Pandemie COVID-19 z pohledu dětské kliniky krajské nemocnice

Overview

Data o průběhu onemocnění COVID-19 v dětské populaci jsou limitovaná nejen u nás, ale i v zahraničí. Nabízíme ohlédnutí za obdobím, kdy se v Česku pandemie nejvíce šířila a kdy byla opatření na úrovni státu i jednotlivých zdravotnických zařízení nejpřísnější. Jde o pohled krajského pediatrického centra s přesahem do epidemiologických dat z celého Ústeckého kraje. Ve sledovaném období významně poklesla nemocnost dětí obecně a s tím souviselo snížení počtu návštěv zdravotnických zařízení. Pozitivně testované děti na COVID-19 byly ve většině případů v domácí izolaci a hospitalizaci nevyžadovaly.

V následujícím textu shrnujeme naše zkušenosti z tohoto období, včetně klinických charakteristik dětí v době pozitivity PCR testu na přítomnost SARS-CoV-2.

Klíčová slova:

deti – COVID-19 – real time PCR – pediatrie – Ústecký kraj – SARS-CoV-2 – pandemie

NASTÍNĚNÍ SITUACE

Vláda České republiky v souvislosti s pandemií infekce COVID-19 vyhlásila 12. 3. 2020 nouzový stav. Zároveň zakázala osobní přítomnost žáků a studentů při vzdělávání ve školách. Krizové opatření vlády vydané o 2 dny později již uzavřelo také některé obchody a všechna restaurační zařízení. Mimořádné opatření znemožňující opustit republiku a omezující volný pohyb osob na území ČR platilo od 16. 3. a za další 3 dny se z usnesení vlády zakázalo pohybovat v místech mimo bydliště bez ochranných prostředků dýchacích cest.

V této době se musel upravit i provoz zdravotnických zařízení. V Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem vznikl podobně jako v jiných nemocnicích triážní stan a provoz celé nemocnice včetně naší dětské kliniky se rozdělil na „screening COVID pozitivní“ a „screening COVID negativní“. Ambulantní ošetřování a hospitalizace dětí s podezřením na infekci COVID-19 zajišťovala provozně v naší nemocnici infekční klinika, kde byl navíc stabilně přítomný pediatr včetně ústavní pohotovostní služby (dále ÚPS). Samotné stanice dětské kliniky se v tu dobu staraly pouze o pacienty „screening COVID negativní“, přeložené pacienty z infekční kliniky po vyloučení infekce COVID-19 a zároveň zde byla připravena lůžka na jednotce intenzivní péče pro suspektní COVID případy, které by vyžadovaly dětskou intenzivní péči.

Během sledovaného období 24. 3.–30. 4. 2020 vzrostl počet pozitivně testovaných lidí na území České republiky z 1472 na 7682 případů. V Ústeckém kraji to byl nárůst z 51 pozitivně testovaných na 496, přičemž dětí a dospívajících do 19. narozenin bylo na území kraje evidováno na začátku období 6 a na konci 44. Přehled počtu pozitivně testovaných včetně zastoupení dětí ukazuje tabulka 1.

Vzhledem k vývoji epidemiologické situace jsme postupné uvolňování vládních opatření pocítili v druhé polovině dubna. Triážní stan byl v naší nemocnici zrušen 30. 4. 2020.

DOPAD ZAVEDENÝCH OPATŘENÍ NA NÁVŠTĚVY U LÉKAŘE

Ve sledovaném období významně klesl počet hospitalizací a neplánovaných ambulantních ošetření. Co se týče dětské kliniky v Ústí nad Labem, počet přijatých pacientů se oproti průměru z předchozích dvou let snížil o 33 %, neplánovaných ambulantních vyšetření ubylo o 47 % a největší pokles byl zaznamenán v návštěvách lékařské služby první pomoci (dále LSPP), které klesly o 85 %, absolutní čísla ukazuje tabulka 2.

Podobný trend byl pozorován i na dalších dětských odděleních v kraji. Návštěvy LSPP a počty neplánovaných ambulantních vyšetření klesly napříč těmito zařízeními o 56–80 %. S tím souvisel i snížený počet hospitalizovaných dětí o 41–82 %, podrobnější data jsou uvedena v tabulce 3. Pokles vyšetření byl dle ústních sdělení pozorován i v ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost, tyto dojmy ale nelze přesně vyjádřit čísly.

DĚTI VYŠETŘENÉ V REŽIMU SUSPEKTNÍHO PŘÍPADU

V Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem jsme ve sledovaném období vyšetřili celkem 103 dětí v režimu suspektního případu infekce COVID-19. Jasně definované příznaky případu dle definice WHO [1] byly přítomny jen u některých – teplota nad 37,3 °C (82/103), kašel (53/103), dušnost (10/103). Vzhledem k variabilnímu klinickému průběhu infekce COVID-19 u dětí [2] jsme za suspektní případy považovali i děti s projevy infektu horních cest dýchacích, gastrointestinálního infektu, s bolestmi v krku a dalšími nespecifickými obtížemi budícími podezření na infekční etiologii. Spektrum obtíží, pro které byli pacienti vyšetřováni, se nijak nelišilo od ostatních měsíců, v 59 % se jednalo o respirační infekty (blíže viz tab. 4). Změnou bylo pouze markantní snížení absolutního počtu návštěv ambulance.

Všem dětem byl proveden výtěr z nosohltanu k provedení reverzní transkripční polymerázové řetězové reakce v reálném čase (real time RT-PCR) na přítomnost SARS-
-CoV-2. Výtěr probíhal standardním způsobem – jednou štětičkou se vytřely obě nosní dírky pacienta a druhou štětičkou se provedl stěr ze zadní stěny nosohltanu. Všechna PCR vyšetření provedená u těchto 103 dětí byla negativní. Pouze u dvou dětí byl pozitivní nespecifický gen E (společný i pro další koronaviry), doporučený kontrolní výtěr za 48 hodin byl u obou již negativní kompletně, a proto byly oba případy uzavřené jako negativní. U obou dětí byly přítomny příznaky infektu horních dýchacích cest. Nepravidelně prováděnými testy na původce jiných infekčních onemocnění byla PCR metodou zjištěna přítomnost respiračního syncitiálního viru (human respiratory syncytial virus, dále RSV) u tří dětí a viru influenzy typu A u jednoho dítěte.

Přestože se v průběhu ledna až března roku 2020 na našich intenzivních lůžkách objevovaly často děti s různým stupněm respiračního selhání při zánětech dolních dýchacích cest (nejčastěji jako bronchiolitidy u kojenců nebo pneumonie u dětí s chronickými chorobami), tak za celé sledované období pandemie COVID-19 se na naší klinice neobjevil žádný dětský pacient vyžadující monitorované lůžko nebo dechovou podporu na jednotce intenzivní péče z důvodu akutního respiračního selhání indukovaného respiračním infektem.

POZITIVNÍ PŘÍPADY INFEKCE COVID-19 U DĚTÍ

K 30. 4. 2020 se nám podařilo evidovat celkem 838 testovaných dětí na přítomnost SARS-CoV-2 metodou real time RT-PCR z výtěru nosohltanu. Děti, které měly pozitivní výsledek, byly v průběhu onemocnění v domácí izolaci a do zdravotnického zařízení se v drtivé většině vůbec nedostaly.

Jedná se o 44 dětí z celkem 496 pozitivních pacientů v celém Ústeckém kraji k 30. 4. 2020 (tj. 8,9 %). Věkový rozptyl 20 měsíců až 18 let, medián 11,5 roku (věkové rozložení viz graf 1). U čtyř z nich byl doložený import ze zahraničí (Itálie, Anglie).

Všechny pacienty lze zařadit podle závažnosti onemocnění v době prvního pozitivního PCR testu do kategorie asymptomatických a lehkých případů [3]. Asymptomatických bylo 16 dětí (36 %) a 28 dětí (64 %) mělo nezávažné příznaky, nejčastěji s projevy kataru horních cest dýchacích. Zajímavá je přítomnost přechodné ageuzie u 4 pacientů, jednalo se o starší děti ve věku 11, 13, 16 a 18 let. Typicky uváděné příznaky onemocnění u dospělých, jako je horečka s kašlem, byly dominujícími příznaky pouze u jediného pacienta, horečka a/nebo kašel byly přítomny u 7 dětí, dušnost nebyla pozorována vůbec. Myalgie byly přítomny u 2 pacientů, bolest břicha, bolest krku nebo artralgie pak udával vždy jen jeden pacient. Jako první projev infekce nikdo neudával zvracení nebo průjem. Jediným hospitalizovaným pacientem byla osmnáctiletá dívka bez komorbidit, která byla mezi prvními oficiálně evidovanými pacienty na území ČR poté, co se vrátila s rodinou z Itálie. Měla horečku, bolesti hlavy a mírné respirační příznaky. Hospitalizována byla spíše z izolačních důvodů (tehdy se jednalo o úplný začátek pandemie v ČR). Léčena byla pouze symptomaticky, preparáty jako hydroxychloroquin nebo azitromycin nebyly použity. Třetí den byla propuštěna bez horeček v dobrém stavu do domácí izolace.

Bližší informace ohledně klinického průběhu u všech pozitivně testovaných dětí, i mimo sledované období v tomto článku, je nyní předmětem dalšího zkoumání. Stejně tak probíhá sérologické vyšetřování pozitivně testovaných dětí a také těch, které byly vyšetřované v režimu suspektního případu, ale PCR u nich bylo negativní. Výsledky zveřejníme po jejich kompletizaci.

DISKUSE

Lazzerini M. et al. uvádějí, že v pandemií zasažených oblastech Itálie došlo k významnému poklesu návštěvnosti dětských pohotovostí o 73–88 % [3]. Zároveň popisují 12 případů, kdy rodiče ze strachu před nákazou své děti raději do zdravotnického zařízení nedovedli, přestože se jejich obtíže zhoršovaly. Zaznamenána byla v této souvislosti i 4 úmrtí [3]. Návštěvy dětských ambulancí významně klesly i u nás. Vliv mělo zrušení všech plánovaných operačních a diagnostických výkonů, jako např. ORL zákroky nebo gastroenterologické intervence. Stejně tak byla důvodem nižší nemocnost dětí obecně, související jistě se zákazem vyučování a de facto eliminací jakýchkoliv kolektivů kromě těch úzce rodinných. Navíc silná mediální masáž a dokola opakující se výzvy nenavštěvovat zdravotnická zařízení musela působit i na rodiče u nás a vnést do jejich mysli obavy podobně jako jinde v zahraničí, kde udeřila pandemie daleko silněji. Který z těchto faktorů působil více nebo méně, je spíše tématem k diskusi.

Ptali jsme se všech devíti dětských primářů a primářek v Ústeckém kraji, zda měli nějaké případy, u kterých se zpozdila diagnostika a léčba z důvodu horší dostupnosti péče v době nouzového stavu nebo z důvodu obav rodičů z nákazy ve zdravotnickém zařízení. Osm z devíti primariátů takové případy neeviduje, jeden primariát však takto hodnotí 12 pacientů, kteří byli později hospitalizováni. Dostupnost zdravotní péče a obavy rodičů přivést své nemocné dítě k lékaři v době šíření infekce COVID-19 vnímáme jako velmi závažné, zvláště pokud by nás měla čekat další vlna(y) pandemie. Je potřeba na podobné důsledky pamatovat a naše pacienty ochránit nejen před infekcí, ale zároveň od zbytečných relapsů jejich základních chorob nebo protrahované léčby akutních stavů.

Na rozdíl od některých zahraničních článků z Číny a Itálie, které se počtem prezentovaných pozitivních pacientů blíží našemu souboru, jsme zaznamenali daleko mírnější průběh onemocnění s lehce větším zastoupením asymptomatických dětí [4–7]. Zatím se v našem případě jedná o neúplné výsledky (prezentujeme klinický obraz na začátku PCR pozitivity). Ostatní studie mají také větší počet dětí s horečnatým stavem a pneumoniemi, často je zde ale větší zastoupení dětí do jednoho roku věku [8, 9], které v našem souboru nejsou vůbec.

Celý uplynulý čas berme jako dobrý trénink. Reflektujme to, co během něho fungovalo a co ne, protože je možné, že to horší leží stále ještě před námi. Buďme rádi za to, že na rozdíl od jiných více postižených zemí se všechny informace o onemocnění COVID-19 dovídáme v čase, kdy máme na studium čas a nemáme nemocnice přeplněné pacienty s touto infekcí. To, že průběh onemocnění u dětí byl v průběhu jara 2020 v České republice mírný a počet případů nízký, nemusí znamenat, že tomu tak bude i v budoucnu.

ZÁVĚR

1. Při nastavených opatřeních v rámci nouzového stavu se v ČR zásadně zamezilo šíření infekce COVID-19. Promořenost české populace je nízká v hodnotách promile, jak uvádí Studie SARS-CoV-2 CZ-Preval [10].
2. Návštěvy lékaře významně klesly v souvislosti s celkově nižší nemocností, distančním ordinováním a s obavami rodičů z nákazy ve zdravotnickém zařízení.
3. Všech 103 dětí vyšetřených jako suspektní případ nákazy COVID-19 mělo negativní výsledek PCR.
4. Všichni pozitivně testovaní ve věku 0–18 let v Ústeckém kraji k 30. 4. 2020 byli v době prvního pozitivního PCR testu asymptomatičtí (36 %) nebo měli mírné příznaky. Nesmíme ale zapomenout, že v našem souboru není žádné dítě mladší 1 roku, ani žádné dítě se známou závažnou komorbiditou.
5. Je naprosto zásadní vytvořit ve zdravotnických zařízeních takové podmínky v rámci opatření proti šíření infekce COVID-19, aby nebyla omezena péče o jiné akutní, ale i chronické pacienty. Nelze akceptovat péči o dětské pacienty v provizorních podmínkách. Je vhodné předem vytvořit postupy péče o imunosuprimované děti a děti s těžšími komorbiditami.

MUDr. Josef Vičar

Dětská klinika Masarykovy nemocnice

Sociální péče 3316/12A

400 11 Ústí nad Labem

e-mail: josef.vicar@gmail.com