Neurofibromatóza u 5letého dítěte – diagnóza na základě huhňavosti

Článek popisuje případ 5leté dívky, u které byla diagnostikována neurofibromatóza 1. typu s výskytem nádorů centrální nervové soustavy během logopedického pobytu z důvodu poruchy řeči. Popisujeme i úskalí diagnostiky a léčby tohoto onemocnění v dětském věku.

KLÍČOVÁ SLOVA:
neurofibromatóza, dětský věk, porucha řeči

KAZUISTIKA

V roce 2015 byla na Kliniku dětské otorinolaryngologie LF MU a FN Brno (KdORL) přijata dívka ve věku 5 let a 9 měsíců k plánovanému diagnostickému logopedickému pobytu z důvodu přetrvávající huhňavosti nejasné etiologie a bez efektu po logopedické terapii v místě bydliště.

Jednalo se o dítě z první gravidity, těhotenství fyziologické, porod v termínu, spontánní, záhlavím s poporodní adaptací v normě. Pacientka byla sledována na endokrinologii pro malý vzrůst a na kožní ambulanci pro lokalizované hyperpigmentace. Z hlediska motorického vývoje byl tento neurologem označen jako opožděn, ale rehabilitace nebyla indikována, samostatná chůze od 16. měsíce. Vývoj řeči: žvatlání od 8. měsíce, první slova ve 12 měsících, věty tvoří následně. Mluvní projev srozumitelný, ale silně rhinofonický (huhňavý).

V listopadu 2014 byla vyšetřena na foniatrické ambulanci v místě bydliště se závěrem, že huhňavost se objevuje intermitentně, na logopedii dochází pravidelně, bez efektu terapie. Objektivní otorinolaryngologické vyšetření bez pozoruhodností. Byl doporučen diagnostický pobyt ve FN Brno.

Vstupní logopedické vyšetření na KdORL ukázalo, že řečový projev dívenky je celkově málo srozumitelný, výrazně rhinofonický, konstantní, při delším mluvním projevu neprogreduje, tempo řeči je pomalejší, ale plynulé. Dívka je neobratná, hůře běhá, často zakopává, na dětském hřišti se spíše drží u matky, odůvodňuje to strachem. Výrazná neobratnost jazyka při fyziologickém uložení, jazyk plazí středem, bez fascikulací. Podjazyková uzdička volná, elevace hrotu jazyka bez omezení, ale v praxi s hojnou oporou dolní čelisti, laterální pohyby se prakticky nedaří. Celkově výrazná neobratnost v celé orofaciální oblasti.

Cílem logopedického pobytu bylo došetření stávajících řečových obtíží a stanovení závěrečné diagnózy vzhledem k neúspěšné dosavadní terapii v místě bydliště. V závislosti na došetření bude doporučena vhodná terapie. Po dohodě s lékařem lůžkového oddělení bylo indikováno konsiliární psychologické, foniatrické a neurologické vyšetření.

Neurologické vyšetření proběhlo se závěrem dysartrie s klinickým rozvojem od kojeneckého věku a generalizovaná hypotonie – v.s. centrální typ, astenie, oslabení svalové síly, četná pigmentová ložiska na kůži. Etiologicky nelze vyloučit kmenovou lézi (navíc, při vyšetřování pro malý vzrůst), proto bylo doporučeno doplnění MR mozku.

Psychologické vyšetření ukázalo, že u pacientky není shledán intelektový nebo kognitivní deficit, naopak mírně nadprůměrný výkon v inteligenčním testu.

MR mozku prokázala nález kompatibilní s neurofibromatózou (NF) 1. typu a přidruženým gliomem pontu (obr. 3), prodloužené míchy a úseku optiku, levá část optického chiasmatu gliomatózně rozšířena (obr. 1). Tyto nálezy jsou z neurochirurgického hlediska primárně radikálně inoperabilní, kompatibilní s gliomem nízkého stupně malignity. Konečná diagnóza byla tedy stanovena radiologicky jako NF 1. typu, low grade gliom prodloužené míchy a pontu a gliom levého optického nervu a chiasmatu. Dívka je symptomatická, proto byla z onkologického pohledu indikována nízce dávkovaná chemoterapie dle mezinárodního protokolu (vinkristin, karboplatina). Rodičům byla nabídnuta možnost následné logopedické péče po zaléčení a stabilizaci stavu. Z logopedického hlediska se potvrdila vývojová dysartrie bulbárního typu, jejímž symptomem je i rhinofonický zvuk řeči.

V současnosti je pacientka sledována na onkologii, v květnu bylo 2016 provedeno kontrolní vyšetření – MR mozku z důvodu krátkodobého bezvědomí, nález na postižených oblastech je stacionární. I další magnetické rezonance prokazují v čase stabilizaci onemocnění, bez růstové progrese po léčbě chemoterapií.

DISKUSE

NF je relativně časté autozomálně dominantní dědičné onemocnění (1:2500–4000 novorozenců) vycházející z buněk odvozených z neurální lišty, řadíme ho mezi neurokutánní onemocnění (dříve tzv. „fakomatózy“). Projevuje se abnormálním růstem podpůrných buněk centrální a periferní nervové soustavy s predispozicí k vzniku benigních i maligních nádorů. Vyskytuje se ve 2 formách jako NF 1. a 2. typu [1, 2, 3, 5].

NF – typ 1 (nazývaná též morbus von Recklinghausen či periferní typ NF) je podmíněna mutací NF1 genu na 17. chromozomu.

Mezi klinické projevy této formy patří [6]:

• Tzv. „café-au-lait spots“ (skvrny barvy „bílé kávy“) [1, 3, 5].
• Neurofibromy (mnohočetné tumorózní uzlíky; kutánní, subkutánní a plexiformní; hlavně v axilách a tříslech).
• Lischovy uzlíky duhovky (hamartomy duhovky).
• Zvýšené riziko vzniku různých nádorových onemocnění: gliomy CNS (hlavně nízcestupňové gliomy optické dráhy), maligní schwannom, rhabdomyosarkom, feochromocytom, leukemie a další.
• Postižení muskuloskeletálního systému (subperiostální neurofibromy – působící hypertrofii kosti, její prořídnutí a patologické fraktury, skolióza, vrozená dysplazie tibie).
• Postižení intelektu, epilepsie.
• Stenózy arteria renalis.
• Porucha řeči.

NF – typ 2, nazývaná též MISME syndrom či centrální typ NF, je podmíněna mutací NF2 genu na 22. chromozomu. Jde rovněž o tumor-supresorový gen, jehož produkt ovlivňuje mezibuněčné kontakty. Centrální NF je obecně vzácnější než periferní typ, celkově je ovšem spojena s vyšší morbiditou i mortalitou postižených jedinců. Okolo poloviny případů NF-2 je způsobeno novou mutací [1, 2, 3, 5, 8].

Mezi klinické projevy této formy patří:

• Nádory CNS: meningeomy, astrocytomy, ependymomy, schwanomy míšních kořenů, hamartomy sítnice.
• Typický je zejména bilaterální vestibulární schwannom.
• Také u této formy nacházíme „café-au-lait spots“ (skvrny barvy bílé kávy), ne však Lischovy uzlíky.
• Porucha řeči.

Diagnostika NF může být v dětském věku obtížná. Stanovuje se na základě klinických příznaků, genetického vyšetření a při podezření je vždy nutné provést vyšetření neurologické a zobrazovací metody. NF typu 1 (NF-1) je obvykle diagnostikována při výskytu typických klinických příznaků.

Diagnostická kritéria byla formulována v roce 1988 (NIH Consensus), dvě z těchto kritérií navádějí k diagnóze NF-1 (tab. 1) [7].

U NF-1 je nejtypičtější postižení low-grade astrocytomem v oblasti optické dráhy. U dětí s NF-1 nalézáme ve vysoké frekvenci (až v polovině případů) při MR zobrazení mozku rovněž hyperintenzní léze v T2 váženém obraze, tyto léze je však nutno považovat za „hamartogenní“ a nikoliv nádorové postižení [3]. Tento fakt je ve shodě i s naší pacientkou, kde byl nález T2 hyperintenzit na MR typický (obr. 2).

Jedním z opomíjených příznaků NF v dětském věku je i porucha řeči. Pokud máme dítě s poruchou řeči, obzvláště když nedochází ke zlepšení ani po logopedické péči, je na místě podrobné vyšetření u klinického logopeda a neurologa. V prezentovaném případě bylo po určitou dobu opomíjeno ze strany praktického lékaře, kožního lékaře i logopeda v místě bydliště, že dítě má i četná ložiska hyperpigmentace na kůži, které jsou typické pro NF jako tzv. „café-au-lait spots“ (skvrny barvy bílé kávy, CALM), které se objeví v 90 % do 5 let věku [1, 2, 3] (obr. 4). Nebylo věnováno příliš pozornosti ani pomalému motorickému vývoji dívky. Doplnění zobrazovací metody na základě klinických příznaků přineslo stanovení diagnózy.

Možnosti kauzální terapie u NF jsou velmi omezené, protože se jedná o geneticky podmíněné dědičné onemocnění (v přibližně polovině případů vzniká novou germinální mutací, rodiče probanda bez postižení NF1). Benigní nádory centrální i periferní nervové soustavy spjaté s NF-1 se řeší chirurgicky, pokud je to možné. Radioterapii je třeba se u nízkostupňových gliomů pro riziko maligního zvratu pokud možno vyhnout. U symptomatických low-grade gliomů indikujeme chemoterapii. Tato léčba obvykle nepůsobí vymizení nádoru, zřídka vede k jeho zmenšení, ale může zabránit další progresi. Jiné typy nádorů vyžadují příslušnou onkologickou protokolární léčbu.

ZÁVĚR

Neurofibromatóza představuje závažné systémové onemocnění, které může mít různé klinické projevy a stupně závažnosti. Diagnostika onemocnění se opírá o kombinaci klinických příznaků, které mohou být především u dětí do 5 let věku málo vyjádřeny a je třeba jim věnovat pozornost (viz tab. 1). Jedním z typických příznaků u dětí je výskyt skvrn „bílé kávy“ na kůži, pozornosti by nemělo ujít spojení CALM s opožděním psychomotorického vývoje nebo poruchy řeči. Při kombinaci těchto příznaků je vždy na místě komplexní vyšetření pediatrem, neurologem a klinickým logopedem, kteří případně indikují další potřebná zobrazovací vyšetření a konzultaci klinickým genetikem. Včasná diagnóza onemocnění je důležitá, u části dětí máme možnosti zabránit progresi onemocnění a s ní spjatými trvalými následky a handicapy.

Došlo: 30. 6. 2016

Přijato: 23. 12. 2016

Mgr. Denisa Bezděková

Klinika dětské otorinolaryngologie

Fakultní nemocnice Brno

Černopolní 9

613 00 Brno

e-mail: BezdekovaD@seznam.cz