Upozornění pracovní skupiny sekce intenzivní medicíny při České pediatrické společnosti na opakovaný výskyt velmi závažných invazivních infekcí pyogenními streptokoky v ČR

Úvod

Pracovní skupina sekce intenzivní medicíny při České pediatrické společnosti upozorňuje na zvýšený výskyt velmi závažně probíhajících invazivních infekcí pyogenními streptokoky, který evidujeme od podzimu 2022 v souhlase s předchozími reporty od kolegů ze západní Evropy a který evidují i kolegové v akutních oborech adultní medicíny.

Sdělení

Streptococcus pyogenes (streptokok skupiny A, pyogenní streptokok) je bakterie vyvolávající typicky infekční onemocnění horních cest dýchacích charakteru akutní tonzilitidy nebo akutní faryngitidy, dále způsobuje infekční onemocnění kůže a měkkých tkání. Může však vyvolávat i invazivní onemocnění, a to především nekrotizující fasciitidy a sepse, které mohou být doprovázeny streptokokovým syndromem toxického šoku. Hlavním faktorem virulence pyogenního streptokoka je M protein na povrchu bakterie, který je kódován emm genem. Stanovení typu emm genu rozliší, jaký typ M proteinu se na povrchu bakterie nachází, a může napomoci určit invazivitu. Pyogenní streptokoky dále mohou produkovat řadu exotoxinů a tzv. superantigenů, které mohou vyvolávat celkovou zánětlivou odpověď.

V období od září 2022 do poloviny června 2023 bylo na pediatrických jednotkách intenzivní a resuscitační péče nebo na resuscitačních odděleních klinik dětské anestezie a resuscitace velkých nemocnic napříč Českou republikou hospitalizováno a léčeno nejméně 58 dětí s přímým průkazem infekce streptokokem skupiny A (kultivace a/nebo polymerázová řetězová reakce – PCR), které vyžadovaly intenzivní nebo resuscitační péči. Z této skupiny vyžadovalo 39 pacientů resuscitační péči s invazivní umělou plicní ventilací, 4 děti z tohoto souboru v souvislosti s infekcí způsobenou bakterií S. pyogenes zemřely a několik dalších bude mít závažné trvalé následky (minimálně u dvou se jedná o ztráty končetin).

U 23 pacientů ve výše uvedeném souboru se jednalo o superinfekci jiného, zpravidla virového onemocnění. Nejčastěji se závažná superinfekce objevila u pacientů s onemocněním VZV (varicella zoster virus) a chřipkou A nebo B. Byla ale evidována i současně probíhající onemocnění metapneumoviry, EBV (virus Epsteina–Barrové), RSV (respirační syncytiální virus), SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2) a bocaviry. U jednoho pacienta se jednalo o duální invazivní bakteriální infekci pyogenními streptokoky skupiny A a zlatým stafylokokem.

Klinická manifestace je pestrá. 23 pacientů z výše uvedeného souboru vyžadovalo intenzivní a/nebo resuscitační péči (18× umělá plicní ventilace) pro obstrukci horních dýchacích cest pro abscesy nebo flegmónu v této oblasti. Dalšími častými manifestacemi byly pleuropneumonie, septický šok s multiorgánovým selháním, mediastinitidy, meningitidy, závažné infekce kůže a podkoží, streptokokový syndrom toxického šoku, kolikvující lymfadenitida nebo septická polyartritida.

V několika případech se septický šok rozvíjel pod přesvědčivým obrazem gastroenterokolitidy, s pracovní diagnózou enterogenní sepse. Velká část pacientů z výše uvedené skupiny prodělala protrahovaný, často dvoufázový průběh akutní fáze invazivního onemocnění. Někteří pacienti vyžadovali rehospitalizaci.

Doporučení

S ohledem na nápadnou spojitost velmi závažných průběhů invazivních onemocnění pyogenními streptokoky při současně probíhajících infekcích VZV a viry chřipky se nabízí možnost preventivního zásahu očkováním proti VZV a chřipce v ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD). Doporučujeme tedy kolegům praktickým lékařům pro děti a dorost aktivně nabízet tato nepovinná očkování i s touto argumentací.

U pacientů s rychle progredujícím lokalizovaným nebo systémovým infekčním onemocněním s klinickými a laboratorními známkami bakteriálního zánětu musí být S. pyogenes diferenciálně diagnosticky zvažován jako etiologické agens.

U pacientů se známkami závažné bakteriální superinfekce akutního virového onemocnění (zejména VZV a chřipky A nebo B) musí být S. pyogenes diferenciálně diagnosticky zvažován jako významné etiologické agens.

K průkazu etiologie doporučujeme odběr biologických materiálů ke kultivaci před nasazením antibiotické léčby, případně PCR vyšetření biologických materiálů.

Při silném klinickém podezření na invazivní infekci S. pyogenes nebo po jejím průkazu by měla být zahájena vysokodávkovaná léčba baktericidním antibiotikem (ideálně krystalickým penicilinem intravenózně) v kombinaci s bakteriostatickým antibiotikem blokujícím proteosyntézu (klindamycin nebo linezolid), kdy bakteriostatické antibiotikum má zamezit zejména tvorbě a aktivitě bakteriálních toxinů.

V případě alergie na penicilin nebo jeho nedostatku je nutné jej nahradit jiným baktericidním antibiotikem s dobrou účinností na pyogenní streptokoky. V případě nejistoty doporučujeme konzultovat léčbu s antibiotickým střediskem při oddělení klinické mikrobiologie příslušné nemocnice.

Délka antibiotické léčby by se měla řídit klinickou i laboratorní odpovědí a měla by pokračovat do úplné úpravy stavu. Délka nitrožilní antibiotické terapie u dětí v diskutovaném souboru poměrně často přesahovala dva týdny.

V případě rychlé klinické progrese invazivního onemocnění S. pyogenes a/nebo nedostatečné kontroly onemocnění i přes korektní léčbu doporučujeme zvážit překlad pacienta na pracoviště schopné poskytnout pediatrickou resuscitační péči.

Závěr

Od podzimu 2022 je v Evropě evidován zvýšený počet velmi závažných invazivních onemocnění bakterií S. pyogenes u dětí. Tento trend je patrný i v České republice, zejména od časných měsíců roku 2023. Průběhy onemocnění jsou v porovnání s předchozími roky často velmi závažné až fatální, vysoký počet dětí vyžaduje resuscitační péči a kombinace vysoké četnosti a závažnosti průběhů vzbuzuje mezi poskytovateli pediatrické intenzivní a resuscitační péče pozornost a obavy. Důvody zhoršení situace jsou zatím nejasné. Možnou příčinou je změna kolektivní imunity po období izolace během pandemie covidu-19, zvažuje se i možný vliv přechodného nedostatku penicilinu, a tedy nekorektní léčba dětské populace při méně závažných onemocněních. Pozitivní kultivační materiály byly u pacientů v diskutovaném souboru odeslány do Národní referenční laboratoře pro streptokokové nákazy při Státním zdravotním ústavu.

V Národní referenční laboratoři pro streptokokové nákazy provádí rutinně typizaci genu emm u doručených izolátů a při srovnání s předchozími lety zjistili, že koncem předchozího roku a tento rok se výrazně zvýšil výskyt typu emm1, který má vyšší potenciál vyvolat invazivní onemocnění než jiné emm typy. Další laboratorní testy probíhají a pomocí celogenomové sekvenace jsou stanovovány geny superantigenů a sekvence jejich regulátorů a hledají se genetické odchylky od izolátů z předchozích let. Testování biologických materiálů na přítomnost S. pyogenes by mělo být standardní součástí diferenciální diagnostiky u pacientů s klinickými a laboratorními známkami invazivní bakteriální infekce. Při významném klinickém podezření nebo průkazu S. pyogenes by měla být zahájena léčba kombinací baktericidního a bakteriostatického (blokujícího proteosyntézu) antibiotika.

Pavel Heinige
Oddělení dětské intenzivní medicíny, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha
Martin Prchlík
Oddělení dětské intenzivní medicíny, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha
Tomáš Zaoral
Oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče, Klinika dětského lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava
Petr Pavlíček
Klinika anesteziologie a resuscitace, 2. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice v Motole, Praha
Tomáš Habanec
Klinika dětských infekčních nemocí, Fakultní nemocnice Brno
Petr Dominik
Klinika dětské anesteziologie a resuscitace, Fakultní nemocnice Brno
Miroslav Jiránek
Dětská klinika, Fakulta zdravotnických studií, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem a Krajská zdravotní, a.s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem
Marie Váchová
Dětské a dorostové oddělení, Nemocnice Most, Krajská zdravotní, a.s.
Marie Kopecká
Dětská klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové
Pavel Leden
Klinika pediatrie a dědičných poruch metabolismu, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Pavel Vojtovič
Dětské kardiocentrum, 2. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice v Motole, Praha
Alena Kokešová
Klinika dětské chirurgie, 2. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice v Motole, Praha
Vratislav Smolka
Dětská klinika, Fakultní nemocnice Olomouc
Marie Rohanová
Dětská klinika, Fakultní nemocnice Olomouc
Martin Žáček
Dětské oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s.
Lumír Šašek
Dětská klinika, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova a Fakultní nemocnice Plzeň
Jiří Fremuth
Dětská klinika, Lékařská fakulta v Plzni, Univerzita Karlova
a Fakultní nemocnice Plzeň
René Hrdlička
Dětské oddělení, Nemocnice Kolín
Jana Kozáková
Národní referenční laboratoř pro streptokokové nákazy, Státní zdravotní ústav, Praha
Sandra Vohrnová
Národní referenční laboratoř pro streptokokové nákazy, Státní zdravotní ústav v Praze

Ces-slov Pediat 2023; 78(5): 281–282