Kvalita života detí trpiacich alergickou rinitídou

Alergická rinitída postihuje takmer polovicu populácie. Jej výskyt sa v priebehu 20. storočia zvýšil až 10-násobne. V detstve a vo veku do 25 rokov je alergia v pozadí viac ako 90 prípadov neinfekčnej nádchy.

Cieľom našej práce je poukázať na mieru záťaže v jeho jednotlivých oblastiach života u detí trpiacich alergickou rinitídou a rinokonjunktivitídou.

Do súboru bolo zaradených 55 detí vo veku 7–16 rokov s diagnosticky potvrdenou rinitídou alebo rinokonjunktivitídou. Pre zber empirických údajov sme použili slovenskú verziu dotazníka Mini – RQLQ (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire). Dotazník je zameraný na voľno časové aktivity, každodenné problémy, nosové príznaky, očné príznaky a iné príznaky. Výsledky štúdie poukazujú na to, že deťom s alergickou rinitídou spôsobovala najväčšie ťažkosti obštrukcia nosa.

Záver:
Pre zmiernenie príznakov alergickej rinitídy respektíve rinokonjunktivitídy je dôležitý správny manažment liečby, ktorý môže prispieť k zlepšeniu kvality života dieťaťa s celoročnou a sezónnou rinitídou.

Kľúčové slová:
alergická rinitída, kvalita života, detský vek

ÚVOD

Dôsledkom alergickej rinitídy ako aj jej samotnej terapie u detí je znížená kvalita ich života, alebo skôr zdravie súvisiace s kvalitou života (health-related quality of life). Kvalita života pacientov je v súčasnosti považovaná za kľúčový aspekt celkovej pohody pacienta (well-being) [1]. Obzvlášť to platí pre respiračné alergie, ktoré sú chronickými ochoreniami.

Výrazný nárast záujmu o kvalitu života pacientov s chronickými ochoreniami bol zaznamenaný predovšetkým v posledných dvoch desaťročiach [2]. Alergická rinitída nie je vnímaná ako závažné ochorenie, aj napriek tomu sa zdá, že vážne ovplyvňuje kvalitu života pacientov. Patrí medzi najčastejšie ochorenia respiračného systému [17]. Celková záťaž tohto ochorenia nespočíva len vo fyzickom a sociálnom obmedzení, ale aj vo finančnom zaťažení, o to viac ak uvažujeme nad komorbidnými ochoreniami, ako je astma či zápaly prínosových dutín [3]. Tieto morfologické jednotky sú dve najčastejšie komorbidity, ktoré sa podieľajú na koncepte jednej choroby. Predpokladá sa, že až 50 % pacientov s alergickou rinitídou má predpoklad pre rozvoj astmy v neskoršom veku [4, 15, 16].

Pojem rinitída má širokú škálu nozologických jednotiek. Zápal sliznice nosa je charakterizovaný minimálne jedným z príznakov ako: dráždivý pocit v nose, kýchanie, rinorea, znížená priechodnosť až úplná obštrukcia nosových prieduchov, ktorá môže byť prípadne sprevádzaná stratou čuchu alebo chuti [5]. Spomenuté príznaky môžu byť pre dieťa obťažujúce a počas dňa do značnej miery ovplyvňovať jeho fyzický a psychický komfort. Alergická rinitída môže byť v detskom veku príčinou zníženej pozornosti v škole, zníženej výkonnosti, zvýšenej podráždenosti, bolesti hlavy a nespavosti [4]. Viacerí zahraniční autori poukazujú najmä na subjektívnu spokojnosť pacienta v súvislosti s liečbou a považujú ju za hlavný komponent kvality života [6]. To znamená, že úroveň kvality života je hodnotená jednotlivcom a závisí od toho, či aktuálne životné podmienky sú v súlade s jeho potrebami, prianiami a túžbami. Subjektívna spokojnosť pacienta s liečbou môže prispieť k lepšej spolupráci s pacientom a väčšej adherencii pacienta k dodržiavaniu terapeutického režimu.

Súčasné trendy hodnotenia starostlivosti a liečby u týchto pacientov kladú dôraz na pacienta, na zlepšenie kvality jeho života. Upúšťa sa od inštrumentárnych ošetrovateľských zásahov a preferuje sa psychosociálna podpora, ako aj vymedzenie väčšej zodpovednosti pacienta za svoj zdravotný stav. Na posúdenie kvality života detských a dospelých pacientov s respiračnými alergiami bolo vypracovaných a overených viacero dotazníkov, a to buď všeobecných alebo špecifických. Viaceré klinické štúdie potvrdili, že vplyv ochorenia na kvalitu života detí je skutočný a merateľný [2, 3, 4]. 

Cieľ

Cieľom našej štúdie bolo zistiť kvalitu života vo vzťahu k rinitíde a rinokonjunktivitíde v detskom veku, to znamená, aká bola miera ich ťažkostí v jednotlivých oblastiach života podľa dotazníka Mini – RQLQ [8].    

SÚBOR A METODIKA

Súbor

Do súboru bolo zaradených 55 detí vo veku 7–16 rokov (priemerný vek 11,9 roka) s alergickou rinitídou alebo alergickou rinokonjunktivitídou. Výber respondentov bol na základe dostupnosti na alergiologických ambulanciách. Súbor respondentov sme rozdelili podľa štandardného delenia veku v psychológii na skupiny: deti v mladšom školskom veku a staršom školskom veku.

Štúdiu sme realizovali v meste Martin, respondenti boli oslovení na šiestich alergiologických ambulanciách. Kritériami pre zaradenie do súboru boli informovaný súhlas rodiča a ochota spolupracovať. 

Metodika

Pre zber empirických údajov sme použili štandardizovaný dotazník Mini – RQLQ (Mini – Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire). Skrátená verzia dotazníka meria mieru funkčného poškodenia. Obsahuje 14 položiek, ktoré sú zoradené do 5 domén.

Prvá doména je zameraná na pravidelné činnosti doma a v škole, voľno časové aktivity a spánok, druhá doména je zameraná na každodenné problémy. Ďalšie domény sú orientované na nosné, očné a iné klinické príznaky. Položky dotazníka sú hodnotené na 7-stupňovej Likertovej škále od 0 po 6, pričom 0 znamená žiadne ťažkosti a 6 mimoriadne ťažkosti. Cronbachov alfa koeficient dotazníka v klinických podmienkach je 0,93.

Prieskum sme realizovali v mesiacoch február až apríl 2010. Dotazníky respondenti vypĺňali v alergologických ambulanciách, respondenti zaznamenávali do dotazníka príznaky, ktoré boli u nich  manifestované v priebehu minulého týždňa a spôsobovali im problémy. Vyplnenie dotazníka bolo anonymné a dobrovoľné. Súhlas s použitím dotazníka a jeho slovenskú verziu sme získali od autorky dotazníka prof. E. F. Juniper [8]. 

VÝSLEDKY

Výsledky sme hodnotili na základe použitého dotazníka a jeho jednotlivých domén. Hodnotili sme, aká je miera ťažkostí u detí pri pravidelných a voľnočasových aktivitách, do akej miery ich zaťažujú každodenné problémy a klinické príznaky súvisiace s alergickou rinitídou. Výsledky v našom súbore poukazujú na to, že deti v mladšom školskom veku ako aj deti v staršom školskom veku najviac zaťažujú nosové problémy, kýchanie, upchaný nos a tečenie z nosa (tab. 3).

Priemerné výsledné skóre položiek v ďalších doménach poukazuje na to, že denné činnosti ako aj očné príznaky spôsobovali respondentom   mierne až priemerné ťažkosti, dosiahnuté skóre bolo v rozmedzí 2–3 (tab. 2, 3, 5). Iné príznaky sa v súbore vyskytovali ojedinele a nespôsobovali respondentom takmer žiadne ťažkosti (tab. 5). V rámci veku boli štatisticky významné rozdiely, kde bolo zistené p ≤0,05 v doménach nosové príznaky, očné príznaky a iné príznaky. V doménach činnosti a každodenné problémy neboli zistené rozdiely medzi skupinami (tab. 1).  

DISKUSIA

Dotazník Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) je špecifický nástroj na posúdenie kvality života a problémov, ktoré vznikajú ako dôsledok nosových a očných príznakov u pacientov s alergickou rinitídou [7, 8]. Pre použitie v klinickej praxi bola vypracovaná a validizovaná jeho skrátená verzia Mini – Rhinoconjuctivitis Quality of Life Questionnaire. Dosiahnuté nižšie skóre v dotazníku indikuje lepšiu kvalitu života.

Z výsledných priemerných skóre v našej štúdii vyplýva, že rinitída prípadne rinokonjunktivitída má negatívny vplyv na viaceré oblasti života dieťaťa. Populačná štúdia Burden of Allergic Rhinitis poukazuje na to, že súbor pacientov s alergickou rinitídou mal výrazne vyššie skóre oproti kontrolnej vzorke [9].

Výsledky nášho prieskumu potvrdzuje aj americká štúdia, v ktorej väčšina respondentov (66 %) uviedla, že alergická rinitída má mierny vplyv („some effect“) na ich každodenný život, 40 % pacientov uviedlo, že alergická rinitída má na ich každodenný život veľký („a lot“) alebo stredný vplyv („moderate amount“) [3].

Najväčšie problémy v sledovanom súbore spôsobovali deťom respiračné príznaky, konkrétne, obštrukcia nosa a sekrécia z nosa. Z priemerných výsledných skóre v doméne nosové príznaky medzi skupinami vyplýva, že deti v staršom školskom veku pociťujú väčšie problémy ako deti v mladšom školskom veku (p = 0,048). Dosiahnuté priemerné výsledné skóre položiek bolo hodnotené na úrovni priemerných alebo veľkých ťažkosti (tab. 3). Môžme povedať, že telesné príznaky hodnotili pacienti ako mierne alebo veľmi obťažujúce. V americkej štúdií udávali pacienti ako najviac obťažujúce nosové príznaky: obštrukciu nosa, sekréciu z nosa, opakované kýchanie a odkvapkávanie z nosa [4]. Nosová obštrukcia je taktiež spojená s poruchami dýchania počas spánku [12, 13]. V spánku je významná preto, že môže výrazne prispieť k celkovému komfortu a pocitu oddýchnutia počas dňa ako aj pripravenosti dieťaťa na bežné denné aktivity. Odhaduje sa, že až 88 % detských pacientov s alergickou rinitídou má problémy so spánkom.

V našom súbore udávali deti priemerné ťažkosti so spánkom, na čo poukazuje aj priemerné výsledné skóre položky (mladší školský vek x = 2,2 a starší školský vek x = 1,9). Stuck a kolektív uvádzajú, že respiračné príznaky významne ovplyvňujú kvalitu spánku dieťaťa [10]. Lewie et al. tvrdia, že alergická rinitída až desaťnásobne zvyšuje „microarousal“. Arousals je charakterizovaný ako moment prebudenia sa na niekoľko sekúnd po apnoickej pauze, čo zabraňuje prechodu do hlbokých štádií spánku [11]. Arousals sa spájajú s poruchami dýchania a ak pretrvávajú dlhšie, môžu u detského pacienta spôsobiť nesústredené, podráždené alebo hyperaktívne správanie. Chudobný nočný spánok sa však väčšinou prejaví únavou dieťaťa a dennou spavosťou [11]. Predpokladá sa tu priama súvislosť s alergickou rinitídou [9]. Spánok býva častokrát u detí s alergickou rinitídou zhoršený alebo porušený. Tieto ťažkosti môžu byť počas nočného spánku kompenzované škrípaním zubami. Škrípanie zubami môže byť veľakrát prvý signál, že dieťa trpí alergickou rinitídou.

Ďalšími príznakmi, ktoré často sprevádzajú alergickú rinitídu, sú prejavy alergickej konjunktivitídy s charakteristickými tmavými kruhmi pod očami, opuchom, ekzematickými zmenami mihalníc, svrbením a začervenaním so slzením. Očné príznaky a problémy s nimi spojené oproti nosovým príznakom nespôsobovali respondentom takmer žiadne ťažkosti, prípadne mierne ťažkosti. V rámci rozdielov medzi skupina bola v doméne očné príznaky zistená štatistická významnosť medzi skupinami p = 0,010 (tab. 1). Spomínané očné a respiračné príznaky, ktoré sa zdajú byť na prvý pohľad banálne, vedia znížiť kvalitu života dieťaťa najmä tým, že sa permanentne opakujú a stupňujú. Po respiračných problémoch sú u väčšiny pacientov opakujúce sa očné príznaky a problémy s nimi spojené vnímané ako druhé najviac zaťažujúce. V detskom veku sa príznaky konjunktivitídy manifestujú u menšiny pacientov [13]. Vyskytujú sa najmä u pacientov alergických na roztoče a pele tráv. Štúdie realizované v roku 2001 zistili, že konjunktivitída bola prítomná u 88 % a 92 % pacientov s alergickou rinitídou. Navrhujú zvážiť alergickú konjunktivitídu ako ďalšiu komorbiditu [13]. Okrem vplyvu na fyzickú stránku je pri pretrvávajúcich príznakoch potrebné spomenúť aj emocionálnu oblasť.

Americká štúdia popisuje, že takmer polovica alergikov udávala, že často alebo niekedy majú pocit únavy, nedostatočnej energie a podráždenosti [9]. Práve zhoršenie alergickej rinitídy nastáva veľakrát pri výraznej únave a stresovej záťaži. V našom súbore sme zistili, že respondenti nemali takmer žiadne ťažkosti s únavou, pocitom podráždenosti, nedostatkom energie alebo smädom. Dosiahnuté skóre položiek sa pohybovalo v rozmedzí 0 až 1,2 – žiadne a takmer žiadne ťažkosti. Rozdiel z hľadiska veku medzi skupinami bol v doméne iné príznaky p = 0,039 (tab. 1). Ak sa dosiahnuté skóre pri príznakoch a problémoch s nimi spojenými u dieťaťa pohybujú v tomto rozmedzí, môžeme skôr hovoriť o dennom diskomforte, ktorý je spôsobený dôsledkami alergickej rinitídy. Z hľadiska veku a pohlavia neboli v sledovanom súbore zistené významné rozdiely v jednotlivých doménach ako aj jednotlivých položkách. Voľnočasové aktivity spôsobovali respondentom bez ohľadu na vek a pohlavie mierne a priemerné ťažkosti.

Predpokladá sa, že dôležitým faktorom pre vznik a vývoj alergickej rinitídy je vek dieťaťa [4]. Atopia získaná pred šiestym rokom života predstavuje prediktívny faktor pre rozvoj astmy v neskoršom veku na rozdiel od detí, ktoré získali atopiu po šiestom roku života. V rámci komorbidnej záťaže je alergická rinitída spájaná s viacerými zdravotnými problémami, ako je astma, zápal prínosových dutín, infekcie horných dýchacích ciest a inými [3, 19]. Taktiež existujú dôkazy o tom, že nesprávne kontrolovaná alergická rinitída sa môže podieľať na vzniku a vývoji niektorého zo spomínaných zdravotných problémov. Najčastejšie je spojená s manifestáciou astmy v neskoršom veku. S narastajúcim počtom pacientov a závažnosťou klinických príznakov pridáva komorbidita väčšiu záťaž pre pacienta vo všetkých oblastiach vrátane finančných nárokov spojených s liečbou a manažmentom ochorenia.

Štúdia autorov Bousquet et al. dokazuje, že dvojtýždňová liečba pacientov podľa vypracovaného štandardu pre liečbu intermitentnej a perzistujúcej alergickej rinitídy (štúdia Allergic Rhinitis and its Impact of Asthma – ARIA) bola efektívnejšia ako liečba pacientov, ktorú samostatne zvolil lekár [15]. Výsledky tejto štúdie poukazujú na to, že voľba liečebného postupu podľa štandardov ARIA ponúka pacientom významné zlepšenie stavu v porovnaní s voľbou neštandardizovaného liečebného postupu (tab. 6). Dotazníky na posúdenie kvality života boli taktiež použité v štúdiách na posúdenie efektu pacientovej liečby. Tieto štúdie poukázali na to, že efektívna liečba alergickej nádchy a jej správny manažment podstatne zlepšujú kvalitu života pacientov. 

ZÁVER

So zvyšujúcou sa prevalenciou alergickej rinitídy rastie priamo úmerne aj záťaž pre pacienta. Obštrukcia nosa ako aj ostatné respiračné príznaky alergickej rinitídy vnímajú pacienti ako najviac obťažujúce a významne ovplyvňujúce kvalitu života najmä tým, že ovplyvňujú kvalitu a kvantitu spánku. Nekvalitný spánok vedie u týchto pacientov k dennej spavosti, únave, k poruchám učenia a poznávania. Nedostatočná relaxácia organizmu počas noci je u detí spájaná s náchylnosťou k plachosti, úzkosti alebo strachu. V staršom veku môže byť u detí pozorovaná náladovosť a menej efektívne učenie. 

Práca vznikla s podporou projektu Centra experimentálnej a klinickej respirológie 2, financovaného z európskych zdrojov a projektu VEGA 1/0320/10.   

Došlo: 16. 3. 2011

Přijato: 8. 8. 2011

Mgr. Miroslava Trpišová, PhD.

Klinika detí a dorastu

JLF UK a UNM

Kollárova 2

036 01 Martin

Slovenská republika

e-mail: trpisova.m@gmail.com