Vplyv dýchania cez ústa na rastové zmeny splanchnokránia v detskom veku

Dýchanie cez ústa patrí medzi častý symptóm rozličných ochorení detského veku. V prípade dlhodobého pretrvávania vedie aj ku ovplyvneniu rastových charakteristík vyvíjajúceho splanchnokránia. Je asociované so zúžením čeľuste na skeletálnej a dentoalveolárnej úrovni a so zvýšením vertikálneho rozmeru tváre v dôsledku rastovej posteriorotácie. V prípade včasnej diagnostiky, odstránenia príčiny a úpravy spôsobu dýchania počas rastu štruktúr splanchnokránia môže dôjsť ku spontánnej úprave.

Autori prezentujú dve kazuistiky pacientov vykazujúcich rastové zmeny typické pre dlhodobé dýchanie cez ústa.

Kľúčové slová:
rastové zmeny splanchnokránia, obštrukcia horných dýchacích ciest, dýchanie cez ústa, odchýlky zhryzu

ÚVOD

Dýchanie je jednou zo základných životných funkcií. Človek fyziologicky dýcha cez nos. Má to veľký význam, pretože vzduch sa v nose zohrieva, zvlhčuje a zbavuje najväčších nečistôt. V prípade, že z nejakého dôvodu nie možné dýchať cez nos, prechádza jedinec postupne na dýchanie cez ústa. Okrem absencie vyššie spomenutých funkcií nosa a nosovej dutiny, tento typ dýchania, pokiaľ pretrváva dlhodobo, môže závažným spôsobom ovplyvniť rast štruktúr splanchnokránia. Etiologicky pritom prichádzajú v detskom veku do úvahy rôzne príčiny obštrukcie horných dýchacích ciest, najmä hypertrofické adenoidné vegetácie, nosové polypy a chronická alergická rinitída.

V niektorých prípadoch sa stretávame aj s dýchaním cez ústa bez evidentnej etiologickej príčiny, vtedy ide o zlozvyk, tzv. habituálne dýchanie cez ústa. Vyskytuje sa najmä u pacientov, ktorým bola v minulosti odstránená obštrukcia, ale nedošlo spontánne ku úprave spôsobu dýchania. 

KAZUISTIKY 

Pacient č. 1

Ide o 5,5-ročného chlapca s rodinnou anamnézou negatívnou v zmysle čeľustno-ortopedickej odchýlky. Tehotenstvo, pôrod a popôrodná adaptácia prebehli bez ťažkostí. Chlapec opakovane máva infekcie horných dýchacích ciest. Alergické ochorenie u neho nebolo doteraz potvrdené.

Od ranného detstva permanentne dýcha cez pootvorené ústa. Z tohto dôvodu bolo indikované vyšetrenie otorinolaryngológom, ktorý diagnostikoval hypertrofiu adenoidných vegetácií. Následne, vo veku 3 rokov bola realizovaná adenotómia. Napriek tomu dýchanie cez ústa pretrváva.

Aktuálne je u pacienta prítomné dýchanie cez ústa ako súčasť syndrómu facies adenoidea (obr. 1). Pri intraorálnom vyšetrení je prítomný jednostranne skrížený zhryz vpravo s núteným vedením sánky a posunom dolného rezákového stredu a symetrie brady o 3–4 mm doprava (obr. 2). Taktiež je prítomná kompresia čeľuste v rozsahu 3,5 mm meraná na úrovni druhých horných mliečnych stoličiek.

Toho času je realizovaný nácvik správneho dýchania a v budúcnosti sa plánuje čeľustno-ortopedická liečba v zmysle rozšírenia horného zubného oblúka a čeľuste.

Pacient č. 2

V tomto prípade ide o 12-ročnú pacientku s rodinnou anamnézou negatívnou v zmysle čeľustno-ortopedickej odchýlky. Tehotenstvo, pôrod a popôrodná adaptácia boli bez ťažkostí. Dojčená bola 1 mesiac. Opakovane mávala infekcie horných dýchacích ciest, dýchala cez ústa a v noci chrápala. V 3 rokoch bola realizovaná adenotómia pre hypertrofiu adenoidných vegetácií, po ktorej došlo k ústupu symptomatológie obštrukcie horných dýchacích ciest.

V súčasnosti je dispenzarizovaná pre bližšie nešpecifikovanú poruchu imunity. Pri vyšetrení má pootvorené ústa. Počas intraorálneho vyšetrenia je zistené výrazné stesnanie v hornom aj dolnom frontálnom úseku spojené s kompresiou horného zubného oblúka a gotickým podnebím (obr. 3), čo je následne potvrdené aj analýzou sádrových modelov zhotovených na základe odtlačkov horného a dolného zubného oblúka.

Pri kefalometrickej analýze bočnej snímky lebky je evidentná vysoká dolná tretina tváre s výrazne posteriorotačným typom rastu sánky, čo potvrdili aj viaceré hodnoty meraní realizovaných na tejto snímke (obr. 4). Výrazné je predovšetkým zväčšenie uhla, ktorý zviera rovina prednej jamy lebečnej a rovina tela sánky, ako aj uhla, ktorý zviera rovina tvrdého podnebia a tela sánky. Výrazne je aj zväčšený uhol, ktorý  zvierajú telo a vzostupné rameno sánky (tab. 1). To sú typické znaky pre rastovú posteriorotáciu (rast smerom dole a dozadu), ktorá sa navonok prejaví predĺžením vertikálneho rozmeru tváre.

DISKUSIA

Novorodenec nie je schopný spontánne dýchať výlučne cez ústa [1]. Reflexne predsúva sánku a vytláča jazyk, čím uvoľňuje hypofaryngeálny priestor a umožňuje prechod vzduchu z nosa do laryngu. Toto reflexné postavenie sa považuje za dôležitý moment vplývajúci na vývoj sánky v skorých štádiách po narodení [2].

V inej situácii je staršie dieťa, ktoré v dôsledku infekcie horných dýchacích ciest alebo alergie nemá nosovú dutinu priechodnú. Tieto deti už dokážu v takýchto situáciách dýchať ústami. Ide len o prechodnú zmenu typu dýchania, bez výraznejšieho vplyvu na vývoj splanchnokránia.

Pokiaľ ale ide o obštrukciu dlhodobú, resp. trvalú, dýchanie cez ústa je kontinuálne. To vedie ku trvalému umiestneniu sánky do retropozície a pootvorenej polohy. Tým sa vytvára priestor ku kompenzačnej erupcii zubov najmä v distálnych úsekoch, čo má za následok otvorenie zhryzu a vznik vonkajšej rastovej posteriorotácie so vznikom high-face typu tváre. Takisto absencia protitlaku jazyka v oblasti tvrdého podnebia vedie ku prevahe komprimujúcich síl líc a ku vzniku kompresie horného oblúka [3, 4]. Toto všetko možno nájsť u pacientov s chronickým ústnym dýchaním a je to súčasťou syndrómu facies adenoidea.

Treba povedať, že za fyziologické u ľudí sa považuje dýchanie cez nos. Problémom je, že nosová dutina predstavuje pri dýchaní mŕtvy priestor a navyše má len určitú kapacitu prietoku. Tá je veľmi individuálna a závisí od anatomických pomerov nosovej dutiny a nosohltana u konkrétneho jedinca a od aktuálneho stavu nosovej sliznice. Pri zvyšovaní prietoku vzduchu dochádza ku zvyšovaniu odporu dýchacích ciest. Takisto rôzne formy obštrukcie spôsobujú zvyšovanie odporu. Dnes je už jasné, že práve tento odpor je jedným z dôvodov, prečo človek začne dýchať ústami. Štúdia robená v r. 1998 udáva, že hranica je niekde medzi 350 a 400 Pa/L/min [5].

Pri dýchaní cez ústa sú pomery v dutine ústnej iné, ako v prípade nosového dýchania. Ústa sú pootvorené, sánka je posunutá dole a jazyk je položený na spodine dutiny ústnej bez kontaktu s tvrdým podnebím. Pery (m. orbicularis oris) sú ochabnuté a tlak líc na kostné štruktúry je mierne zvýšený. Takisto možno pozorovať zmenu v postavení hlavy ako celku. Na uľahčenie dýchania cez ústa ju pacienti mierne zakláňajú [6]. V praxi pozorujeme dva varianty skeletálnych parametrov pri ústnom type dýchania, a to progénne postavenie alebo retrooklúzne postavenie. Tieto zmeny majú tendenciu k úprave po odstránení obštrukcie [7].

Problémom je, keď dlhodobé dýchanie ústami spôsobí zmeny v postavení zubov, morfológii zubných oblúkov a vo vývoji skeletu. Tieto zmeny možno odstrániť len ortodontickou liečbou. To, že tieto zmeny vznikajú, je neodškriepiteľné. Otázny je len charakter zmien. Štúdie na zvieratách ukázali širokú variabilitu odchýlok. Často išlo o akúsi formu progénneho zhryzu [8]. Treba si ale uvedomiť, že tieto zvieratá boli vystavené absolútne neštandardným podmienkam v zmysle kompletnej obštrukcie nosovej dutiny, čo je u ľudí veľmi zriedkavé. Takéto prípady sú zdokumentované a vedú k podobnej symptomatológii ako v pokuse [9]. Novšie štúdie poukazujú skôr na koreláciu medzi dýchaním cez nos a transverzálnym rastom maxily, pričom dýchanie cez nos pôsobí stimulujúco na rast čeľuste do šírky [10].

U detí sa omnoho častejšie stretávame s parciálnou obštrukciou HDC, resp. s kompletnou, ktorá trvá len istý čas. Otázne je, či aj to môže mať podobný vplyv na vývoj splanchnokránia.

V bežnej populácii nemožno hovoriť o dýchaní cez ústa alebo cez nos. Takmer vždy ide o kombináciu oboch typov. A preto aj v diagnostike ústneho typu dýchania nepostačuje samotný fakt permanentne pootvorených úst, pretože dieťa dokáže dýchať nosom aj pri pootvorených ústach. Nosová sliznica prechádza prirodzene fázami, kedy je jej časť edematózna, a preto nález obštrukcie v zmysle sťaženého dýchania ešte nemusí znamenať, že tam je anatomická prekážka. Štúdia realizovaná v r. 2005 na vzorke 150 detí zistila, že až 53 % dýcha čiastočne alebo úplne cez ústa [11]. V tejto štúdii bola zároveň zistená silná asociácia tejto poruchy s ďalšími odchýlkami, ako nedostatečný perový uzáver (58 %), hypotonia m. orbicularis oris (3,8 %), vysoké podnebie (38 %), predný otvorený zhryz (60 %). Pomer používania nosa a úst pri dýchaní udáva tzv. nosovo/ústny pomer. Tento sa dá určiť meraním špeciálnymi prístrojmi v laboratórnych podmienkach. V tomto zmysle je zaujímavý pokus, kde bol tento pomer porovnávaný medzi pacientami s tzv. long-face typom tváre (vysoká dolná tretina) a s tzv. short-face typom tváre (nízka dolná tretina) [12]. V tomto pokuse sa zistilo, že len menšina detí s vysokou dolnou tretinou tváre dýchala menej ako 40 % vzduchu nosom napriek všeobecne používanému predpokladu, že tieto deti dýchajú prevažne ústami. U dospelých možno nájsť podobné výsledky.

Zaujímavé sú taktiež výskumné práce skúmajúce odlišnosti vo vývoji splanchnokránia v súvislosti s obštrukciou dýchacích ciest adenoidnými vegetáciami, resp. krčnými mandľami [13, 14]. Zistili, že deti s adenoidnými vegetáciami mali signifikantne zvýšenú výšku splanchnokránia. Ukázalo sa aj, že po odstránení prekážky došlo ku zmene morfológie v zmysle návratu do medzí kontrolnej skupiny. Tieto výsledky potvrdila aj štúdia realizovaná na skupine 644 detí vo veku 4 rokov, z ktorých 48 detí (7,5 %) podľa vyplneného anamnestického dotazníku bolo suspektných z obštrukcie horných dýchacích ciest. Tieto deti boli následne vyšetrené čeľustným ortopédom a otorinolaryngológom. Pri klinickom vyšetrení tejto skupiny, bola zistená obštrukcia len u 28 (5,2 %) z celkového počtu 644 detí. Po vyhodnotení klinických a rtg diagnostických parametrov boli zistené signifikantné rozdiely vo viacerých parametroch, ako uhol lebečnej bázy, výška tvrdého podnebia, dĺžka dolného alveolárneho oblúka a iných [15]. Najnovšie výskumy poukazujú na možnú asociáciu medzi alterovanou produkciou rastového hormónu a jeho mediátorov u detí s poruchou dýchania a rastom sánky. Po úprave dýchania dochádza ku normalizácii produkcie hormónov a taktiež ku zmenám rastových charakteristík sánky [16].  

ZÁVER

Dýchanie cez ústa patrí medzi častý symptóm sprevádzajúci rozličné ochorenia detského veku. Ako potvrdzuje väčšina štúdií, v prípade dlhodobého pretrvávania vedie ku ovplyvneniu rastových charakteristík vyvíjajúceho splanchnokránia. Je asociované so zúžením čeľuste na skeletálnej a dentoalveolárnej úrovni a so zvýšením vertikálneho rozmeru tváre v dôsledku rastovej posteriorotácie. V prípade včasnej diagnostiky, odstránenia príčiny a úpravy spôsobu dýchania počas rastu štruktúr splanchnokránia dochádza spravidla ku spontánnej úprave. Jej rozsah je prirodzene závislý od závažnosti zmien, ktoré dovtedy nastali a rastového potenciálu tvárového skeletu.

Nesmieme zabudnúť ani na asociáciu medzi symptómom dýchania cez ústa, chrápaním a obštrukčným spánkovým apnoe, ako závažnou komplikáciou chronickej obštrukcie dýchacích ciest [17].    

Došlo: 14. 4. 2011

Přijato: 2. 5. 2011 

MUDr. Juraj LYSÝ

Klinika stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie LFUK a OÚSA

Heydukova 1

812 50 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: jurajlysy@gmail.com