Klinické doporučené postupy v pediatrii v České a Slovenské republice

Klinické doporučené postupy jsou důležitou součástí klinické praxe založené na důkazech a významným nástrojem zlepšování kvality zdravotní péče. Cílem této práce je podat systematický přehled pediatrických klinických doporučených postupů v České a Slovenské republice, analyzovat metody jejich tvorby, adaptace, implementace a diseminace.

Klíčová slova:
klinické doporučené postupy, tvorba, adaptace, implementace, evaluace, pediatrie

Úvod

Klinické doporučené postupy (KDP) jsou „systematicky vytvářená stanoviska pomáhající lékařům a pacientům ve specifických klinických případech rozhodovat o přiměřené zdravotní péči“ [1]. V současné době se pozornost odborné veřejnosti zaměřuje především na metodologickou kvalitu KDP a její hodnocení. Je vytvořena rozsáhlá metodologická základna pro tvorbu a adaptaci KDP. Byly vytvořeny mezinárodní standardy kvality tvorby KDP Guidelines International Network [2] a Institutes of Medicine [3]. Pro hodnocení metodologické kvality KDP je ve světě široce používán nástroj AGREE II, který je dostupný i v českém překladu [4].

V České republice bylo vytvořeno velké množství KDP různé metodologické kvality bez jasné strategie tvorby. V roce 2009 byl vytvořen program a vysoce kvalitní metodika tvorby KDP Národního referenčního centra (NRC). V rámci tohoto programu bylo odbornými společnostmi vytvořeno celkem 17 KDP. Na tvorbě dalších KDP podle metodiky NRC se v současnosti nepokračuje [5]. Výzkumem metodologie tvorby, adaptace, implementace, evaluace a různých aspektů KDP se od roku 2007 zabývá Centrum pro klinické doporučené postupy (CKDP), které je součástí Ústavu sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Tvoří ho multidisciplinární skupina odborníků, lékařů a jiných zdravotnických i nezdravotnických pracovníků. Vzhledem ke specifikům pediatrické klinické praxe jsme se v rámci CKDP rozhodli analyzovat aktuální stav pediatrických KDP (PDKP) v České a Slovenské republice.

Metody

V květnu 2011 byla pracovníky CKDP vytvořena databáze všech PKDP v České republice. V roce 2013 byla vytvořena databáze slovenských PKDP. Zdrojem informací byly odborné lékařské společnosti, Ministerstva zdravotnictví České a Slovenské republiky, odborné časopisy, knižní publikace, publikovaná abstrakta z konferencí a šedá literatura. Byla provedena obsahová analýza všech PKDP. U každého PKDP byl uveden jeho úplný název, rok vydání, rok aktualizace, autoři, oponenti, metody tvorby, adaptace, diseminace, implementace, evaluace, finanční náklady a zapojení pacientů do tvorby PKDP. Obě databáze byly pravidelně a systematicky aktualizovány. Poslední aktualizace proběhla v listopadu a prosinci 2014.

PKDP byly rozděleny do třech kategorií:

1. Kategorie I: KDP tvořené pediatrickými a neonatologickými odbornými společnostmi.
2. Kategorie II: KDP určené pro pediatrickou klinickou praxi, tvořené jinými odbornými společnostmi.
3. Kategorie III: KDP tvořené jinými odbornými společnostmi, obsahující také doporučení pro pediatrickou klinickou praxi.

Výsledky

Česká republika

V České republice bylo do prosince 2014 vytvořeno celkem 2001 KDP, z toho 264 PKDP (13,2 %). PKDP tvořilo sedm odborných pediatrických a neonatologických společností (kategorie I, tab. 1 a 2): Česká neonatologická společnost, Česká pediatrická společnost, Česká pediatricko-chirurgická společnost, Česká společnost dětské pneumologie, Česká společnost dorostového lékařství, Odborná společnost praktických dětských lékařů, Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR a 22 jiných odborných lékařských společností (kategorie II, tab. 1). 22 odborných lékařských společností tvořilo KDP s doporučeními také pro pediatrickou praxi (kategorie III, tab. 1). V květnu roku 2011 bylo v České republice vytvořeno 98 PKDP (kategorie I 29, kategorie II 51, kategorie III 18). Při první aktualizaci v listopadu 2012 bylo nalezeno celkem 153 PKDP (kategorie I 48, kategorie II 61, kategorie III 44), v říjnu roku 2013 215 PKDP (kategorie I 64, kategorie II 100, kategorie III 51) a v prosinci 2014 264 PKDP (kategorie I 75, kategorie II 124, kategorie III 65). Nejvíce PKDP tvoří Česká gynekologická a porodnická společnost (39), Česká společnost všeobecného lékařství (31), Česká neonatologická společnost (26), Odborná společnost praktických dětských lékařů (21) a Česká společnost infekčního lékařství (21).

Terminologie PKDP není jednotná. Pro PKDP jsou užívány tyto názvy: doporučení, doporučení Ministerstva zdravotnictví České republiky, doporučený postup, indikační kritéria, konsensus, metodika léčby, národní strategie, postup péče, soubor doporučení, soubor standardů, standard léčby, standard péče, stanovisko odborné společnosti a zásady péče.

Informace o metodách tvorby, implementace a evaluace nejsou ve většině PKDP či doprovodných dokumentech explicitně uváděny. Metoda tvorby je explicitně uvedena pouze u dvou PKDP:

1. „Standardy péče o pacienty s cystickou fibrózou“ České pediatrické společnosti [6]. Metodou tvorby byl prostý překlad evropského konsensu.
2. „Standardní diagnostický a terapeutický postup chronické infekce virem hepatitidy C“ České hepatologické společnosti [7]. Metodou tvorby byl prostý překlad aktualizovaných doporučení Americké asociace pro studium jaterních chorob.

Celkem 13 (4,9 %) PKDP bylo vytvořeno prostým překladem z anglického originálu. Sedm (2,65 %) PKDP není na stránkách odborných společností dostupných v plné textové verzi, ale pouze jako odkaz na internetové stránky s KDP v původní anglické verzi.

Metody diseminace PKDP nejsou explicitně uváděny. Většina PDKP je veřejně přístupná na internetových stránkách odborných lékařských společností. Tři PKDP jsou Metodickým pokynem Ministerstva zdravotnictví České republiky – „Metodický pokyn k očkování od 1. 1. 2010“ Odborné společnosti praktických dětských lékařů [8], „Cílený screening celiakální sprue“ České internistické společnosti [9] a „Prevence virových hepatitid“ České společnosti infekčního lékařství [10]. Jeden PKDP je publikován jako kapitola v monografii – „Hyperkinetické poruchy u dětí“ v monografii Psychiatrie, doporučené postupy psychiatrické péče České psychiatrické společnosti [11]. Metody evaluace nejsou explicitně uváděny. U 217 PKDP je uveden rok vzniku (82,2 %) a pouze u 13 PKDP (4,92 %) je uveden rok aktualizace. Další údaje o kvalitě PKDP a jejich hodnocení chybí.

Slovenská republika

Ve Slovenské republice bylo do prosince 2014 vytvořeno celkem 311 KDP, z toho 44 PKDP (14,1 %). PKDP tvořila pouze jedna odborná společnost (kategorie I, tab. 3): Asociácia všeobecných lekárov pre deti a dorast, „Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore všeobecná starostlivosť o deti a dorast“. Čtyři další odborné lékařské společnosti vytvořily 8 PKDP (kategorie II, tab. 3). 15 odborných lékařských společností tvořilo KDP s doporučeními také pro pediatrickou praxi (kategorie III, tab. 3). Nejvíce PKDP tvoří Slovenská spoločnosť urgentnej medicíny a medicíny katastrof (9), Slovenská pneumologická a ftizeologická spoločnosť (5), Slovenská gastroenterologická spoloč-nosť (4) a Slovenská spoločnosť pre ultrazvuk v medicíne (4). Terminologie PKDP není jednotná. Pro PKDP jsou užívány tyto názvy: národní směrnice a závazné doporučení.

Informace o metodách tvorby, implementace a evaluace nejsou v PKDP či doprovodných dokumentech explicitně uváděny. Jeden PKDP – „KDIGO Odporúčania pre klinickú prax pre glomerulonefritidu“ Slovenské nefrologické spoločnosti byl vytvořen prostým překladem z původní anglické verze [13]. V původní anglické verzi jsou zveřejněny čtyři PKDP. Strategie diseminace a metody evaluace nejsou explicitně uváděny. Pouze u 26 PKDP (59 %) je uveden rok vzniku a u 10 PKDP (24 %) je uveden rok aktualizace. Další údaje o kvalitě PKDP a jejím hodnocení chybí.

Diskuse

V České a Slovenské republice byl různými institucemi vytvořen relativně velký počet PKDP. Metodologie jejich tvorby, implementace a evaluace není explicitně uváděna. Metodologická kvalita českých a slovenských PKDP není systematicky hodnocena a je nízká. Není prováděna systematická revize a aktualizace PKDP. Nejednotná a matoucí je také terminologie KDP. V obou zemích nejsou vytvořeny PDKP pro konkrétní věkové skupiny pacientů. Chybí také pacientské verze PKDP a verze pro rodiče.

Ve světě tvoří PKDP mnoho mezinárodních i národních institucí. Pediatrické odborné společnosti jsou sdruženy v International Pediatric Association. Členy asociace jsou 144 národní pediatrické společnosti ze 139 zemí. Jednou z největších a nejvíce respektovaných odborných pediatrických společností je American Academy of Pediatric (AAP). Tvoří mnoho různých typů PKDP, které jsou dostupné na internetových stránkách společnosti a jsou pravidelně publikovány v časopise Pediatrics. AAP bylo dosud vytvořeno a implementováno 21 klinických doporučených postupů, 677 doporučení ve formě tzv. „policy statements“, 191 „clinical reports“ a 75 „technical reports“. Dostupné jsou také tzv. „parents pages“, které jsou pacientskými verzemi PKDP zveřejněné v plné a zkrácené verzi. V těchto rodičovských verzích není po-užívána odborná zdravotnická terminologie, ale jsou psány v běžném hovorovém jazyce tak, aby byly srozumitelné pro širokou laickou veřejnost.

Nízká metodologická kvalita českých a slovenských PKDP je způsobena především chybějící koordinací jejich tvorby na národních úrovních a nedostatečným legislativním rámcem. Dalším významným problémem je nedostatečné využívání již existujících kvalitních a praxí ověřených metod tvorby, implementace a evaluace KDP. 17 KDP vytvořených v letech 2009 až 2012 osmi odbornými společnostmi podle komplexní metodiky Národního referenčního centra (NRC) byly hodnoceny jako vysoce kvalitní [5]. Metodika NRC se ale po ukončení grantového projektu Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví ČR dále nepoužívá. Tvorba KDP je velmi náročná na lidské a finanční zdroje a vyžaduje proto strategický a dlouhodobě udržitelný přístup. Financování formou tříletého výzkumného grantu bez dalšího plánu a navazujícího programu není optimální. Přes zmíněnou náročnost je tato investice v dnešní době pro poskytování kvalitní zdravotní péče stěžejní. KDP totiž nejen pomáhají zdravotníkům a pacientům v rozhodování, ale slouží také k šíření nejlepší klinické praxe založené na systematicky hodnocených důkazech, měření a zlepšování kvality péče, snižování míry poskytování nepřiměřené a zbytečné péče, bezdůvodných rozdílů mezi poskytovateli a rizika vzniku právní odpovědnosti s ní spojené. KDP jsou také důležitým zdrojem informací pro řízení zdravotní péče, jsou vzdělávacím nástrojem a podporují etickou praxi. V České i Slovenské republice nyní probíhá příprava metodologického a legislativního rámce pro národní programy tvorby doporučených postupů. Celý proces je řízen a probíhá na ministerstvech zdravotnictví obou zemí a je nyní ve své počáteční fázi. CKDP se podílí na přípravě těchto programů.

Z šetření, které jsme provedli mezi českými pediatry, vyplývá vysoká poptávka po kvalitních českých PKDP, které považují za přínosné v mnoha směrech a chtějí je používat ve své klinické praxi. Na druhou stranu pouze velmi malé množství kliniků, a to pouze z fakultních nemocnic, je ochotno se přímo účastnit tvorby KDP. Na základě průzkumu zájmu o témata KDP jsme pro tvorbu nového KDP zvolili péči o pacienty s febrilními křečemi. Jako metodu jsme použili adaptaci kvalitního KDP AAP nástrojem ADAPTE. Výsledky výše zmíněné studie, metodika adaptace a vlastní adaptovaný KDP pro péči o pacienty s febrilními křečemi (včetně verze pro rodiče a pacienty) budou publikovány v nejbližší době. Nyní se také zabýváme doporučenými postupy v oblasti medicíny migrantů, kde je problematika dětí a adolescentů velmi významnou součástí.

CKDP Lékařské fakulty UP v Olomouci je v případě zájmu připraveno poskytnout metodologickou podporu tvůrcům doporučených postupů v České a Slovenské republice. K dispozici jsou již české verze mezinárodních nástrojů AGREE II a ADAPTE.

ZÁVĚRY

Stav tvorby, implementace a evaluace PKDP v České a Slovenské republice není optimální. Tvorba KDP neprobíhá v rámci systematických programů, není využívána již vytvořená kvalitní metodika tvorby KDP a chybí jiné alternativní metody. U vytvářených PKDP nejsou explicitně uváděny metody tvorby, adaptace, implementace, diseminace ani evaluace. Evaluace kvality ani pravidelná aktualizace PKDP se systematicky neprovádějí. Vzhledem ke společenskému významu a odborné šíři oboru pediatrie lze předpokládat vysokou poptávku po kvalitních KDP, které by měly být v obou zemích systematicky a transparentně vytvářeny podle jednotné, vysoce kvalitní metodiky.

Došlo: 16. 7. 2015

Přijato: 27. 11. 2015

MUDr. Mgr. Radim Líčeník, Ph.D.

Centrum pro klinické doporučené postupy

Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF UP

Hněvotínská 3

775 15 Olomouc

e-mail: radim.licenik@rdm.ox.ac.uk