Laparoskopická nefropexe – technika pomocí tří nevstřebatelných stehů

Cíl:
Při rozhodování o volně typu laparoskopické nefropexe jsme se rozhodli pro nejjednodušší z nich – laparoskopickou transperitoneální pomocí tří nevstřebatelných stehů. Prezentujeme zkušenosti s touto metodikou.

Materiál, metodika:
Od 12/2004 do 5/2008 jsme provedli nefropexi u 13 žen. Dvanáctkrát vpravo, jednou oboustranně. Technika operace: Port 10 mm zavedený přes pupek pro kameru, dva pracovní porty 5 a 10 mm. Peritoneum je otevřeno v Toldtově linii. Konvexita ledviny a přilehlá stěna břišní jsou vypreparovány. Ledvina je fixována k m. transversus abdominis pomocí tří či čtyř nevstřebatelných stehů (polypropylen síly 2/0, jehla 31 mm) uzlených intrakorporálně. Defekt peritonea je uzavřen pokračujícím vstřebatelným polyglactinovým stehem kotveným pomocí vstřebatelných PDS klipů. Ránu nedrénujeme. Pacientky necháváme tři dny ležet, dva měsíce nedoporučujeme skákání, jízdu na koni apod.

Výsledky:
Průměrný věk byl 34,1 ± 11,8 (20,0 až 61,3) let. Průměrné BMI bylo 21,9 ± 2,8 (17,3–26,7). Průměrný čas jednostranného výkonu byl 73,1 ± 13,9 (55–100), u oboustranné operace 155 minut. Doba sledování je 26,4 ± 12,7 (2–55) měsíců. Všechny operace byly bez krevní ztráty a bez peroperačních či pooperačních komplikací. Dlouhodobé výsledky: U dvou je neznáme, osm je bez obtíží, jedna trpí opakovanými uroinfekcemi. Dvě mají bolesti: První pacientka měla během těhotenství bolesti v pravém bedru a po porodu obtíže přetrvávají, druhá má od výkonu neuralgické bolesti v oblasti kyčle. Čtyři podstoupily kontrolní vylučovací urografii, u jedné je reziduální nefroptóza 4 cm, ale je bez obtíží.

Závěr:
Laparoskopická transperitoneální nefropexe pomocí tří nevstřebatelných stehů je jednoduchá, rychlá a relativně efektivní. Neuralgie v jednom případě je asi dána pooperační iritací danou zavzetím nervu do stehu. Doporučujeme proto pečlivou preparaci stěny břišní umožňující bezpečnou suturu bez poškození viditelných nervů.

Klíčová slova:
nefropexe, laparoskopie.

Úvod

Nefroptóza (ren migrans, angl. též floating kidney, moveable kidney) je definována poklesem ledviny o více než 5 cm během ortostázy a je typicky nalézána u astenických žen ve věku 20 až 40 let s minimem perirenální tukové tkáně. U mužů je tato diagnóza vzácná. V 70 % se nachází nefroptóza vpravo, v 10 % vlevo a oboustranná ve 20 %. Nefroptóza je nalézána až u 20 % žen (1, 2), ale symptomy jsou přítomné u ne více než 10–20 % případů (2). Klasický syndrom je nazýván Dietlova krize, která je charakterizována bolestí v bedru, nauzeou a tachykardií, oligurií, proteinurií a přechodnou hematurií.

Od první publikace o nefropexi od Hahna v roce 1881 (3) bylo publikováno více než 170 různých operačních technik a většina byla během času opuštěna pro jejich morbiditu či problematické pooperační výsledky (3). Přehled všech důležitých historických metod byl publikován nedávno Barberem v European Urology (1). V současnosti můžeme vyloučit všechny agresivnější operační techniky, zejména přístupy otevřené. Dnes je dána jasně přednost laparoskopickým metodám, takže stojíme „pouze“ před otázkou, kterou z laparoskopických metod vybrat. Laparoskopie pro nefropexi byla prvně představena v roce 1993 (5). Sami jsme se při zahájení laparoskopické nefropexe po studiu literatury rozhodli pro nejjednodušší metodu – laparoskopickou transperitoneální nefropexi pomocí tří nevstřebatelných stehů. V české literatuře bylo o laparoskopické nefropexi zatím publikováno pouze ve formě abstrakt (6–9). Celkem to bylo 10 případů (6–8), zbylé pacientky publikované Eretem (9) jsou součástí předkládané práce.

Materiál, metoda, výsledky

Od prosince 2004 do května 2009 jsme provedli nefropexi u 13 žen. Dvanáctkrát vlevo, jednou oboustranně. Operace byla indikována na základě subjektivních obtíží a prokázané nefroptózy alespoň o 5 cm dle vylučovací urografie (IVU). Průměrný věk byl 34,1 ± 11,8 (20,0–61,3) let. Průměrná výška žen byla 164,7 ± 7,1 (156–179) cm, průměrná hmotnost 59,7 ± 11,0 (42–80) kg, BMI 21,9 ± 2,8 (17,3–26,7). Průměrný operační čas u jednostranné operace byl 73,1 ± 13,9 (55–100) minut, u oboustranné byl čas 155 minut. Doba sledování je k 17. 7. 2009 26,4 ± 12,7 (2–55) měsíců. Všechny operace byly bez krevní ztráty, bez peroperačních i pooperačních komplikací.

Technika operace

Zaveden Foleyův močový katétr a pacientka je přetočena do polohy na boku. Po přípravě operačního pole je pomocí Veressovy jehly punktované pupkem vytvořeno kapnoperitoneum tlakem 12 mm Hg. Je zaveden naslepo pupkem 10 mm port pro kameru a za kontroly zraku další dva pracovní porty (5 a 10 mm). Větší port slouží pro zavádění jehly. Tlakem na ledvinu grasperem verifikujeme pohyby ledviny. V oblasti konvexity ledviny je otevřeno nůžkami zadní peritoneum v Toldtově linii. Je vypreparována laterální část konvexity ledviny a přilehlá svalovina stěny břišní (musculus transversus abdominis a eventuálně i laterální část m. quadratus lumborum). Ledvina je fixována k musculus transversus abdominis, eventuálně i kaudálně k m. quadratus lumborum pomocí tří či čtyř jednotlivých stehů (uzlených intrakorporálně) z nevstřebatelného materiálu. Užíváme polypropylen síly 2/0 s jehlou 31 mm. Steh je nakládán levou rukou jehelcem zavedeným kaudálním portem nejdříve na stěnu břišní a poté na konvexitu ledviny, přičemž je zabráno do hloubky ledviny maximálně 5 mm. Steh je uzlen intrakorporálně. Při povolování stehu lze zavést vpichem – např. deBerci (Aesculap ^®) jehlu sloužící k protahování vlákna při uzavírání portů při laparoskopii a touto jehlou si první uzel přidržet. Defekt v peritoneu je uzavřen pokračujícím polyglaktinovým stehen kotveným pomocí PDS klipů (Absolok^® Ethicon). Operační pole nedrénujeme. Pacientku necháváme tři dny ležet na lůžku. Doporučujeme po dobu minimálně dvou měsíců se vyvarovat skoků, jízdě na koni a podobně.

Dlouhodobé výsledky jsme zhodnotili pomocí elektronické dokumentace FN Plzeň a dotazníkem zaslaným pacientkám. Pacientky jsou po operaci většinou dále sledovány svými spádovými urology, kteří je k operaci k nám odeslali. Šest pacientek není v péči FN Plzeň a neodpovědělo na dotazník. Nicméně z dokumentace z FN Plzeň víme, že jedna byla hospitalizována na jiné klinice a obtíže neudávala, jedna byla u nás vyšetřena dříve, byla klinicky bez obtíží a IVU bylo s normálním nálezem, další je bez obtíží, nicméně na kontrolní IVU byl reziduální pokles pravé ledviny o jeden obratel. U další pacientky při kontrole, kdy neudávala obtíže, byla provedena sonografie, ale jen vleže s normálním nálezem. Tedy pouze o dvou pacientkách nemáme žádné informace. Poslední operované nebyl dotazník zasílán, je bez obtíží. Na dotazník jsme dostali tedy odpověď od šesti pacientek. Tři jsou bez klinických obtíží, u dvou z nich byla provede kontrolní vylučovací urografie s normálním nálezem. Jedna trpí opakovanými močovými infekcemi, což patrně ale nemá souvislosti s výsledkem operace. Jedna byla po operaci bez obtíží, ale během těhotenství (dvojčata) začala trpět bolestmi v pravém bedru v místě operované ledviny a po porodu obtíže přetrvávají. U pacientky je v plánu po ukončení kojení a při přetrvávání obtíží provést kontrolní vylučovací urografii. Jedna pacientka má od operace neuralgické bolesti v oblasti pravého kyčelního kloubu. Zde lze jako etiologický faktor zvažovat peroperační lézi či pooperační iritaci nervus iliohypogastricus či nervus ilioinguinalis. Oba nervy běží přes musculus quadratus lumborum a noří se poté do musculus transversus abdominis a je teoreticky možné, že zejména nejkaudálnějším stehem může být nerv zavzat.

Diskuse

Základem diagnostiky nefroptózy je vylučovací urografie se snímky vleže a ve stoje. Impulzem k provedení vyšetření jsou symptomy pacienta. K operaci indikujeme pacienty se závažnými klinickými symptomy mající na vylučovací urografii signifikantní pokles ledviny ve stoje (> 5 cm) a ty, kteří si přejí být operováni. Žádná další v literatuře zmiňovaná grafická vyšetření (např. scintigrafie ledvin, dopplerovská ultrasonografie) neprovádíme, neboť nezmění klinické rozhodování či průběh léčby. Kontrolní IVU u pacientů s vymizením obtíží rutinně neindikujeme.

Po indikování operace stojí před urologem a jeho pacientem otázka volby operační metody. Otevřená a perkutánní nefropexe v dnešní době již nejsou metodou volby, takže zbývá laparoskopie. Laparoskopická fixace může být provedena suturou ledviny ke svalům stěny břišní pomocí nevstřebatelných stehů. Lze užít i síťku (10) včetně pásek užívaných v léčbě stresové inkontinence u žen metodou TVT (tension- free vaginal tape) (3, 11). Pomocí síťky podvlečené pod dolním polem ledviny a fixované do stěny břišní se elevuje ledvina. Tůma et al. používali vstřebatelnou polyglactinovou síťku (7). Metoda pomocí síťky je také efektivní, ale o něco komplikovanější; je implantováno více cizorodého materiálu, je dražší. Sami jsme pro naše pacienty vybrali zmíněnou nejjednodušší metodu fixace ledviny pomocí nevstřebatelných intrakorporálně uzlených stehů zabírajících kapsulu ledviny a svaly stěny břišní, která byla publikována řadou autorů (12–17).

Otázkou u laparoskopie ještě zůstává volba přístupu – transperitoneální či retroperitoneální. Obecně preferujeme přístup k ledvině transperitoneální a ani v případě nefropexe jsme náš přístup neměnili. Domníváme se, že i u nefropexe prováděné retroperitoneoskopicky je provedení obtížnější, a to zejména intrakorporálního stehu kvůli menšímu prostoru, a také je zde horší přístup k ledvině (14). Nicméně zde záleží na zvyklosti pracoviště; někteří autoři preferují i u nefropexe přístup retroperitoneoskopický (8, 14–16, 18).

Kompletní vymizení subjektivních obtíží se v literatuře uvádí od 85 do 100 % (2, 13–15). Vodopija et al. (19) provedli ze skupiny 87 pacientek po laparoskopické nefropexi u 80 z nich za 6 měsíců kontrolní IVU s dobrým výsledkem u 70 z nich (87,5 %). Nejzávažnější komplikací operace je přetrvávání nefroptózy (1). Mohou se samozřejmě objevit i jiné komplikace, popsána byla chemická peritonitida (15). Naše výsledky lze označit za srovnatelné až na vzniklé neuralgické bolesti. Matsui et al. (15) zaznamenali ale patrně také poškození nervu, neboť popisují pooperační necitlivost v oblasti stehna.

Došlo: 2. 6. 2009.

Přijato: 3. 7. 2009.

Kontaktní adresa

doc. MUDr. Milan Hora, Ph.D.

Urologická klinika LF UK a FN Plzeň

E. Beneše 13,

305 99 Plzeň e-mail:

horam@fnplzen.cz

Práce byla podpořena výzkumným záměrem MSM 0021620819.