesporný negativní dopad OAB na kvalitu života pacientů, je na místě doporučit aktivní vyhledávání pacientů se symptomy DCM. Dotazník BCSAQ je screeningový nástroj velmi vhodný k identifikaci pacientů, kteří mohou potenciálně profitovat z dalšího došetření, případně léčby OAB. Je však vhodné jej doplnit i přímým dotazováním lékaře.

Závěr

Prevalence OAB mezi pacienty urologických ambulancí je výrazně vyšší než v běžné populaci. Vzhledem k negativnímu vlivu OAB na kvalitu života lze doporučit aktivní vyhledávání pacientů, kteří mohou potenciálně profitovat z dalšího došetření a případné léčby OAB.

Došlo: 18. 4. 2011.

Přijato: 6. 6. 2011.

Kontaktní adresa

doc. MUDr. Jan Krhut, PhD.

Urologické oddělení FN a LF OU

třída 17. listopadu 1790,

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: jan.krhut@fnspo.cz