Školy při nemocnicích a dalších zdravotnických zařízeních

Školy při zdravotnických zařízeních mají u nás již více než stoletou tradici. V posledních letech přešly z gesce MŠMT pod krajské úřady a o jejich podobě, financování, ba i existenci nyní rozhodují krajští úředníci. Školy plní tyto funkce: preventivní, výchovně vzdělávací, poradenskou, materiální; spolupracují s lékaři, rodiči i učiteli kmenových škol. Síť těchto škol se však neodbornými zásahy zmenšuje: v r. 1990/1991 jich bylo 274, v r. 2014 už jen 90 (80 základních škol při nemocnicích a 10 škol při léčebnách, sanatoriích a lázních).

Naše výzkumná sonda v Národním registru hospitalizovaných zjistila, že průměrná ošetřovací doba u hospitalizovaných dětí a dospívajících ve věku 5–14 let v r. 2014 činila jen 3,5 dne. Tento údaj je ovšem výrazně ovlivněn jednodenními a 2–7denními hospitalizacemi. Úředníci-laici však z něho vyvozují, že pro tak krátké období není třeba provozovat školu při nemocnici. Analýza ukázala, že v posledních letech průměrně 6700 dětí a dospívajících je hospitalizováno 15 a více dní, často i opakovaně pro nemoci dýchací soustavy, poruchy duševní a poruchy chování, nemoci nervové soustavy, poranění a otravy. Výuka v nemocnici závisí na zdravotním stavu dítěte a na rozhodnutí ošetřujícího lékaře. Proto převládá indivi-duální výuka u lůžka. Existence škol při zdravotnických zařízeních je tedy oprávněná, neboť usnadňují dlouhodobě nemocným dětem návrat do původní kmenové školy.

KLÍČOVÁ SLOVA:
nemocné děti, hospitalizace, ošetřovací doba, školy při zdravotnických zařízeních, vzdělávání, učení

Úvod

Už více než sto let fungují v České republice při zdravotnických zařízeních mateřské a základní školy. První zprávy o vyučování hospitalizovaných žáků jsou již z 19. století. Podle nich se už této době objevil pokus vyučovat nemocné děti v Brně, a to v Kinderspitalu zu Cyril und Methud. Tato snaha však představovala jen krátkou epizodu, která záhy pro nepřízeň nadřízených orgánů skončila [1]. Zřejmě prvním zdravotnickým zařízením, v němž se nemocné děti nejen léčily, ale byly také dlouhodobě a systematicky vzdělávány, byl Léčebný ústav pro tuberkulózní děti v Luži-Košumberku. Škola, kterou zakladatel léčebny MUDr. F. Hamza při léčebně otevřel již v roce 1908 s cílem zajistit školní výuku pro své dětské pacienty, funguje dodnes [2]. Při českých nemocnicích vznikaly školy později; primát patří Thomayerově nemocnici v Praze, při níž byla škola zřízena roku 1929.

Se školami se dnes setkáme při některých menších nemocnicích, dále při krajských nemocnicích, při fakultních nemocnicích, při léčebnách pro děti, při lázních a sanatoriích. Starají se o nemocné a zdravotně oslabené dětské pacienty, ale jiným způsobem než zdravotnická zařízení. Po roce 1990 se podmínky pro fungování těchto škol při zdravotnických zařízeních výrazně změnily.

Ve zdravotnictví je zřetelná snaha zkracovat dobu hospitalizace všech pacientů, včetně dětí a dospívajících. Návštěvy dětských pacientů jsou teď možné v nemocnicích kontinuálně. Zdokonalilo se technické vybavení pediatrických pracovišť, léčba pacientů se opírá o postupy, které jsou založeny na důkazech. Daleko pečlivěji se sledují všechny náklady a efektivita léčby; stoupá snaha šetřit, kde se dá. Změnila se síť zdravotnických zařízení, změnili se jejich zřizovatelé. Po roce 1990 byly zrušeny některé nemocnice. Podle ÚZIS bylo k 1. 7. 2013 ve 14 krajích ČR celkem 188 nemocnic, přičemž nejméně jich je v Karlovarském kraji (5), nejvíce pak v Praze (28). Tyto změny se dotkly i dětských oddělení v nemocnicích.

Ve školství došlo také k velkým změnám. Změnilo se kurikulum základních a středních škol, tedy vyučovaný obsah. Vznikly celostátní, tzv. rámcové vzdělávací programy a školy si podle nich vytvářejí své vlastní školní vzdělávací programy, přičemž se bere v úvahu i specifika škol při zdravotnických zařízeních (viz [3]). Obecně řečeno: školy si mohou do jisté míry upravit učivo a tím se začínají navzájem odlišovat. Školy si také mohou volit z řady učebnic, podle kterých se bude v dané škole vyučovat, takže se stává, že se děti učí na různých školách v tomtéž postupném ročníku v témže vyučovacím předmětu podle jiných učebnic.

Změnila se a dále se mění síť školských zařízení, obvykle pod heslem „optimalizace“. Školy při zdravotnických zařízeních přešly z gesce MŠMT pod správu krajů. Jsou vystaveny novým tlakům. Přestože mají specifické poslání, jsou tlačeny ke zvyšování počtu žáků připadajících na jednoho učitele, jsou jim snižovány finanční dotace a tím náklady na provoz; klesají počty učitelů.

V České republice v posledních letech pozorujeme dvě velmi nepříznivé tendence. Zaprvé: v rámci zmíněné „optimalizace“ sítě škol v kraji (a tím i úspor) jsou někde školy při zdravotnických zařízeních slučovány s úplně jiným typem školského zařízení – především s těmi školami, kde se pečuje o děti s mentálním a somatickým postižením. Přitom u hospitalizovaných dětí nejde obvykle o závažnou a trvalou poruchu zdraví.

Zadruhé: s tím, jak se zkracuje průměrná doba hospitalizace nemocných dětí a dospívajících, přicházejí někteří krajští úředníci s návrhy, aby se školy při zdravotnických zařízeních úplně zrušily, neboť již nejsou potřeba a ušetří se finanční prostředky. Příkladem takové argumentace je Metodika a harmonogram optimalizace škol a školských zařízení Jihomoravského kraje [4].

„Nemocniční péče doznala za poslední roky významných změn, na které je třeba reagovat i v oblasti škol, které poskytují vzdělávání hospitalizovaným dětem a žákům. Snižuje se průměrná délka pobytu dětí v nemocnicích [zvýrazněno námi], dochází k různým specializacím nemocnic. Povinností ředitelů základních škol vyplývající z § 50 odst. 3 školského zákona je stanovit žákovi, který se nemůže pro svůj zdravotní stav po dobu delší než 2 měsíce účastnit vyučování, takový způsob vzdělávání, který odpovídá možnostem žáka, nebo mu může povolit vzdělávání podle individuálního vzdělávacího plánu podle § 18. Je tedy nutné posoudit, do jaké míry a za jakých podmínek je nezbytně nutné školy při nemocnicích provozovat“ [4, s. 4–5].

Výsledkem všech těchto procesů v českém zdravotnictví i školství je, že klesá počet škol při zdravotnických zařízeních. Zatímco ve školním roce 1990/91 bylo v České republice 274 škol při zdravotnických zařízeních [5], v roce 2008 už to bylo jen 85 škol. Tento negativní trend se ještě nezastavil.

Širší kontext fungování škol při zdravotnických zařízeních

Začneme mezinárodním kontextem a potom přejdeme ke kontextu národnímu. Charta práv dítěte byla vyhlášena Valným shromážděním OSN v listopadu 1959. Na ni později navázala Úmluva o právech dítěte r. 1989. Úmluvu o právech dítěte ratifikovala ČSFR v roce 1990. Součástí Deklarace o právech dítěte je i Charta práv hospitalizovaného dítěte [6].¹ V r. 2001 bylo její znění zpřesněno. Např. v článku 7 Charty se dnes přímo říká: „Děti by měly mít plnou příležitost ke hře, odpočinku a vzdělávání, přizpůsobenou jejich věku a zdravotnímu stavu, a péče by měla probíhat v prostředí navrženém, vybaveném, zařízeném a personálně obsazeném tak, jak odpovídá jejich potřebám. Širší možnosti pro hru, odpočinek a vzdělávání by měly (...) umožňovat, aby vzdělávání pokračovalo na té úrovni, jaké již dítě dosáhlo. Vždy by měl být k dispozici dostatek náležitě kvalifikovaného personálu tak, aby bylo možné naplňovat potřeby, jež děti mají – zejména potřebu hry, odpočinku a vzdělání.“

---

¹Charta práv hospitalizovaného dítěte byla schválena na 1. evropské konferenci EACH (European Association for Children in Hospital) v r. 1988 v holandském Leidenu. V r. 2001 byla na 7. konferenci EACH v Bruselu Charta doplněna o podrobnější komentáře, jež usnadňují její praktické uplatňování. Podrobný výklad viz např. [6].

---

Tolik mezinárodní dokumenty. V českém kontextu je třeba zmínit zákon č. 561/2004 Sb. O předškolním, základním, středním, vyšším odborném a jiném vzdělávání [7] (zkráceně se mluví o školském zákonu). Školský zákon v § 16 říká: „Dítětem, žákem a studentem se speciálními vzdělávacími potřebami je osoba se zdravotním postižením, zdravotním znevýhodněním nebo sociálním znevýhodněním.“ Pro naše téma je důležitá kategorie dětí se zdravotním znevýhodněním. Je definováno takto: „Zdravotním znevýhodněním je pro účely tohoto zákona zdravotní oslabení, dlouhodobá nemoc nebo lehčí zdravotní poruchy vedoucí k poruchám učení a chování, které vyžadují zohlednění při vzdělávání.“

Na školský zákon navazuje vyhláška č. 73/2005 Sb. [8], která mj. specifikuje funkci škol při zdravotnických zařízeních. V § 4 se praví:

1. V mateřské a základní škole při zdravotnickém zařízení se mohou vzdělávat žáci se zdravotním oslabením nebo žáci dlouhodobě nemocní umístění v tomto zdravotnickém zařízení, pokud to jejich zdravotní stav umožňuje. Základní školy mohou poskytovat podle svých možností individuální konzultace ve všeobecně vzdělávacích předmětech i žákům středních škol umístěným v tomto zdravotnickém zařízení.
2. K zařazení do školy při zdravotnickém zařízení se vyžaduje doporučení ošetřujícího lékaře a souhlas zákonného zástupce žáka. Rozsah a organizaci výuky žáka určuje ředitel školy po dohodě s ošetřujícím lékařem.

Žák, který je ze zdravotních důvodů umístěn do zdravotnického zařízení, nepřestává být žákem původní, tj. kmenové školy. Žákem školy při nemocnici se stává na přechodnou dobu. Ministerstvo školství k tomu říká: „V případě, že je žák základní nebo střední školy se zdravotním oslabením či dlouhodobě nemocný umístěn ve zdravotnickém zařízení, může být na základě doporučení ošetřujícího lékaře a souhlasu zákonného zástupce žáka zařazen do školy při zdravotnickém zařízení“ [9].

Poslání škol a učitelů při zdravotnických zařízeních

Obvykle se uvádí, že škola při zdravotnickém zařízení zajišťuje pro nemocné děti a dospívající čtyři rozdílné úkoly: 1. brání, aby hospitalizace způsobila mezery v jejich znalostech a dovednostech ve vybraných předmětech; snaží se, aby hospitalizací nebyli dětští pacienti znevýhodněni oproti svým zdravým spolužákům, 2. spolupracuje s původní, „kmenovou“ školou a zajišťuje dětem plynulý a bezproblémový návrat do školního života, 3. odvádí pozornost dítěte od nemoci a od obtíží, které léčba někdy přináší, 4. pomáhá dítěti mimo samotnou výuku při řešení obtíží, s nimiž se v nemocnici setkává: usnadňuje mu adaptování se na hospitalizaci, pomáhá mu překonat odloučení od rodiny, kamarádů a spolužáků, zbavuje ho strachu z nemoci a umožňuje mu zvládat nepříjemné výkony [10].

V současnosti se úkoly škol při zdravotnických zařízeních rozšiřují. Tyto školy plní nejméně šest funkcí:

1. Preventivní – spolupracují s kmenovou školou, s lékaři a dalšími zdravotnickými pracovníky; školy mohou kontaktovat děti ještě před jejich nástupem do zdravotnického zařízení.
2. Výchovně vzdělávací – se souhlasem ošetřujícího lékaře žáky vyučují ve vybraných předmětech, řídí jejich učení, individuálně s nimi pracují po celou dobu pobytu v léčebném zařízení; spolupracují také s kmenovými školami.
3. Poradenskou – radí žákům, informují rodiče i učitele kmenových škol; radí učitelům kmenových škol, jak dětským pacientům usnadnit návrat do běžné výuky; v některých případech konzultují se zdravotníky dětské pohledy na průběh léčby (dětští pacienti se spíše svěří jim než zdravotníkům).
4. Spolupráce s rodinou – navazují užší spolupráci s rodinou dítěte, ovlivňují jeho denní režim (denní návštěvy, pobyt rodičů v nemocnici).
5. Materiální – pro své žáky zajišťují speciální pomůcky a vybavení, které odpovídají specifickým potřebám vzdělávaných žáků v daném typu zdravotnického zařízení.
6. Didaktickou – snaží se vyučovat žáka podle vzdělávacího programu jeho kmenové školy; přihlížejí k jeho zdravotnímu stavu, jeho schopnostem, motivaci a aktuálním potřebám; berou v úvahu, že výchova a vzdělávání probíhá u jedinců nemocných a zdravotně oslabených.

Jde sice o školy při zdravotnických zařízeních, ale výuka v nich probíhá jinak než v běžných základních školách. Učitelé jsou zde plnohodnotnými členy multidisciplinárního zdravotnického týmu, jehož úkolem je co nejkvalitnější péče o dětského pacienta. Učitel tedy neplní jen svou výchovně vzdělávací roli, ale bere v úvahu, že nemoc je obvykle záležitostí psychosomatickou; proto musí (do jisté míry) plnit i roli psychologa a psychoterapeuta. Podstatné je, že bere dětského pacienta jako celek, věnuje se jeho učení, snaží se, aby se cítil lépe, aby se chtěl učit a – pokud je možné – aby se vrátil domů v lepším stavu, než byl před hospitalizací. Důležitý je lidský vztah mezi učitelem a dětským pacientem, nikoli spoléhání na výhody informačně-komunikační techniky při výuce dětí v nemocnici [11].

V zahraničních nemocnicích (podobně jako v našich) probíhá výuka dlouhodobě nemocných dětských pacientů obvykle individuálně – u lůžka nemocného, tedy jeden učitel – jeden žák [12].

Kvalitativní sonda [13] naznačila, že ve škole při nemocnici je sociální role učitele poněkud odlišná od role v běžné základní škole. V nemocnici učitel tlumí tu část své role, která pramení z institucionální moci nad žáky. Tj. v nemocnici nemůže klást na žáky neustále požadavky, napomínat je, trestat. Spíše se snaží být facilitátorem nejen žákovského učení, ale celého pobytu žáka v nemocnici. Nesnaží se naučit žáka ve stanoveném čase všechno, ale jeho cílem je předejít žákovu výraznému zaostávání za zdravými vrstevníky a usnadnit mu návrat do kmenové školy. Nemoc, její celkové dopady na dětského pacienta, někdy i utrpení vedou k tomu, že učitel školy při zdravotnickém zařízení si přeskupí hodnoty, bývá trpělivější a tolerantnější než učitel v běžné škole.

Podrobnější údaje o výuce ve školách při nemocnicích a v léčebnách získala Plassová [14]. Oslovila 38 škol při českých zdravotnických zařízeních. Na výzvu ke spolupráci pozitivně zareagovalo 16 škol. Pomocí nestandardizovaného dotazníku autorka zjistila, že výuka ve sledovaných zdravotnických zařízeních obvykle proběhne jinak, než si učitel naplánoval. Dětští pacienti mu odcházejí na vyšetření, musí absolvovat léčebné procedury. Jejich studijní výkon kolísá, mění se v závislosti na změnách jejich zdravotního stavu.

Žáci si do nemocnice či léčebny přinášejí učebnice, které používají ve své kmenové škole. Jeden učitel vyučuje řadu rozdílných předmětů pro rozdílně početné skupiny žáků: v nemocnici proto převládá individuální výuka či výuka v malých skupinách dětí, zatímco v léčebnách obvykle jde o hromadnou výuku ve školní třídě. Vyučovaní žáci nejsou jen běžně nemocní, ale vyskytují se mezi nimi i žáci se specifickými poruchami učení, se smyslovým a//nebo tělesným postižením, příp. mentálním postižením. Práci učitelů ve zdravotnickém zařízení komplikuje na straně dětí stesk po domově, jejich nechuť se pravidelně učit, na straně kmenových škol pak značné rozdíly mezi školními vzdělávacími programy jednotlivých škol, které škola při zdravotnickém zařízení jen obtížně převádí na „společného jmenovatele“ [14].

To byly dílčí pohledy na fungování škol při zdravotnických zařízeních. Jak vypadá aktuální situace v celé České republice a jaké vývojové trendy se dají vysledovat? Na tuto otázku odpoví empirická část naší studie.

Empirická sonda

Cíle naší výzkumné sondy byly tři. U dětí a dospívajících ve věku 5–14 let zjistit a analyzovat: 1. délku hospitalizace v letech 2007–2013; 2. důvody hospitalizace v těchto letech; 3. počty nemocných dětí a dospívajících, kterým je třeba zajistit ve zdravotnických zařízeních právo na výchovu a vzdělávání.

Zkoumaný soubor. Podle údajů analyticko-statistického odboru MŠMT působilo v r. 2014 celkem 66 mateřských a 80 základních škol, jejichž místo výkonu činnosti bylo při nemocnici. Problém se statistickými údaji MŠMT je v tom, že v rámci tzv. „optimalizace“ sítě škol došlo ke slučování více škol při nemocnici do jedné školy, nebo že běžná základní škola působí též jako škola při nemocnici.

Při léčebnách, sanatoriích a lázeňských zařízeních působí v ČR 10 škol (řazeno abecedně): Jeseník – Priessnitzovy léčebné lázně, Karlovy Vary – lázeňská léčebna, Karviná – Lázně Darkov, Klimkovice – sanatorium, Kroměříž – psychiatrická léčebna, Lázně Kynžvart – lázeňská léčebna, Louny – psychiatrická léčebna, Opava – psychiatrická léčebna, Ostrov u Macochy – dětská léčebna, Zlaté hory – sanatorium. U této skupiny zdravotnických zařízení jsou ovšem problémy se získáváním oficiálních dat. Přitom je zřejmé, že doba pobytu dětí a dospívajících v léčebnách, sanatoriích a lázních je delší než v nemocnicích.

Použité metody. Vycházeli jsme z oficiálních dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky (dále jen ÚZIS ČR) Ministerstva zdravotnictví a pro účely této studie byly některé údaje dopočítány. Z Národního registru hospitalizovaných (NRHOSP), který spravuje ÚZIS ČR, byly za léta 2007–2013 vybrány tyto údaje: rozložení počtu hospitalizovaných dětí a dospívajících podle věku (5–14 let), podle délky hospitalizace a podle kapitol MKN-10.

Základní statistickou jednotkou NRHOSP je ukončená hospitalizace na oddělení zdravotnického zařízení. Skutečné počty dětských pacientů v počtu rodných čísel jsou tedy mírně nižší o 2–3 %. Zároveň však skutečná délka pobytu dětských pacientů ve zdravotnických zařízeních je v případě více navazujících překladů mezi odděleními naopak vyšší. Data také nezahrnují některé dlouhodobé neukončené hospitalizace trvající více let. Informace k NRHOSP jsou k dispozici na http://www.uzis.cz/registry-nzis/nrhosp.

Výsledky

Nejprve se podíváme na průměrnou dobu hospitalizace dětí a dospívajících, neboť právě o ni opírají někteří komunální politici a úředníci krajských úřadů svou argumentaci proti školám při zdravotnických zařízeních.

Průměrná ošetřovací doba dětí a dospívajících v nemocnicích se od roku 1990 skutečně zkracuje. Např. v r. 2011 činila 3,8 dne, z čehož podle povrchní interpretace laiků plyne, že na tak krátkou dobu není třeba provozovat školy při nemocnici, neboť těch několik zameškaných hodin děti bez větších problémů doženou. V r. 2012 (jak ukazuje podrobněji graf 1) byla situace obdobná: průměrná ošetřovací doba nepřesáhla 4 dny. V roce 2013 činila průměrná ošetřovací doba 3,6 dne a v roce 2014 už jen 3,5 dne.

Z grafu 1 je patrné, že ve věkové skupině 5–9 let byla průměrná délka ošetřovací doby v r. 2012 vyšší než 3 dny, zatím ve věkových skupinách 10–14 činila 4 dny (u dívek více než 4 dny).

To, co jsme právě uvedli, je ovšem velmi hrubý údaj a je třeba pokročit k detailnější analýze. Nejprve se podíváme, kolika dětí a dospívajících se údaj o délce hospitalizace týká. Tabulka 1 nás informuje o tom, kolik dětí a dospívajících (v absolutních číslech) tráví svůj pobyt v nemocnici určitý počet dní.

Z tabulky 1 lze vyčíst, že počet dětí, které byly hospitalizovány 15 a více dní (viz sloupce č. 4 – 7) se pohyboval ročně od 6267 do 8022 s mediánem 6757, což je relativně vysoký počet.

Z tabulky 1 vyplývá, že počet dětí, které byly hospitalizovány pouze jeden den, pozvolna stoupá a už překročil 23 000 (medián za sedm sledovaných let činí 20 965 dětí). Počet dětí, které jsou hospitalizovány 2–7 dní, tvoří naprostou většinu všech hospitalizovaných dětí daného věku. Jejich podíl se v posledních letech příliš nemění v čase a medián činí 62 319 dětí. Počet dětí, které byly hospitalizovány 8–14 dní, má mírně klesající tendenci a v posledních letech se pohybuje kolem 5700 dětí.

Podíl dětí, které jsou hospitalizovány déle než 14 dnů, se příliš nemění a zahrnuje v celorepublikovém měřítku přibližně 6700 hospitalizací, tj. 7 % ze všech hospitalizací těchto dětí. Pro tuto skupinu nemocných dětí je třeba zajistit (jakmile to jejich zdravotní stav dovolí) výuku vybraných vyučovacích předmětů v nemocničním prostředí.

Nejde jenom o samotnou délku hospitalizace dětí a dospívajících, ale také o důvody, proč musí pobývat v nemocnici, proč nemohou být léčeni ambulantně nebo léčeni doma. Tabulka 2 specifikuje nejčastější onemocnění v této věkové skupině.

Z tabulky 2 je patrné, že důvody nejčastější hospitalizace se ve sledovaných letech výrazněji neměnily. Na prvním místě figurují nemoci dýchací soustavy (X.), na druhém místě poranění a otravy (XIX.), na třetím místě nemoci trávicí soustavy (XI.), na čtvrtém místě pak příznaky, znaky a nálezy nezařazené jinde (XVIII.), na pátém místě některé infekční a parazitární ne-moci (I.).

Z tabulky 3 je zřejmé, že důvody nejčastější hospitalizace se ve sledovaných letech poněkud měnily. Na prvním a druhém místě se střídaly nemoci dýchací soustavy (X.) a poruchy duševní a poruchy chování (V.). Na třetím místě figurovaly nemoci nervové soustavy (VI.). Na čtvrtém místě a pátém místě se střídaly poranění a otravy (XIX.), nemoci oka (VII.), příp. nemoci svalové a kosterní soustavy (XIII.).

Zatím jsme uváděli údaje za věkovou skupinu dětí a dospívajících ve věku 5–14 let jako celek. Ukazuje se však, že v důvodech hospitalizace existují určité rozdíly mezi chlapci a děvčaty.

Z grafu 2 je zřejmé, že ve sledovaném tříletém období (2011–2013) existovaly určité rozdíly v důvodech hospitalizace u chlapců a u dívek ve věkové skupině 5–14 let. U chlapců i děvčat hospitalizovaných 8 až 14 dní figurovaly sice shodně na prvním místě nemoci dýchací soustavy, ale na druhém místě to byly u chlapců poranění a otravy, zatímco u dívek nemoci nervové soustavy. Na třetím místě u chlapců byly poruchy duševní a poruchy chování, ale u dívek nemoci trávicí soustavy. Na čtvrtém místě se objevovaly u chlapců i děvčat shodně nemoci infekční a parazitární. Rozdíly byly na pátém místě: u chlapců téměř se stejnou četností se objevují nemoci nervové soustavy a nemoci trávicí soustavy, zatímco u děvčat poranění a otravy.

Z grafu 3 je patrno, že ve sledovaném tříletém období (2011–2013) existovaly určité rozdíly v důvodech delší hospitalizace u chlapců a u dívek ve věkové skupině 5–14 let. U chlapců hospitalizovaných 15 a více dní byly na prvním místě poruchy duševní a poruchy chování, u děvčat pak nemoci dýchací soustavy. U chlapců na druhém místě figurovaly nemoci dýchací soustavy, ale u dívek poruchy duševní a poruchy chování. Na třetím místě se u chlapců ocitly nemoci nervové soustavy, zatímco u děvčat nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek. Na čtvrtém místě se objevovaly u chlapců nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek, u děvčat nemoci nervové soustavy. Rozdíly nebyly na pátém místě: u chlapců i děvčat se zde umístily poranění a otravy.

Diskuse

V této studii se zamýšlíme nad školami při zdravotnických zařízeních, tedy nad institucemi, které obecně spadají pod resort školství a organizačně pod kraje, nikoli přímo pod MŠMT, jak tomu bylo v minulosti. Potíž je v tom, že školská legislativa nebere příliš v úva-hu specifičnost těchto škol, která plyne z podmínek, v nichž výuka žáků-pacientů probíhá. Zde jsou čtyři příklady:

• Není stanovena průměrná délka vyučovací hodiny v nemocniční škole, přestože zde vyučující pracují s nemocnými či zdravotně oslabenými dětmi, které nemohou absolvovat stejnou zátěž jako jejich zdraví spolužáci v kmenové škole.
• Předpis stanoví, že při individuální výuce v běžné škole by měl učitel pracovat maximálně se 14 žáky. Ve škole při nemocnici je tento požadavek nereálný, neboť situace žáků-pacientů a učitelů ve škole při nemocnici je v principu odlišná od situace v běžné základní škole. Reálná hranice pro tyto případy by měla být 8–10 žáků-pacientů.
• Ve školách při nemocnicích není vhodné zjišťovat každoročně aktuální počty žáků (tzv. stop-stavy)² v přesně stejných termínech jako v běžných školách, tj. k 30. 9. a k 31. 10. To proto, že uvedeným termínům předcházejí státní svátky a mnohé děti bývají propouštěny domů. Tak vzniká situace, kdy právě v těchto dnech bývají na odděleních mnohem nižší stavy dětských pacientů, než je běžné.

---

² Stavy žáků se zjišťují jak pro statistické přehledy, tak pro účely financování škol.

---

• Pokud se výrazněji sníží počet učitelů ve škole při nemocnici (k čemuž nyní běžně dochází), nelze zajistit, aby žáky vyučoval plně aprobovaný učitel pro výuku na 1. stupni ZŠ a na 2. stupni ZŠ, zejména pro český jazyk, matematiku či cizí jazyky. Učitelé školy při nemocnici musí vyučovat žáky 1. až 9. třídy ZŠ, což je obtížné nejen z věcného hlediska, ale i z hlediska oborových didaktik pro tak velké věkové rozpětí.

Ze zdravotnického hlediska jsme konstatovali, že průměrná délka hospitalizace českých dětí se zkracuje. Problém je ovšem v interpretování tohoto zjištění. Úředníci-laici z tohoto statistického údaje vyvozují neadekvátní závěr. Říkají totiž, že je nutné posoudit, do jaké míry a za jakých podmínek je nezbytně nutné školy při nemocnicích vůbec provozovat [4]. Jako laici si neuvědomují, že střední hodnota obecně (ať už jde o aritmetický průměr či medián) vyjadřuje střední charakteristiku celé číselné řady a ta má rozpětí od minimálních hodnot až po hodnoty maximální. Vždyť jen v r. 2013 z celkového počtu hospitalizovaných dětí a dospívajících bylo 23 % hospitalizováno pouze jeden jediný den a tato jednodenní hospitalizace pochopitelně ovlivňuje vypočtený průměr. Jinak řečeno: rozložení dat nemusí být (a zpravidla ani nebývá) normální, gaussovské a běžný aritmetický průměr je pak zkreslen extrémními hodnotami.

Vždycky existuje – a zřejmě bude existovat – skupina dětí, jejichž zdravotní stav vyžaduje delší léčení a proto bývají hospitalizovány déle než dva týdny. Každoročně se v České republice jejich počet pohybuje mezi 6200 a 7000 dětí. Právě u těch hrozí riziko studijních problémů, které jsou spojeny s delším pobytem v nemocnici. Proto je třeba zajistit jim v našich zdravotnických zařízeních kvalitní vzdělávání tak, jak to odpovídá nejen Chartě práv hospitalizovaného dítěte, ale i dikci Zákona č. 561/2004 Sb. [7] a znění vyhlášky MŠMT č. 73/2005 Sb. [8].

Dodejme však, že uvedené statistické údaje plně nevystihují složitost života, neboť u řady dětí, jejichž zdravotní problémy jsou větší, dochází k opakované hospitalizaci. Tedy i k opakovanému zameškávání pravidelné školní docházky. U těchto dětí opakované zdravotní problémy potencují a prohlubují problémy školní. Navíc, je-li onemocnění dítěte složitější nebo chronické, nekončí pro dítě absence v kmenové škole propuštěním z nemocnice. Bývá propuštěno jen do domácího ošetřování, takže zaostávání dítěte za spolužáky pokračuje.

Důvody, proč jsou tyto děti (bez ohledu na pohlaví) hospitalizovány a příp. opakovaně hospitalizovány, odpovídají prevalenci závažnějších nemocí a jejich složitějšímu průběhu v tomto věkovém období. K nejfrekventovanějším patří nemoci dýchací soustavy, poruchy duševní a poruchy chování, dále figurují nemoci nervové soustavy, následované poraněními a otravami, nemocemi oka, svalové a kosterní soustavy.

Mohlo by se zdát, že problém vzdělávání žáků-pacientů by mohly vyřešit informační a komunikační technologie. Hospitalizovaný žák by byl „na dálku“ v kontaktu s kmenovou školou, se svými spolužáky i rodiči – odpadla by nutnost provozovat školy při nemocnici. Tuto variantu navrhli a vyzkoušeli australští odborníci v rámci nemocničního projektu CYCLE (Children and Youth Connected with Learning technologies to Education). Počítačový systém zahrnoval telefonické spojení, e-mailové spojení, chat, videokonference a zprostředkoval žákovi-pacientovi kontakt s kmenovou školou, se spolužáky, s kamarády a rodiči. Fels se spolupracovníky [12] referovali o pilotním ověření tohoto systému u šesti dětských pacientů. Škola při Královské dětské nemocnici pověřila jednoho svého pedagoga (educational officer) zprostředkováváním kontaktů mezi dětským pacientem, jeho kmenovou školou, jeho spolužáky a rodiči. Jakmile byly kontakty navázány, dětský pacient už s nimi komunikoval pravidelně. Zkušenosti byly – podle autorů – převážně pozitivní. Souhlasíme s tím, že průběžné kontakty s rodiči, kamarády a spolužáky jsou pro dlouhodobě hospitalizovaného dětského pacienta důležité. Tito blízcí lidé mu jsou sociální oporou.

Z popisu nového distančního způsobu vzdělávání se však vynořují dva závažné problémy, které autoři počítačového systému nijak nekomentují:

1. O rozsahu probíraného učiva, počtu a obsahu zadávaných úloh rozhodovali učitelé kmenové školy. Ze hry byl zřejmě vyřazen ošetřující lékař, ale musí to být on, kdo rozhodne, jak velkou studijní zátěž nemocné dítě snese.
2. Dětský pacient nemůže být (ani virtuálně) přítomen celý týden všem vyučovacím hodinám ve všech předmětech. Je v nemocnici a léčí se: absolvuje vyšetření, bere léky, rehabilituje, odpočívá. Potřebuje, aby mu někdo vybrané klíčové učivo vysvětlil a procvičil ho s ním. Sám si (zatížen nemocí) nové učivo jen těžko nastuduje. Nelze tedy ze hry úplně vyřadit učitele škol při nemocnici a očekávat, že počítačové systémy daný problém samy vyřeší.

Závěry

Přestože školy při zdravotnických zařízeních fungují v České republice téměř sto let, jejich postavení se po roce 1990 zhoršuje působením dvou tlaků. První tlak souvisí se změnami zdravotnického systému: změnila se síť zdravotnických zařízení, změnili se jejich zřizovatelé, změnil se způsob financování nemocnic, změnily se diagnostické a léčebné postupy, zkracuje se (pro některé děti) délka hospitalizace, byly zrušeny některé nemocnice. Druhý tlak souvisí se změnami ve školství: školy při zdravotnických zařízeních přešly z gesce MŠMT pod správu krajů, jsou vystaveny ekonomickým tlakům, objevuje se tendence slučovat je se školami, které pečují o děti s trvalým postižením, anebo jsou školy při zdravotnických zařízeních rušeny úplně. V r. 1990 bylo těchto škol 274 [5], v r. 2014 bylo při nemocnicích 80 základních škol a při léčebnách, sanatoriích a lázeňských zařízeních 10; zůstala tedy třetina a tento pokles se ještě nezastavil.

Naše studie konstatovala, že:

• Některé požadavky školské legislativy neberou v úvahu specifičnost pedagogické práce s nemocnými nebo zdravotně oslabenými dětmi (délka vyučovací hodiny, maximální počet žáků při individuální výuce, termíny zjišťování počtu žáků v daném zařízení).
• Průměrná délka hospitalizace českých dětí ve věku 5–14 let se skutečně zkracuje. Toto zkracování je ovšem způsobeno nejen lepšími diagnostickými a léčebnými postupy, nejen tendencí zkracovat hospitalizaci na dobu nezbytně nutnou, ale i tím, že se do statistických ukazatelů započítává také jednodenní hospitalizace dětí.
• Laici-úředníci interpretují průměrný údaj tak, že kvůli průměrným 3–4 dnům hospitalizace není třeba udržovat školy při nemocnicích, protože děti a dospívající takovou ztrátu v učení po návratu do kmenové školy snadno doženou. Každoročně je však 6000 až 7000 dětí či dospívajících hospitalizováno mnohem déle, než je celostátní průměr, a to 15 a více dní (u řady dětí jde o opakované hospitalizace). Navíc v léčebnách, sanatoriích a lázeňských zařízeních je délka pobytu nemocných dětí ještě vyšší než v nemocnicích.
• Bude tedy třeba, aby Ministerstvo zdravotnictví, Ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy ve spolupráci s právníky a představiteli krajů zajistili právo dlouhodobě nemocných dětí na vzdělání a nedopustili nekvalifikované rušení těchto specializovaných zařízení ze strany některých krajských úředníků. Zrušené školy a propuštění odborníci by se v budoucnu těžko znovu „resuscitovali“.

Vždyť i podle názoru rodičů je důležitou funkcí škol při nemocnici podporovat rozvoj osobnosti dítěte, jeho sebedůvěru a přesvědčení, že se může vrátit do normálního života a vyrovná se zdravým vrstevníkům [16].

Studie byla podpořena programem PRVOUK P37/09.

Došlo: 21. 10. 2015

Přijato: 11. 11. 2015

Prof. PhDr. Jiří Mareš, CSc.

Ústav sociálního lékařství

Univerzita Karlova v Praze

Lékařská fakulta v Hradci Králové

Šimkova 879

500 38 Hradec Králové

e-mail: mares@lfhk.cuni.cz