Léčba apendicitidy u dětských pacientů – Status quo 2017

Overview

Úvod: Apendicitida je jednou z nejčastějších diagnóz v dětské chirurgii a její terapie zahrnuje kombinaci chirurgické a antibiotické (ATB) léčby. Na základě medicíny založené na důkazech byla publikována nová doporučení pro její léčbu. Cílem práce bylo zhodnocení současné praxe v České republice z pohledu dětských chirurgů.

Metoda: V multicentrické retrospektivní dotazníkové online studii bylo osloveno 15 dětských chirurgických pracovišť v ČR (univerzitní pracoviště, samostatná oddělení, ordinariáty dětské chirurgie na pracovištích všeobecné chirurgie). Dotazník obsahoval 10 otázek. Sledovanými parametry byly počty operací, operační přístup, ATB profylaxe a terapie, pooperační komplikace na jednotlivých pracovištích za rok 2017. K anonymnímu sběru dat byl použit program SurveyMonkey Inc. Questionnaire.

Výsledky: Čtrnáct z patnácti oslovených pracovišť vyplnilo dotazník (93 %). V roce 2017 bylo provedeno 1379 apendektomií, z toho 456 (33 %) laparoskopicky s nutností konverze ve 2 %. Jedna čtvrtina pacientů měla komplikovanou apendicitidu (gangréna, perforace) a byla v 70 % operována klasicky. ATB profylaxe byla na 4 (29 %) pracovištích podána vždy, na 4 pracovištích podle rozhodnutí operatéra, na 4 pracovištích nebyla podána a na 2 pracovištích byla podána jen při laparoskopii. K ATB profylaxi bylo na všech pracovištích použito 5 druhů antibiotik. Při nálezu flegmonózní apendicitidy byla ATB terapeuticky podána vždy na 2 pracovištích (14 %), na 8 pracovištích (57 %) podle rozhodnutí operatéra a na 4 pracovištích podána nebyla. U komplikované apendicitidy byla ATB terapeuticky podána ve 100 % případů. Celkem bylo v souboru 6,7 % (93/1379) komplikací – po klasické apendektomii se vyskytly v 6,9 % (64/923), po laparoskopické apendektomii v 6,4 % (29/456).

Závěr: Z dotazníkové studie vyplývá, že výsledky léčby apendicitidy u dětí jsou v České republice srovnatelné s literárně uváděnými výsledky. Na dětských chirurgických pracovištích v ČR převažovala v rozporu se zahraničním trendem klasická apendektomie nad laparoskopickým přístupem. Indikace ATB profylaxe a terapie u dětských pacientů s akutní apendicitidou je nejednotná, jak v rámci různých pracovišť napříč ČR, tak i v rámci jednoho pracoviště.

Klíčová slova:

dětská chirurgie – antibiotiká – laparoskopie – apendektomie – pooperační komplikace

ÚVOD

Apendicitida je jednou z nejčastějších akutních chirurgických diagnóz u dětí, přičemž apendektomie je nejčastěji prováděnou urgentní operací [1, 2]. Apendicitida je zánět přívěsku slepého střeva vyskytující se od zánětu jednoduchého až po perforaci s difuzní peritonitidou.

Terapie zahrnuje kombinaci chirurgické a antibiotické (ATB) léčby. Tradiční přístup k léčbě akutní apendicitidy byl otevřený chirurgický přístup – klasická apendektomie (KA), který poprvé popsal McBurney v roce 1894 [3]. Laparoskopická apendektomie (LA) byla zpočátku kontroverzní (první provedení laparoskopické apendektomie bylo v roce 1983 Dr. Kurtem Semmem), avšak v poslední době se laparoskopická apendektomie objevuje stále více jako standard péče u dětských pacientů s akutní apendicitidou. Antibiotika jsou klíčová pro léčbu komplikované apendicitidy a profylakticky i pro akutní, neperforovanou apendicitidu [4]. Důležitá je jejich správná indikace ke snížení neopodstatněného užívání, zkrácení délky hospitalizace a maximalizace úspor při zachování bezpečné úrovně zdravotní péče [5]. Na základě medicíny založené na důkazech (EBM) byla publikována nová doporučení pro léčbu apendicitidy u dětí, jak z pohledu operační techniky, tak z pohledu podávání ATB [6].

V České republice se část dětí s akutní apendicitidou léčí na specializovaných pracovištích dětské chirurgie, na léčbě další významné části se spolupodílí oddělení všeobecné chirurgie a dětská oddělení regionálních nemocnic. Cílem předložené práce bylo zhodnocení současné praxe v léčbě apendicitidy v České republice z pohledu dětských chirurgů.

METODA A MATERIÁL

Multicentrická retrospektivní dotazníková studie, kdy prostřednictvím online ankety (SurveyMonkey Inc. Questionnaire, San Mateo, California, USA) bylo osloveno 15 dětských chirurgických pracovišť v ČR (univerzitní pracoviště dětské chirurgie, samostatná oddělení dětské chirurgie, ordinariáty dětské chirurgie na pracovištích všeobecné chirurgie).

Dotazník (obr. 1) byl složen z 10 otázek zaměřených na počty operací, operační přístup, ATB profylaxi a terapii a počty pooperačních komplikací na jednotlivých pracovištích za rok 2017. Dotazník byl vyplněn anonymně online přes webové rozhraní. Získaná data byla zpracována pomocí statistického programu R (R Core Team).

VÝSLEDKY

Návratnost dotazníku byla 14/15 (93 %). Všechna pracoviště prováděla klasické i laparoskopické apendektomie. Celkem bylo v roce 2017 na participujících pracovištích provedeno 1379 apendektomií (graf 1), z toho 290 (21 %) pro komplikovanou apendicitidu. Laparoskopicky bylo provedeno 456 (33 %) apendektomií. Při komplikované apendicitidě byla volena laparoskopie u 88 (30 %) pacientů. Konverze byla provedena u 9 (2 %) původně laparoskopicky operovaných pacientů. Pět pracovišť provedlo více než 50 % ze svých apendektomií laparoskopicky. Tři pracoviště provedla více než 100 klasických apendektomií a jedno pracoviště více než 100 laparoskopických apendektomií za rok 2017.

ATB profylaxe byla standardně podána na 4 (28,6 %) pracovištích, na 4 (28,6 %) byla podána podle rozhodnutí operujícího chirurga a na dalších 4 (28,6 %) nebyla ATB profylaxe indikována. Dvě (14,2 %) pracoviště podala ATB profylaxi jen při laparoskopické apendektomii (graf 2). Při profylaxi bylo voleno 5 druhů ATB v 9 různých kombinacích. ATB terapie flegmonózní apendicitidy byla standardně volena na 2 (14,2 %) pracovištích vždy – každé pracoviště s jiným typem ATB. Na 8 (57,1 %) pracovištích záleželo podání ATB na rozhodnutí operatéra a na 4 (28,6 %) pracovištích nebyla ATB terapie při flegmonózní apendicitidě indikována (graf 3).

ATB terapie gangrenózní apendicitidy byla volena na 13 (92,8 %) pracovištích vždy, jedno pracoviště indikovalo ATB podle rozhodnutí operatéra. Volba ATB se na jednotlivých pracovištích lišila (graf 4). Při perforované apendicitidě byla ATB terapie indikována ve 100 % případů. Volba ATB nebyla na pracovištích jednotná.

Celkem bylo v souboru 6,7 % (93/1379) komplikací, komplikace po klasické apendektomii se vyskytly v 6,9 % (64/923), po laparoskopické apendektomii v 6,4 % (29/456).

DISKUSE

V posledních dvou desetiletích stoupá počet studií zabývajících se řešením apendicitid u dětí se zaměřením na laparoskopický přístup a také na správnou ATB politiku ve vztahu k co nejefektivnější léčbě a snížení pooperační morbidity [7]. V dotazníkové studii jsme se zaměřili na současný stav léčby akutní apendicitidy v ČR na pracovištích, která mají v týmu dětského chirurga.

LAPAROSKOPIE

Ze získaných dat vyplývá, že vybavení pro laparoskopickou apendektomii je dostupné na všech pracovištích, ale téměř dvě třetiny z dotázaných pracovišť volilo klasickou apendektomii ve více než 50 % všech operovaných případů. Jen čtyři pracoviště ze souboru volila častěji laparoskopický přístup.

Výsledky naší studie ve vztahu k operačnímu přístupu jsou srovnatelné s výsledky od Newmana a kol. z USA z období kolem roku 2000, kde údaje z 30 dětských nemocnic ukázaly, že 31 % pediatrických apendektomií bylo provedeno laparoskopicky [8]. Dle EUPSA dotazníku z roku 2017 již většina oslovených dětských chirurgů volí laparoskopický přístup (89 % nekomplikovaná apendicitida, 81 % perforovaná) [9].

Laparoskopie v terapii apendicitidy je využívána více než 36 let [10] a byla prokázána její bezpečnost a vynikající kosmetické výsledky [11]. Podle některých studií LA u dětí zkracuje délku hospitalizace, snižuje riziko raných infekcí a pooperační bolesti, jak uvádí práce od Masoomi a kol., ve které bylo zařazeno 212 958 dětí, metaanalýza od Cochrane collaboration z roku 2018 na 1245 dětech a studie od Esposita a kol. na souboru 123 628 dětí [12–14]. Délka operace se v závislosti na operačním přístupu podle některých prací ukazuje kratší při KA, jako v retrospektivní studii od Štichhauera a kol. na 166 dětech s flegmonózní apendicitidou [15].

Dalším možným krokem v miniinvazivní apendektomii je single port přístup (jedna incize) pro jeho předpokládané výhody: lepší kosmetický efekt, snížení rizika infekce rány, pooperační bolesti, rizika krvácení, poranění viscerálních orgánů a snížení výskytu kýl v jizvách. Randomizovaná studie z roku 2013, která porovnávala single port přístup s konvenční laparoskopickou apendektomií, nenašla žádné významné rozdíly v délce operace, délce hospitalizace či pooperační bolesti a komplikacích [16].

ANTIBIOTICKÁ PROFYLAXE A LÉČBA

ATB jsou efektivní jak profylakticky před apendektomií ke snížení počtu pooperačních komplikací, tak v léčbě komplikované apendicitidy buď v návaznosti na chirurgickou léčbu, nebo jako první volba při léčbě periapendikulárního infiltrátu či abscesu.

Z výsledků naší studie vyplývá, že ATB profylaxe byla standardní součástí léčby jen na necelých 30 % pracovišť s tím, že pro profylaxi bylo voleno 5 druhů ATB v 9 různých kombinacích. Deset pracovišť (71 %) v určitých případech indikovalo ATB terapii u flegmonózní apendicitidy. Při nálezu perforované apendicitidy byla ATB podávána vždy na všech pracovištích, avšak stále na některých pracovištích přetrvává volba trojkombinace ATB.

Jakékoli užívání léků, tak i ATB může v krajních případech vést k chybám v jejich preskripci. Nadměrná indikace či nevhodná délka podávání může prodloužit léčbu, hospitalizaci, způsobit komplikace, zvyšovat rezistenci k ATB a také navyšovat celkové náklady na léčbu [17]. V roce 2010 vyšla na základě systémového review doporučení Americké dětské chirurgické asociace k ATB profylaxi a léčbě akutní apendicitidy [18]. ATB profylaxe je doporučována vždy před apendektomií, při nálezu nekomplikované apendicitidy se dále s ATB terapií nepokračuje (s pokračujícím podáváním ATB neklesal počet pooperačních komplikací). V terapii komplikované apendicitidy je léčebné podání širokospektrých ATB doporučeno vždy. Použita mají být buď v monoterapii či v kombinaci s dalším ATB (např. Piperacillin/tazobactam + Metronidazol). Již se nedoporučuje dříve standardně používané trojkombinace ATB s pokrytím grampozitivních, gramnegativních a anaerobních bakterií [19, 20].

Při flegmonózní apendicitidě 10 pracovišť v určitých případech (2 vždy, 8 podle rozhodnutí operatéra) pokračuje s ATB jako terapií, a tak nepostupuje podle současné EBM. Oproti tomu při pokročilých nálezech je téměř ve 100 % postupováno při indikaci ATB správně, ale už ne tak při volbě ATB. V pooperačním období byla často ATB indikována podle operatéra či jsou voleny různé kombinace ATB. Nejednotnost v léčbě ATB na dotazovaných pracovištích může na jedné straně odrážet zatím nedostatečnou implementaci recentních doporučení, na druhé straně může částečně vycházet z vlastních doporučení podle lokálních mikrobiologických nálezů a doporučení ATB středisek.

Ve FN Motol jsme na základě zpracování dat z vlastních operací a literárních doporučení vytvořili jednotné schéma ATB profylaxe a terapie, které používáme od roku 2018 (obr. 2).

KOMPLIKACE

Ve zpracovaném souboru bylo celkem 6,7 % (93/1379) komplikací, komplikace po klasické apendektomii se vyskytly v 6,9 % (64/923) a po laparoskopické apendektomii v 6,4 % (29/456).

V rozsáhlém systémovém přehledu literatury z roku 2012 je popsáno 2,6 % (LA), resp. 5,7 % (KA) pooperačních komplikací při nekomplikované apendicitidě (73 150 pacientů) a 15,3 % (LA) respektive 29,3 % (KA) po komplikované apendicitidě (34 474 pacientů) [21]. Nataraja a kol. provedli v roce 2012 retrospektivní studii, ve které u 1205 pacientů po apendektomii sledovali rozvoj pooperačních komplikací – nitrobřišního abscesu ve vztahu k operační technice. Srovnání bylo prováděno zvláště u nekomplikované a komplikované apendicitidy se závěrem, že typ operačního přístupu nemá vliv na rozvoj intraabdominálních abscesů (LA 3,9 % [19/491] vs. KA 3,9 % [28/714]; p = 1,0) [22].

Někteří operatéři volí při komplikované apendicitidě klasický místo laparoskopického přístupu z obavy větších rizik komplikací po laparoskopické apendektomii, avšak toto se ve výše zmíněných studiích nepotvrdilo. Některé práce jako např. od Vahdada a kol. naopak ukazují, že LA vedla k signifikantně nižšímu počtu readmisí (1,3 % vs. 12,3 %; p = 0,006), reoperací (4 % vs. 17,2 %; p = 0,006) a k signifikantně nižšímu počtu raných pooperačních komplikací (0 % vs. 11,5 %; p = 0,001) [23]. Obdobně uzavírají svou práci z roku 2013 Chang a kol., kdy riziko rané infekce bylo signifikantně vyšší ve skupině KA (12,6 % vs. 4 %; p = 0,032) [24].

ZÁVĚR

Z dotazníkové studie vyplývá, že výsledky léčby apendicitidy u dětí jsou v České republice srovnatelné s literárně uváděnými výsledky. Na dětských chirurgických pracovištích v ČR převažovala v rozporu se zahraničním trendem klasická apendektomie nad laparoskopickým přístupem. Indikace ATB profylaxe a terapie u dětských pacientů s akutní apendicitidou je nejednotná, jak v rámci různých pracovišť napříč ČR, tak i v rámci jednoho pracoviště, kdy často záleží na rozhodnutí operujícího chirurga a neodpovídá současným světovým doporučením.

Poděkování

Autoři děkují všem pracovištím, která se zúčastnila studie, protože bez jejich pomoci by tato práce nemohla vzniknout.

Došlo: 25. 9. 2019

Přijato: 18. 10. 2019

MUDr. Vojtěch Dotlačil

Klinika dětské chirurgie 2. LF UK

a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: vojtech.dotlacil@fnmotol.cz