PRVNÍ ZKUŠENOSTI S TERMO-EXPANDIBILNÍMI MEMOKATH STENTY

Memokath stenty představují jednu z možností zajištění derivace moči horních i dolních močových cest. Autoři uvádějí celkem čtyři kazuistiky, ve kterých popisují své první zkušenosti s Memokath stenty. Jejich inzerce byla indikována ve dvou případech pro benigní hyperplazii prostaty, v jednom případě pro strikturu uretry a v jednom případě pro stenózu distálního ureteru. Přes vysoké pořizovací náklady je skupina pacientů onkologických, eventuálně interně polymorbidních s vysokým rizikem celkové anestezie, u které je endoskopické zavedení Memokath stentu elegantním řešením obstrukce močových cest.

Klíčová slova:
Memokath stent, nikl-titanová tvarová paměť, striktura.

ÚVOD

Řešení striktur horních a dolních močových cest představuje v urologii celou samostatnou kapitolu. Léčba je závislá na příčině, rozsahu, ale i na celkovém zdravotním stavu pacienta. U některých pacientů, např. interně vysoce rizikových nebo vybraných pacientů onkologických, lze u striktur horních i dolních močových cest zvážit zavedení termo-expandibilního stentu s tvarovou pamětí tzv. Memokath stentu (Engineers Doctors, Dánsko).

Jedná se o kovovou spirálu různé délky ze slitiny niklu a titanu, kterou je možno umístit jak do oblasti ureteru, tak i do oblasti bulbární či prostatické uretry. Spirála stentu reaguje na rozdílné teploty: pomocí fyziologického roztoku o teplotě 50 oC lze dosáhnout expanze a „fixaci“ tvaru spirály, při ochlazení na teplotu pod 10 oC dochází k rozvolnění spirály umožňující její snadnou extrakci. Memokath stenty se dodávají v různých délkách, většina z nich má trychtýřovitě rozšířený proximální konec.

V práci uvádíme kazuistiky čtyř pacientů, kterým byl v období od května do prosince 2006 implantován nikl-titanový Memokath stent s tvarovou pamětí.

Kazuistika 1

Polymorbidní pacient (narozen 1919), léčen pro ICHS, st.p. infarktu myokardu, komorové arytmie Lown IVb, chron AVB I. st., stenózu koronárních tepen 70–80%, hypertenzi, po bilaterální tromboflebitidě v anamnéze.

Dlouhodobě sledován i urologicky: 1978 otevřená prostatektomie pro adenom, 1998 transuretrální prostatektomie pro recidivu, 1999 zjištěna striktura membranózní uretry a provedena plastika močové trubice bukálním štěpem. Od ledna 2006 slabý proud moči, zjištěna dlouhá striktura v oblasti penilní až bulbární uretry, řešena dilatacemi do Ch 18 v měsíčních intervalech. Pacient pro celkovou anestezii značně rizikový. V říjnu 2006 inzerován v lokální anestezii uretrální Memokath stent délky 4 cm, proximální konec umístěn těsně pod sfinkter močové trubice, distální konec zasahoval do zdravé sliznice bulbární uretry. Již měsíc po zavedení stentu udává pacient slabý proud moči, dysurie. V moči Enterococus faecalis, dle citlivosti přeléčen Augmentinem tbl po dobu 7 dnů. Po přeléčení antibiotiky došlo k ústupu iritativních symptomů, avšak slabší proud moči přetrvává. V březnu 2007 provedena flexibilní urethroskopie s nálezem výrazných inkrustací na metalickém stentu; proto aplikován studený fyziologický roztok o teplotě 10 oC a rozvolněný stent extrahován.

Pacient je opět zván na pravidelné dilatace močové trubice, nyní v intervalu 4–5 týdnů.

Kazuistika 2

Pacient (narozen 1931) léčen pro kardiální insuficienci, pacemaker in situ pro AVB II.–III. stupně (od roku 1983), reimplantace 2005 – režim VVIC.R. Mírná retence N-látek (U 9 mmol/l, krea 140 μmol/l), v anamnéze infekční hepatitida (1969), stop-kuřák od roku 2004, předtím 40 cigaret/den.

Pacient byl mnoho roků léčen alfablokátory a finasteridem pro syndrom dolních močových cest při zvětšené prostatě. Per rectum: prostata 5 × 4 cm, v září 2006 akutní retence moči, zaveden permanentní katétr. Závažná interní onemocnění značně zvyšovala riziko podstoupení operace prostaty.

V říjnu 2006 byla v lokální anestezii provedena flexibilní uretroskopie, opakovaně naměřena délka prostatické uretry 70 mm a inzerován prostatický Memokath stent od hrdla po subkolikulární řasu uretry. Po zákroku pacient močí spontánně, proud moči dobrý. Došlo k vymizení zánětlivého nálezu v moči a k výraznému zlepšení kvality života. Poslední kontrola pacienta probíhá v dubnu 2007 – výsledky zavedení Memokath stentu nadále velice uspokojivé, u pacienta se však nově objevují otoky DKK, internistou upravována medikace. Pouze o 2 dny později pacient náhle umírá v kavárně na kardiální dekompenzaci.

Kazuistika 3

Pacient (narozen 1937) od roku 2001 mikční potíže: slabý proud moči, nutnost přitláčet při močení, nykturie 2×. Užíval různé druhy alfa-blokátorů s částečným efektem. V lednu 2006 provedena resekce colon transversum pro adenokarcinom intestinálního typu, grade 1 – pT3 N0 M0 (stadium II), adjuvantně 5× podána chemoterapie.

V březnu 2006 akutní retence močová, PSA 9,52 ng/ml (krátce po retenci), nález per rectum: prostata 4 × 4 cm, plochá, ohraničená, hladkého povrchu, bez hmatných uzlů. Zaveden permanentní katétr. Plánováno operační řešení prostaty, dle vyjádření anesteziologa pacient pro výkon v celkové anestezii se závažným anesteziologickým rizikem ASA IV z důvodu generalizovaného cévního onemocnění. Pacient není schopen ani spinální anestezie s ohledem na ICHS chronické se syndromem anginy pectoris (uvedeno postižení tří koronárních tepen) a také s ohledem na cévní onemocnění mozku (COM) se stenózou a. carotis interna (ACI) vlevo. V další komorbiditě diabetes mellitus 2. typu na perorální medikaci, hypertenze, ischemická choroba dolních končetin.

Pacient si přeje urologické řešení, odmítá dlouhodobé výměny permanentního katétru.

V květnu 2006 v lokální anestezii zaveden prostatický Memokath stent, po změření délky prostatické uretry zvolena délka stentu 50 mm. Šest měsíců po zákroku opakovaně hraniční kultivační nález v moči: Klebsiella pneumoniae – 1× pro dysurie přeléčeno antibiotiky dle citlivosti, od roku 2007 močový sediment negativní. V únoru 2007 PSA 7,95 ng/ml, f/t 0,31, provedena punkční biopsie prostaty – histologie: bez záchytu malignity. Pacient močí volně, stent nadále zůstává i po 3 letech in situ, pacient je s dosaženým stavem spokojen. Onkologicky pravidelně sledován, poslední kontrola leden 2009 – bez evidentní recidivy základního onkologického onemocnění.

Kazuistika 4

Obézní pacient (narozen 1959), body mass index (BMI) 34,8, s prokázanou familiární adenomatózní polypózou GIT (FAP), 2004 zjištěn adenokarcinom rektosigmatu, 4v dubnu 2004 chirurgem provedena paliativní resekce dle Hartmanna, iniciálně pT4 pNmin. 2 M0 – histologie: adenokarcinom s hlenotvorbou G2. V květmu 2004 konkomitantní chemo/ radioterapie (5-FU II série + 50,4 Gy na oblast tumoru v pánvi), původní suspekce na infiltraci močového měchýře endoskopickým vyšetřením močového měchýře neprokázána. V srpnu 2004 chirurgická operační revize s reresekcí pahýlu rekta – histologicky: zbytkový hlenotvorný adenokarcinom v pahýlu rekta. Prosinec 2004 až březen 2005 čtyři cykly chemoterapie, prosinec 2005 provedena CT/ PET fúze bez evidence recidivy tumorózního procesu, náhodný nález distální ureterolitiázy s asymptomatickou hydronefrózou vpravo.

Urologicky poprvé vyšetřen v lednu 2006, pro výše uvedenou hydronefrózu vpravo, provedena punkční nefrostomie. V únoru 2006 v režii chirurgů provedena subtotální kolektomie s terminální ileostomií pro FAP, v jedné době ureterolitotomie distální ureterolitiázy vpravo s peroperačním zavedením JJ stentu do pravého močovodu. Double J stent extrahován po 6 týdnech. Dle fázové scintigrafie ledvin podíl funkce pravé ledviny 20%, levé 80%, o 3 měsíce později podíl funkce vpravo pouze 12%. V červenci 2006 levostranná renální kolika, při UTZ vyšetření nález hydronefrózy vlevo, v laboratorních hodnotách elevace U na 13 mmol/l, kreatininu na 519 μmol/l. Akutně zajištěna derivace moči punkční nefrostomií s postupnou úpravou hodnot N-látek. Při nefrostomogramu zjištěna stenóza distálního ureteru v délce 12 cm. Vzhledem k funkčně solitární ledvině vlevo, opakovaným laparotomiím, stavu po radioterapii pánve i obezitě pacienta se rozhodujeme stenózu řešit zavedením Memokath stentu. V říjnu 2008 v krátké celkové anestezii zaveden 15 cm dlouhý Memokath stent do levého ureteru. Exaktní poloha stentu ověřena peroperační skiaskopií, nefrostomický drén z levé ledviny extrahován.

Již v prosinci 2006 však dochází k distální dislokaci Memokath stentu s protruzí distálního konce do močového měchýře, proto stent endoskopicky extrahován a týž den opět provedena punkční nefrostomie vlevo. V lednu 2007 provedena další urologická operace: resekce distálního ureteru vlevo a jeho náhrada tubulizovaným lalokem ze stěny močového měchýře; levý ureter implantován refluxně side- to-side do vrcholu laloku. O 2 týdny později extrahována nefrostomie, 6 týdnů po operaci extrahován JJ stent zleva. Hojení rány per secundam s nutností provedení resutury rány. Na kontrolní IVU přetrvává dilatace levé ledvinové pánvičky (refluxní etiologie), při funkčně solitární levé ledvině však kreatinin v rozmezí normálních laboratorních hodnot (96 μmol/l). Poslední kontrolní fázová scintigrafie ledvin proběhla v dubnu 2008: levá ledvina s přiměřenou funkci, s mírnou retenci radiofarmaka v kalichopánvičkovém systému a s mírně zpomalenou exkreci, bez známek blokády v odtoku. Pravá ledvina zcela afunkční.

Pacient má nyní dva roky po posledním operačním výkonu na močových cestách, stacionárně dilatovaný dutý systém vlevo, kreatinin/S 91 μmol/l, došlo k vymizení hydronefrózy vpravo (retrahovaná ledvina). Dle aktuálního onkologického přešetření nejsou u pacienta t.č. známky recidivy onkologického onemocnění.

Diskuse

Zprávy o stentování prostatické uretry se objevují od roku 1980 (1). Od té doby bylo popsáno nejméně 20 typů prostatických stentů (silikonové, bioabsorbovatelné, UroLume, metalické atd.). Účinnost uvolnění obstrukce u Memokath stentů je srovnatelná se stavem po transuretrální resekci prostaty (TURP), nicméně heterogenita většiny souborů (pacienti s benigní hyperplazií prostaty i karcinomem prostaty) neumožňuje hodnotit spolehlivě dlouhodobé výsledky (2). Chybí také studie porovnávající Memokath stenty s alternativními metodami léčby u pacientů LUTS (low urinary tract symptoms) nebo akutní močovou retencí (3).

Uretrální stenty se začaly těšit popularitě cca od roku 1988 (4), v oblasti bulbární uretry je však popisováno až 50% selhání uretrálního stentu (5). Někteří autoři uvádějí za primárně nevhodné zavádění uretrálních stentů u striktur delších než 2 cm (6). Pokusy o stentování ureterů jsou popisovány již v 19. století (Simon), silikonový stent v roce 1967 (Gibbons), první zavedení JJ stentu publikoval v roce 1978 Finney a Hepperlen (7). Metalické stenty ze slitiny titanu jsou v literatuře zmiňovány od roku 1992 (8). Použití Memokath stentů k překlenutí striktury ureteru bylo poprvé využito v roce 1996 (9). Jejich výhodou je menší náchylnost k inkrustacím, stenty umístěné v ureteru dovolují zachovat peristaltiku močovodu nad a pod strikturou, současně také nedochází k vesikoureterálnímu refluxu a nepůsobí dyskomfort spojený s iritací sliznice močového měchýře. U stentů prostatických, případně uretrálních je zavedení velice rychlé a pro pacienta minimálně zatěžující. V případě potřeby je metalický stent snadno odstranitelný.

Nevýhodou těchto stentů je jejich možná migrace a v neposlední řadě také vysoká pořizovací cena. V České republice je prostatický a uretrální Memokath stent dodáván cca za 31 500 Kč a ureterální za 49 500 Kč (ceny bez DPH).

Naše první zkušenosti ukazují potřebu vhodného kandidáta pro použití Memokath stentů pečlivě a uvážlivě indikovat. Největší prospěch z inzerce Memokath stentů mají dle našeho názoru pacienti s vysokým rizikem celkové anestezie, případně pacienti s vyšším rizikem komplikovaného hojení při klasickém operačním přístupu – například pacienti po opakovaných operacích v kombinaci s radioterapií dané oblasti apod. Na našem pracovišti jsme všechny pacienty konzultovali s odborným zástupcem firmy dodávajících Memokath stenty, který posléze byl také osobně přítomen výkonům na operačním sále.

Závěr

V České republice nebyly Memokath stenty dosud implantovány.

Uvedený soubor pacientů je příliš malý, aby mohly být vyvozeny spolehlivé zobecňující závěry.

U pečlivě vybrané skupiny pacientů, ať už onkologických, nebo neonkologických, z interního hlediska rizikových pro celkovou anestezii se Memokath stenty jeví jako vhodná metoda k dlouhodobému uvolnění obstrukce horních i dolních močových cest.

Práce byla podpořena vědecko-výzkumným záměrem MOÚ: MZ0MOU2005.

Došlo: 17. 12. 2008.

Přijato: 29. 5. 2009.

Kontaktní adresa

MUDr. David Miklánek

Oddělení urologické onkologie,

Masarykův onkologický ústav

Žlutý kopec 7, 656 53 Brno

e-mail: miklanek@mou.cz