Srdeční šelest u dětí

Overview

Srdeční šelest je v dětském věku velmi častý nález. Nutné je odlišení nevýznamného šelestu od šelestu, kterým se projevuje kardiální patologie. Součástí posouzení je pečlivá anamnéza, celkové fyzikální vyšetření a zhodnocení charakteru šelestu. Nevýznamný šelest je vždy systolický, nízké intenzity u asymptomatického pacienta. O významnosti šelestu rozhoduje dětský kardiolog, šelest na srdci je nejčastějším důvodem odeslání dítěte do kardiologické ambulance. Nepřítomnost šelestu nevylučuje přítomnost významné nebo kritické srdeční vady.

Klíčová slova:

vrozená srdeční vada – anamnéza – srdeční šelest

Úvod

Poslech hrudníku a srdce patří k základnímu klinickému hodnocení při fyzikálním vyšetření a srdeční šelest je jedním z nejčastějších náhodných nálezů u jinak asymptomatického dětského pacienta. Zároveň je tento nález nejčastějším důvodem odeslání dítěte do kardiologické ambulance. Z patofyziologického hlediska srdeční šelest vzniká turbulencí krve nebo vibrací tkáně. Vznik šelestu závisí na zvýšení množství nebo zrychlení toku krve, na zúžení nebo rozšíření ve směru toku, na hustotě krve, na výskytu útvaru schopného vibrací. Z klinického hlediska je nutné odlišit šelest jako „nevinný zvuk“ na zdravém srdci nebo šelest znamenající některou z kardiálních patologií. Nevýznamný srdeční šelest se vyskytuje přibližně u ²⁄₃ zdravých dětí, nejčastější období prvního záchytu je v kojeneckém a předškolním věku. Pro hodnocení šelestu je důležitá anamnéza, celkové fyzikální vyšetření, vlastní auskultační nález a rozlišení mezi nevýznamným a patologickým šelestem.(1)

Anamnéza

Při odebírání anamnézy je snahou odhalit možné souvislosti šelestu s kardiálním onemocněním. V jednotlivých částech anamnézy věnujeme pozornost těmto rizikovým faktorům:

Rodinná anamnéza: vrozená srdeční vada v příbuzenstvu I. stupně, náhlé srdeční úmrtí, náhlé úmrtí kojence.

Osobní anamnéza: prenatální a perinatální období – patologie screeningových vyšetření, rizikové faktory matky (abúzus alkoholu a drog, riziková a teratogenní medikace, riziková onemocnění – diabetes), proběhlá intrauterinní infekce nebo suspekce na ni, předčasný porod. Postnatálně – časté respirační infekty, horečnatý infekt před zjištěním nového šelestu, extrakardiální morfologické vady, genetická postižení, metabolické vady.

Cílené dotazy klademe pro zjištění příznaků souvisejících s možnou kardiální patologií. Ověřujeme prospívání, problémy s krmením, změny prokrvení, projevy dušnosti, zvýšené pocení. Vždy se ptáme na bolesti na hrudi, palpitace, synkopy, prekolapsové stavy, toleranci fyzické zátěže.

Celkové fyzikální vyšetření

U dítěte se srdečním šelestem je nutné zhodnotit celkový vzhled, event. dysmorfii (stigmatizaci) při genetických patologiích, přítomnost extrakardiálních morfologických postižení. Hodnotíme projevy respiračních komplikací srdečních vad (tachypnoe, dyspnoe, chrůpky při plicním městnání). Chronickým kašlem, stridorem nebo poruchami polykání se mohou projevovat cévní prstence. Hepatomegalie, zvýšená náplň krčních žil jsou projevy srdečního selhávání. Vždy popisujeme kvalitu pulzu na všech končetinách, včetně femorálních arterií a vyloučení jejich oslabení u koarktace aorty. Zásadním patologickým příznakem je centrální cyanóza.(2)

Vlastní auskultační nález

Nutný je kvalitní fonendoskop s membránou pro vysoké frekvence a zvoncovitým zakončením pro nižší frekvence. Standardní poslechová místa jsou: druhé pravé mezižebří těsně u sterna (aortální oblast), druhé levé mezižebří blízko sterna (pulmonální oblast), dolní levý okraj sterna (trikuspidální oblast), oblast srdečního hrotu (mitrální oblast). Během srdečního cyklu můžeme popsat až 4 ozvy. Obvykle se soustředíme na první dvě, první ozva je systolická (uzávěr mitrálního a poté trikuspidálního ústí), druhá je diastolická (uzávěr semilunárních chlopní). Třetí ozva vzniká vibrací komor a můžeme ji slyšet u batolat a předškoláků. Čtvrtá ozva je způsobená systolou síní a může být fyziologická u mladých lidí. Nezapomínáme na možnost ozev z umělých chlopní u dětí po operaci srdeční vady. Při vyšetření ozev ještě popisujeme event. přídatné zvuky (časný systolický klik, otevírací zvuk chlopně).(3)

Srdeční šelest

Šelestem nazýváme zvuk, který vyplňuje alespoň čtvrtinu příslušné fáze srdečního cyklu. Při poslechu popisujeme časovou lokalizaci, délku trvání, intenzitu, frekvenci, místo maximální slyšitelnosti a propagaci, případně dynamické změny šelestu.

Časová lokalizace a délka trvání je vztah k srdečním ozvám, rozlišujeme šelest systolický (proto-/mezo-/tele-/ pan-systolický), diastolický (proto-/mezo-diastolický, presystolický, pandiastolický) a kontinuální přes celou systolu a diastolu.

Hlasitost (intenzita) je důležitý fenomén, většinou vyjádřený zlomkem a šestistupňovou škálou (tab. 1).(2) K tomuto popisu můžeme přidat popisy kolísání – crescendový, decrescendový nebo crescendo-decrescendový, šelest, u kterého se intenzita nemění, nazýváme pásový, šelest kolísavý jako harmonikový.

Frekvence charakterizuje průtok krve, vysokofrekvenční šelest (tónově vysoký) vzniká v místech zrychlení (zúžení) toku, nízkofrekvenční v místě jeho zpomalení.

Umístění (lokalizace) je místo s maximem slyšitelnosti šelestu, většinou se shoduje s místem vzniku šelestu, nejčastěji využíváme popis ve vztahu ke sternu a mezižebří. Při klinickém zápisu je možno využít zkratek, např. 2R2 – 2. mezižebří vpravo/right od sterna 2 cm, 4L4 – 4. mezižebří vlevo/ left od sterna 4 cm.

Propagace odpovídá směru šíření toku krve, který šelest vytváří.

Dynamický poslech doplňuje základní auskultaci. Nejčastěji se používá změna respirace hlubokým dýcháním, posturální změny a Valsalvovy manévry.

Součástí auskultace je vždy hodnocení srdeční frekvence. Tachykardie nebo bradykardie může být projevem kardiální patologie, nezapomínáme ani na věkové rozdíly v normách pro srdeční rytmus při bdění a ve spánku.(4)

Rozlišení mezi nevinným a patologickým šelestem

Nevýznamný šelest je velmi častým poslechovým nálezem, v průběhu celého dětství ho lze zachytit až u 90 % dětí. Má řadu dalších pojmenování: akcidentální, nevinný, fyziologický. Nevýznamný šelest je systolický, nikdy není diastolický, je maximálně do intenzity 3/6, nikdy nepalpujeme vír, intenzita se mění s polohou a zátěží. Dítě je vždy bez potíží a následné vyšetření potvrdí funkčně i strukturálně normální srdce. Při rozlišování, zda jde o fyziologický, nebo patologický šelest, je možno využít ještě podrobnější koncept Seven „S“ Murmurs. Podle těchto sedmi „S“ je nevýznamný šelest: 1. systolic; 2. small (na malé ploše, bez propagace); 3. soft (nízká amplituda); 4. short (krátký, nikdy holosystolický); 5. single (bez patologie ozev včetně přídatných zvuků); 6. sweet (jemný, nemá drsný charakter); 7. sensitive (mění se s polohou a s dýcháním). Některé typy nevýznamných šelestů mají své vžité propedeutické názvy a projevují se v charakteristických věkových obdobích nebo situacích (tab. 2).

Patologický šelest, který znamená srdeční vadu nebo jinou kardiální patologii, může mít tyto varovné známky: 1. holosystolické trvání; 2. hlasitost více než 3/6; 3. abnormální II. ozvu; 4. drsný charakter; 5. maximum šelestu při levém horním okraji sterna; 6. systolický srdeční klik; 7. diastolický šelest; 8. zvýšení intenzity ve stoji. I u patologických šelestů můžeme použít specifická pojmenování, která charakterizují fyzikální chování šelestu (tab. 2).(5–7)

Závěr

Pro pediatra je důležité odlišení nevýznamného a patologického šelestu. Nevýznamný šelest je systolický, nikdy není diastolický, je maximálně do intenzity 3/6 a dítě je bez klinických potíží. Důležitým faktorem je věk, novorozence a kojence s jakýmkoliv šelestem doporučujeme vyšetřit dětským kardiologem vždy. Důležité je, že nepřítomnost šelestu nevylučuje přítomnost i významné nebo kritické srdeční vady a je nutné posuzovat i další známky kardiálních onemocnění. Indikované došetření srdečního šelestu provede dětský kardiolog, po vyloučení srdeční nebo hemodynamické patologie není nutné šelest nadále sledovat.

Korespondenční adresa:
doc. MUDr. Jan Pavlíček, Ph.D., MHA
Klinika dětského lékařství Fakultní nemocnice Ostrava
Tř. 17. listopadu 1789
708 52 Ostrava-Poruba
jan.pavlicek@fno.cz

Ces-slov Pediat 2023; 78(5): 261–263