Jak hodnotit vysoce senzitivní troponin T u novorozenců?

V prospektivní studii zahrnující 454 fyziologických novorozenců byly měřeny referenční hladiny vysoce senzitivního kardiálního troponinu T (hscTnT) v pupečníkové krvi. Plazmatická koncentrace byla oproti dospělým významně vyšší (medián [IQR] 38,2 [31,3–48,0] ng/l, referenční rozmezí: 20,1–83,0 ng/l). Koncentrace hscTnT byla též signifikantně vyšší po vaginálním porodu ve srovnání s císařským řezem (p = 0,008) a u novorozenců chlapeckého pohlaví (p = 0,05). Vzorky krve novorozenců s hemolýzou >2 g hemoglobinu/l měly statisticky významně nižší hladiny hscTnT ve srovnání se vzorky s hemolýzou ≤2 g hemoglobinu/l (p <0,05). Referenční hodnoty hscTnT stanovené v této studii mohou přispět k přesnějšímu klinickému vyšetření novorozenců s podezřením na myokardiální onemocnění.

Klíčová slova:
vysoce senzitivní troponin T, novorozenci, myokardiální postižení, hemolýza

ÚVOD

Rychlá diagnostika ischemického postižení myokardu následovaná časnou léčebnou intervencí podstatně zlepšuje prognózu dospělých pacientů. Mezi vysoce senzitivní biochemické metody patří elektrochemiluminiscenční imunostanovení kardiální izoformy troponinu T (hscTnT), kterým lze detekovat elevaci troponinu T v krvi pacienta již v průběhu prvních dvou hodin po myokardiálním inzultu. Vysoká citlivost metody je natolik přesvědčivou výhodou, že v klinické praxi postupně nahrazuje dosud používané stanovení srdečních troponinů konvenční metodou, vyšetření myoglobinu a izoenzymu kreatinkinázy MB.

Problematická situace nastává u novorozenců. V této skupině byly sice již dříve popsány vyšší koncentrace konvenčních kardiálních troponinů oproti dospělým [1], dosud však není k dispozici dostatek validních údajů, týkajících se referenčních hodnot hscTnT pro toto věkové období. Využití metody je tím z klinického hlediska významně limitováno.

Cílem této prospektivní studie bylo zjištění distribuce hladin hscTnT v souboru fyziologických novorozenců a stanovení referenčních hodnot.

SOUBOR A METODIKA

Po schválení lokání etickou komisí a podepsání informovaného souhlasu zákonným zástupcem bylo do studie postupně zařazeno 454 fyziologických novorozenců, narozených v  perinatologickém centru Fakultní nemocnice v Plzni v období od července do října 2015. Vylučovacími kritérii byly Apgarové skóre pod 7 bodů v 1., 5. nebo 10. minutě, užívání léků nebo drog matkou během těhotenství, infekce nebo vrozené vady novorozence, porod koncem pánevním. Pro potřeby studie bylo odebráno 5 ml arteriální pupečníkové krve. K vyšetření hscTnT byla použita elektrochemiluminiscenční metoda ECLIA na imunochemickém analyzátoru Roche Cobas e602. Míra hemolýzy vzorku byla stanovena fotometricky na analyzátoru Cobas 8000 a vyjádřena jako index hemolýzy (stupeň 0 do 5, viz tab. 2). Vzorky s hemolýzou >1 g/l byly, podle doporučení výrobce analytické soupravy, vyřazeny z hodnocení.

Vyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy bylo prováděno na analyzátoru GEM 3500 podle standardizované metodiky Ústavu klinické hematologie a biochemie Fakultní nemocnice v Plzni.

Primárním cílem studie bylo zjištění distribuce hladin hscTnT, stanovení průměrné hodnoty a horní fyziologické koncentrace.

Sekundárními cíli bylo testování korelací hscTnT k porodní hmotnosti, druhu porodu, parametrům acidobazické rovnováhy a ke stupni hemolýzy krevního vzorku.

Statistika

Hodnoty hscTnT získané z jednotlivých měření byly vyjádřeny pomocí průměrné hodnoty, směrodatné odchylky, mediánu a interkvartilového rozmezí. Pro hodnocení rozdílů mezi skupinami byl použit Mannův-Whitneyův test. Referenční rozmezí bylo určeno pomocí neparametrické metody (2,5. až 97,5. percentil referenční populace). Závislosti mezi hladinou hscTnT a ostatními parametry byly testovány pomocí Spearmanova koeficientu pořadové korelace. P-hodnota ≤0,05 byla považována za hodnotu statisticky významnou. Není-li uvedeno jinak, data jsou prezentována jako medián [interkvartilové rozpětí].

VÝSLEDKY

Po vyřazení novorozenců na základě vylučovacích kritérií a zvýšené hemolýzy vzorku (>1 g/l) bylo statisticky výsledně hodnoceno 241 vzorků, viz tab. 1.

Medián v tomto souboru činil 38,2 [31,3–48,0] ng/l, rozložení hodnot je zobrazeno v grafu 1. Referenční rozmezí určené neparametrickou metodou bylo 20,1 (95% CI 15,3 až 21,8) ng/l až 83,0 (95% CI 74,1 až 106,9) ng/l. U chlapců byly nalezeny vyšší hodnoty v porovnání s dívkami (38,7 [33,0 až 20,97] ng/l vs. 36,7 [29,2 až 47,1] ng/l, p = 0,052). Signifikantní rozdíl byl patrný mezi novorozenci narozenými císařským řezem a vaginálním porodem (35,0 [28,5 až 43,4] ng/l vs. 38,9 [32,6 až 48,4]  ng/l, p = 0,0084).

Hodnoty hscTnT byly nižší v hemolytických vzorcích (koncentrace hemoglobinu >1 g/l) při porovnání se vzorky nehemolytickými (34,9 [28,7 až 44,5] ng/l vs. 38,2 [31,3 až 48,0] ng/l, p = 0,003). Hladina hscTnT negativně korelovala (p <0,01) s hodnotou base excess (BE: rho = -0,14, p = 0,03) a pH pupečníkové krve (rho = -0,14, p = 0,03). Další statisticky významné korelace nebyly nalezeny.

DISKUSE

V této studii prezentujeme referenční hodnoty hscTnT u fyziologických novorozenců. Výsledky prokázaly (a) vý-znamně vyšší hodnoty hscTnT u novorozenců ve srovnání s dospělou populací; (b) signifikantní rozdíly hscTnT mezi novorozenci narozenými vaginálním porodem a císařským řezem; (c) signifikantně vyšší hladiny hscTnT u novorozených chlapců než u děvčat; (d) negativní korelaci hscTnT s hodnotou BE; (e) nižší hodnoty hscTnT v hemolytických vzorcích při porovnání se vzorky nehemolytickými.

Ve studii jsme analyzovali hladiny hscTnT u fyziologických novorozenců, které byly vyšší oproti referenčnímu rozmezí v dospělé populaci. Výsledky jsou ve shodě s dříve publikovanými studiemi sledujícími hladiny konvenčních troponinů T a I z pupečníkové krve v početně srovnatelném souboru novorozenců [1, 2]. Horní referenční limit konvenčního troponinu T na úrovni 99. percentilu byl u novorozenců ve studii Bauma [1] trojnásobně vyšší než u dospělých, v naší studii byl rozdíl v horní hladině hypersenzitivního troponinu T oproti dospělým téměř šestinásobný (81,2 vs. 14 ng/l). Obdobné výsledky poskytla početně výrazně menší studie čínských autorů zaměřená na hscTnT u 30 zdravých novorozenců [3].

Patofyziologický podklad elevace není dosud zcela objasněn. Kardiální izoforma troponinu T je produkována během embryogeneze ve skeletálních svalech, kde je později nahrazena skeletální izoformou. Ve fetálním období dominuje izoforma cTnT1, která je postupně nahrazena izoformou cTnT3, typickou pro dospělý věk. Tato je specificky detekována současnými biochemickými metodami včetně námi použitého ultrasenzitivního vyšetření hscTnT. Pokud by hladina hscTnT v novorozeneckém věku měla být ovlivněna nedokončenou přeměnou izoforem cTnT1 a cTnT3 v rámci vývojové apoptózy, musela by být patrně nižší o část nedetekované izoformy cTnT1. Ještě více by měl být tento rozdíl patrný u extrémně nedonošených novorozenců. Tento nález však nebyl potvrzen [4]. Alternativním vysvětlením by mohl být vliv přechodné hypoxie myokardu během fyziologicky probíhajícího porodu [1]. V naší studii byly hodnoty hscTnT u dětí po operačním porodu oproti fyziologickému vskutku signifikantně nižší. Nelze však vyloučit vliv dalších faktorů při průchodu porodním kanálem během přirozeného porodu. Na tuto možnost nepřímo ukazují studie zabývající se elevací kardiální izoformy troponinu T u zdravých dospělých po extrémní fyzické zátěži [5].

Problém s klinickou interpretací hscTnT je diskutovaný rovněž v dospělé populaci. Při použití vysoce senzitivní metody je plazmatická přítomnost hscTnT patrná u většiny jedinců [6]. Dříve platný postulát, že u zdravého dospělého není v krvi detekovatelný troponin T, je v současnosti opuštěn. K patologické elevaci hladiny hscTnT dochází především při nekróze myokardu, ale také v rámci přechodného ischemického postižení, tachyarytmii, myokarditidě a plicní embolii [7]. Na tento fakt upozorňuje recentní studie [8] hodnotící retrospektivně rozsáhlý soubor dospělých hospitalizovaných pacientů, kde téměř 94 % pacientů s hladinou hscTnT nad 99. percentilem nemělo prokázánu koronární příhodu. V této souvislosti je zdůrazněna spíše výhoda vysoké negativní prediktivní hodnoty hscTnT a nezastupitelná úloha klinického vyšetření včetně EKG.

V případě novorozenců bývá elevace troponinu T nejčastěji spojena se syndromem dechové tísně [9], perinatální asfyxií [10] nebo s myokarditidou [11]. Jeho hladinu však mohou ovlivnit též jiné příčiny, kromě sepse a renálního selhání též patologický ikterus novorozenců. Novorozenci s patologickou žloutenkou vykazovali v menší publikované studii vyšší hodnoty hscTnT, nebyla však prokázána korelace mezi hladinou bilirubinu a hladinou hscTnT [3]. Recentně publikovaná kazuistika popisující přechodnou elevaci hscTnT u novorozence s izolovanou hyperbilirubinémií bez jiné patologie [12] není potvrzena většími studiemi.

V naší studii jsme prokázali vyšší hladiny hscTnT u chlapců, což je v protikladu studie Bauma [1], kde novorození chlapci měli mírně nižší hladiny troponinu T oproti dívkám. Z klinického hlediska však tento rozdíl nepovažujeme za významný (95% CI rozdílu 0,1 až 6,8 ng/l).

Průkaz negativní korelace BE k hscTnT v naší studii podporuje hypotézu o závislosti hscTnT na přechodné hypoxii během porodu, její klinický význam je však podle našeho názoru nevelký.

Další diskutovanou otázkou je možný vliv hemolýzy krevního vzorku na koncentraci hscTnT. V naší studii jsme zastihli 45 % vzorků s různým stupněm hemolýzy. S tímto problémem se potýkala obdobná studie [1], kde bylo z hodnocení vyřazeno cca 25 % vzorků. Bais et al. popisují snížení koncentrace hscTnT o 20 % při koncentraci Hb 1,9 g/l [13]. V naší studii jsme zaznamenali statisticky významné snížení hscTnT až od indexu hemolýzy ≥3 (koncentrace Hb >2 g/l). Aihong et al. prokázali významný vliv časového odstupu od odběru vzorku do analýzy – s přibývajícím časem je pokles hscTnT výraznější [14]. Pravděpodobnou příčinou tohoto jevu je vyplavení proteáz z erytrocytu, které způsobují narušení epitopu TnT, na který nasedá protilátka z diagnostické soupravy pro hscTnT. Tyto údaje jen podtrhují důležitost včasného dodání vzorků do laboratoře.

Limitace studie

Přestože celkový studovaný soubor je reprezentativní počtem probandů umožňující vytvoření profilu hladin hscTnT, muselo být z původního souboru vyřazeno téměř 46 % vzorků pro významnou hemolýzu (Hb >1 g/l). Předpokládáme však, že se jedná o analytickou, nikoliv klinickou limitaci a tento fakt neovlivňuje výpovědní hodnotu prezentovaných dat.

Studie nesleduje vývoj hladin hscTnT longitudinálně, což ani nebylo jejím cílem. To by vyžadovalo opakované krevní odběry, jejichž provedení je u zdravé dětské populace eticky diskutabilní. Přesnější klinická interpretace výsledků na základě porovnání hladin hscTnT zdravých a probandů s kardiálním onemocněním nebo jinou perinatální patologií by byla jistě přínosná. V novorozeneckém věku se však jedná o onemocnění vzácná a rozmanitá, což určitým způsobem limituje vytvoření početně adekvátního komparativního souboru.

ZÁVĚR

Vysoce senzitivní metoda  hscTnT vyžaduje v neonatálním období obezřetnou interpretaci. Studie provedená na reprezentativním počtu fyziologických novorozenců prokázala významně vyšší plazmatické koncentrace hscTnT oproti referenčním hodnotám platným pro dospělou populaci. Tuto skutečnost je třeba brát v úvahu při vyšetření novorozence s podezřením na srdeční patologii. Hladinu hscTnT zvyšují extrakardiální příčiny jako respirační stres, ledvinné postižení nebo septický stav. Na druhé straně hemolýza krevního vzorku plazmatickou koncentraci hscTnT snižuje. Zmíněné faktory mohou interpretaci výsledků znesnadnit, nelze tedy spoléhat pouze na izolované biochemické vyšetření, ale vždy hodnotit stav pacienta v celkovém klinickém kontextu. Sledování dynamiky poklesu hladin hscTnT na úroveň referenčních hodnot platných pro dospělý věk bude cílem další plánované studie.

Konflikt zájmů: Laboratorní sety Elecsys Troponin Ths STAT byly poskytnuty firmou ROCHE bez jakékoliv finanční vazby na řešitele.

Poděkování:  Autoři děkují firmě ROCHE za dodání reagencií pro měření hscTnT.

Studie byla provedena v rámci výzkumného záměru PRVOUK P-36.

Došlo: 11. 5. 2016

Přijato: 22. 6. 2016

MUDr. Petr Jehlička, Ph.D.

Dětská klinika FN

Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Plzni

alej Svobody 80

304 00 Plzeň