Prevencia CAN syndrómu u dieťata

Týrané, zneužívané a zanedbávané deti nesú so sebou dlhodobé zranenia, ktoré sú príčinou mnohých psychických ochorení, závislostí, sociálnej maladaptácie, asociálneho i antisociálneho správania a kriminality. Je efektívnejšie predchádzať a zabraňovať narastaniu a opakovaniu tohto problému, ako liečiť a pomáhať už násilím poznačeným deťom. Autori na základe analýzy prípadovej štúdie poukazujú na spôsob a možnosti prevencie u závislej matky s dieťaťom, u ktorej je potencionálne riziko týrania a zanedbávania dieťaťa. Pomocou kazuistiky identifikujú problémy závislej matky v starostlivosti o dieťa počas jeho prvých mesiacov života. Poukazujú na rizikové faktory u matky a dieťaťa z hľadiska prevencie týrania a zanedbávania a hľadajú spôsoby efektívnej pomoci.

Kľúčové slová:
týranie, zanedbávanie, CAN syndróm, prevencia, riziko

Úvod

Týranie, zneužívanie a zanedbávanie detí označujeme ako CAN syndróm (Child Abuse and Neglect). Podľa Dunovského [1] ide o súbor nepriaznivých príznakov v najrôznejších oblastiach stavu a vývinu dieťaťa a jeho postavenia v spoločnosti, predovšetkým v rodine. Následky sa prejavujú fyzickou a psychickou depriváciou, narušením vývinu, zdravia a existencie dieťaťa [2]. Včasná a účinná pomoc môže zabrániť nepriaznivým dôsledkom násilia. Doterajšie skúsenosti i odborná literatúra ukazujú, že prevencia je základnou ideou akejkoľvek snahy o nápravu [1]. Podľa Biskupa [3] neexistuje jednoznačná predispozícia CAN syndrómu. Zo spoločenskej situácie, sociálneho prostredia a z aktuálneho zdravotného a psychického vývinu dieťaťa možno však vysloviť podozrenie. Pokiaľ zdravotnícke zariadenie rozpozná, že dieťa žije v rizikovom prostredí, ide o dieťa v zvlášť obtiažnej situácii, ktoré potrebuje osobitnú pomoc spoločnosti.

Poznanie a dôsledná identifikácia rizikových faktorov týrania a zanedbávania detí a porozumenie ich vzájomným interakciám tvoria východisko účinnej prevencie [1]. Rizikovými faktormi týrania, zneužívania a zanedbávania detí sú často okolnosti zahrňujúce určitú patológiu na strane rodičov, vulnerabilitu dieťaťa a krízovú situáciu, v ktorej sa rodina nachádza [4]. Podľa Clarka [5] rizikové faktory nie sú predpoveďou CAN syndrómu, ale sú ukazovateľmi toho, že rodina je zraniteľná pre potencionálne týranie detí, čo je podstatné hľadisko prevencie. Briere [6] vyvodzuje, že problémy spoločnosti s drogovými závislosťami, alkoholizmom, násilnými trestnými činmi a samovraždami by mohli byť výrazne redukované, pokiaľ by sa týraniu detí predchádzalo.

Kvalitatívna štúdia nám umožňuje zaznamenať existencionálnu situáciu jednotlivca – závislú matku s dieťaťom, u ktorej je potencionálne riziko týrania a zanedbávania dieťaťa.

Kazuistika

Anamnéza:

31-ročná, slobodná, tehotná pacientka, opakovane hospitalizovaná na psychiatrickom oddelení so základnou diagnózou Syndróm závislosti F 19.2., polymorfná závislosť (Heroin i.v., sniffing, Rohypnol). Pridružené diagnózy: Vírusová hepatitída typ C, syphilis. Hospitalizovaná bola za účelom pôrodu. Bola opakovane liečená pre syndróm polymorfnej závislosti. Pri prvom rozhovore sa pacientka vyjadrila, že dieťa si chce ponechať napriek zlým sociálnym a ekonomickým pomerom nevyhovujúcim výchove dieťaťa. K situácii bola nekritická. Klientka bola v tom čase trestne stíhaná pre prechovávanie drog a krádeže. Otec dieťaťa bol vo výkone trestu odňatia slobody za prechovávanie drog.

Počas hospitalizácie bola 1 deň na gynekologicko-pôrodnickom oddelení za účelom pôrodu. Pôrod bol fyziologický, bez komplikácií, popôrodná adaptácia dieťaťa fyziologická, dieťa zrelé, dráždivé. Po pôrode bolo dieťa preložené na oddelenie patologických novorodencov za účelom detoxikácie a liečby Syphilis cong. Matka bola preložená späť na psychiatrické oddelenie.

Status psychicus pri príjme:

Pacientka bola pri vedomí, správne orientovaná, rečový prejav spontánny, odpovede bez latencie, adekvátne, primeraná intenzita hlasu, prítomnosť koprolálií. Mimický a pantomimický sprievod nespontánny, občas strnulý, zvýšená intrapsychická tenzia. Nálada dysforická, dráždivá, so sklonom k hnevlivým reakciám, emočná labilita, insuficiencia citovej pozitívnej väzby. Z toho vyplývali nediferencované povrchné vzťahy s  ľuďmi.

Vnímanie – percepčná kapacita bola o niečo znížená, v priebehu dňa kolísala, inak bez patologických fenoménov. Myslenie bolo koherentné, vo formálnej stránke známky nekultivovaného myslenia – získaná forma. V obsahoch bez patológie. Pamäť bez manifestných porúch. Intelekt orientačne na dolnej hranici normy. Pozornosť s hypoprosexiou, so zníženou koncentráciou a tenacitou. V oblasti pudov bola porucha na úrovni sebaobrany, kde bola do značnej miery anamnesticky udávaná slovná agresivita. V konaní boli v popredí impulzívne a účelové reakcie, často s afektívnym výbuchom, motivačná asténia.

V sociálnej interakcii bola znížená schopnosť chovať sa žiaducim spôsobom. Pacientka mala výrazný odstup od autorít. Prítomné boli patické návyky, ako je užívanie psychoaktívnych látok. Osobnosť extrovertná, málo diferencovaná, charakteropatická s prejavmi agresivity. Z hľadiska mechanizmov vývoja bola prítomná hyperkompenzácia osobnosti a mechanizmy úniku.

Katamnéza:

Pacientka z prvej fyziologickej gravidity, pôrod a popôrodné obdobie fyziologické. Prekonala bežné detské ochorenia. Ranný psychomotorický vývin v norme. V 14. roku života sa jej rodičia rozviedli, dovtedy bolo matrimónium disharmonické, vzťahy boli vždy insuficientné. Podľa pacientky matka je neliečená etylička. Deti po rozvode žili v spoločnej domácnosti s matkou, s nízkym sociálnym štandardom. V čase rozvodu rodičov došlo u pacientky k výraznému zhoršeniu prospechu a správania v škole, prítomné boli známky neurotizmu, onychofágia, známky citovej deprivácie, obmedzenie kontaktu s matkou, časté úteky zo školy a domu, klamstvá, nikotinizmus. Ukončila odborné učilište. V tom čase odišla z domu, začala užívať heroin i.v. alebo sniffing 1–1,5 g denne v kombinácii s Rohypnolom (10–15 tbl denne).

Žila promiskuitným spôsobom. Bola odsúdená pre krádeže na rok väzenia. Vo výkone trestu bola osem mesiacov, potom bola podmienečne prepustená. Mala súdom nariadenú psychiatrickú detoxikačnú liečbu. S pacientkou sme sa prvýkrát stretli počas hospitalizácie na psychiatrickom oddelení.

Riešenie problému:

U matky a dieťaťa sme stanovili rizikové faktory pre CAN syndróm.

Rizikové kritéria u matky:

Pacientka bola z problémovej rodiny, základ abúzu u jedného z rodičov, abúzus psychoaktívnych látok aj počas tehotenstva, promiskuitný spôsob života, sociálno-ekonomické problémy, málo sociálnych kontaktov, poruchy nálad, nedostatočná korekcia impulzivity, známky agresivity v správaní a kriminálne aktivity.

Rizikové kritéria u dieťaťa:

Absencia prenatálnej starostlivosti, stresujúce faktory počas prenatálneho vývinu (abúzus u matky, promiskuita, v 6. mesiaci tehotenstva matka fyzicky napadnutá), kongenitálne ochorenie dieťaťa (Syphilis cong.) s možnými následkami vo vývine, odlúčenie dieťaťa od matky po pôrode kvôli detoxikácii, dieťa bolo dráždivé, plačlivé, s poruchami spánku.

Po identifikovaní rizikových faktorov potenciálneho CAN syndrómu u dieťaťa sme hľadali možnosti pomoci. Prvý variant bol návrat do rodinného prostredia. Zo strany rodičov matky bol však odmietnutý. Druhý variant bol dieťa umiestniť do sociálneho zariadenia a zabezpečiť adopciu. Matka by pokračovala v detoxikačnej a resocializačnej terapii. Tento variant matka prijať nechcela. Prejavovala síce snahu zmeniť svoj život, ale detoxikačnú a resocializačnú liečbu odmietla absolvovať. Tretí variant bol umiestniť pacientku do štátneho alebo neštátneho sociálneho zariadenia, ktoré prijíma slobodné matky s deťmi v sociálnej núdzi. Dôvodom neprijatia do týchto zariadení bola drogová závislosť  matky. Výnimku spravilo jedno z neštátnych zariadení, ktoré matke poskytlo ubytovanie, stravu a možnosť asistentky s 24-hodinovou službou. S podmienkami pobytu a denným režimom bola matka dieťaťa vopred oboznámená. Podpísala dobrovoľne dohodu, v ktorej boli upravené postupy pri porušení jej podmienok.

Na matku vplývali záťažové situácie: prijatie asistentky s osobným 24-hodinovým kontaktom, vytváranie nových interpersonálnych väzieb, adaptačné ťažkosti v novom prostredí, abstinenčné príznaky, vytváranie vzťahu voči dieťaťu, popôrodná depresia spojená so strachom o dieťa, obnovovanie laktácie po troch týždňoch, ochorenie dieťaťa (týždeň po príchode – obštrukčná bronchitída, enteritída), starostlivosť o dieťa a s tým spojený stereotyp, vydaný príkaz na zatknutie a riešenie finančnej otázky.

Správanie a doprevádzanie matky:

V úvode bola výrazne negativistická, často verbálne agresívna. Celodenné bývanie s inou osobou vnímala ako dozor a nutné zlo. Dieťa na začiatku odmietala. Reagovala paranoidne na jeho plač a nespokojnosť. Značné ťažkosti s dojčením prehlbovali negatívny postoj k dieťaťu. Výrazná bola hrubá manipulácia s dieťaťom, agresívna komunikácia, alebo s ním vôbec nekomunikovala. Nedostatok zručností v domácich prácach spôsoboval pocity neschopnosti s následnou rezignáciou.

V postupe doprevádzajúcej asistentky bola nevyhnutná komunikácia napriek odmietaniu, ktorej hlavným cieľom bolo uvoľňovanie intrapsychickej tenzie. Potrebná bola edukácia o bežných zručnostiach v domácnosti a organizácii času. V úvode bola potrebná nielen asistencia pri práci, ale aj jej suplovanie a zároveň určenie hranice medzi nimi. Dôležitý bol nácvik úkonov ošetrovania a starostlivosti o dieťa, motivácia k správnej komunikácii s dieťaťom, vysvetľovanie dôležitosti intímneho kontaktu a fyzickej blízkosti pre psychosociálny aspekt. Objasnenie významu dojčenia nielen ako zdroja výživy dieťaťa a podpory jeho imunity, ale aj vytvárania citového vzťahu medzi matkou a dieťaťom. Pre zvyšovanie sebavedomia bolo nevyhnutné časté povzbudzovanie aj pri minimálnych úspechoch. V komunikácii sa asistentka zameriavala najmä na pozitíva rodičovskej starostlivosti, plánovanie budúcnosti rodiny, na hierarchiu hodnôt, klady i zápory doterajšieho spôsobu života. Zo strany asistentky bola nevyhnutná aj pomoc pri riešení sociálno-ekonomických otázok, spočívajúca najmä v sprevádzaní pri vybavovaní rôznych úradných záležitostí. Aj keď bola matka tri mesiace v abstinencii, stále hrozilo vysoké riziko recidívy. Preto bolo naliehavé sprevádzanie aj pri bežných úkonoch. Úlohou asistentky bolo tiež zabezpečiť zdravotnú starostlivosť, poskytnúť psychickú podporu pri zmenšovaní sociálnej izolácie, obnoviť narušenú komunikáciu s rodinou a pomôcť v neistom rozhodovaní matky.

Po 2 mesiacoch matka zmenila postoj k 24-hodinovému „dozoru“ a hodnotila ho ako celodennú pomoc. Komunikáciu, ktorú spočiatku odmietala, hodnotila veľmi pozitívne, najmä pre uvoľnenie vnútorného napätia a následné ľahšie zvládanie situácií. Edukácia rodičovských zručností a zvládanie starostlivosti o dieťa mali výrazný vplyv na jej pozitívne sebahodnotenie. Dieťa bolo dojčené a matka si bola vedomá, že sa to podarí málokomu. Z dojčenia, aj hormonálnym vplyvom mala pozitívne pocity. Zároveň sa vytvárala veľmi potrebná emočná väzba medzi dieťaťom a matkou. Vnímala spokojnosť dieťaťa v svojej blízkosti. Samostatne zvládala chod „domácnosti“. Stereotyp a organizácia práce jej uľahčovali plnenie denných povinností, z čoho mala vnútorné uspokojenie. K závislosti začala byť viac kritická. Pochopila a prijala, že nemôže byť bez dozoru, lebo by to využila na získanie drogy. Matka obnovila komunikáciu s rodinou, ktorá ju nanovo prijala a ocenila, že si dieťa ponechala.

Diskusia

Černay [7] uvádza, že prevencia má stále výraznejšie postavenie k aktívnemu ovplyvňovaniu zdravia detskej populácie, zdravého životného štýlu a kvality života. Je to súbor aktivít, zásahov a intervencií smerujúcich k dieťaťu. Ochrana dieťaťa sa neviaže len na starostlivosť o zdravie, ale na všetky oblasti starostlivosti, v ktorých patrí prvoradá úloha rodičom. Tí sú najviac zodpovední za dieťa a uspokojovanie jeho potrieb [8]. Súčasťou prevencie je vytypovanie rizikových skupín, cielené pôsobenie a ich kontrola, zabezpečenie ochrany potencionálnej obete pred potencionálnym páchateľom [1].

Pacientka, ktorú sme stretli počas hospitalizácie, bola matka s vysokým rizikom týrania a zanedbávania dieťaťa v budúcnosti. Podobne dieťa na základe rizikových kritérií bolo potenciálnym jedincom s patologickým vývinom. Preto sme sa rozhodli preventívne pomôcť matke i dieťaťu a tak predísť nežiadúcim následkom. U dieťaťa sa na začiatku vyskytlo riziko jeho zanedbávania v dôsledku nedostatku sociálnych zručností matky, riziko fyzického týrania, ktoré súviselo s jej agresívnymi prejavmi, s neprimeranou a hrubou manipuláciou s dieťaťom, a riziko psychického týrania v dôsledku agresívnej komunikácie, nevšímavosti a odmietania dieťaťa.

Psychické týranie u detí je najmenej preskúmanou, ale najčastejšou formou týrania. Obete fyzického týrania v dospelosti tvrdia, že spôsobené zranenie sa zahojí, avšak pocity strachu a poníženia ako následok psychického týrania môžu stále pretrvávať [9]. Podstatou prevencie je, že potencionálne osoby sú si vedomé svojej rizikovosti a preto sú ochotné na sebe pracovať, pričom im spoločnosť podá pomocnú ruku [1]. Matka dieťaťa si na začiatku nebola dostatočne vedomá svojej rizikovosti. Postupne vďaka doprevádzaniu asistentky začala byť voči sebe kritická a preto došlo k zlepšeniu spolupráce.

Ako by spoločnosť podala pomocnú ruku tejto matke s dieťaťom? Vzhľadom na to, že v Slovenskej republike nie je zariadenie pre závislé matky s deťmi, dieťa by pravdepodobne matke odňali a  bola by trestne stíhaná. V súčasnosti je snaha zachovať rodinu spolu a dieťa z nej odobrať len v prípade, ak je to nevyhnutné. V tom čase je potrebné s rodinou intenzívne pracovať [10].

Podľa Vlčkovej [11] vyňatie dieťaťa z rodiny sa aj napriek dobre mienenej starostlivosti realizuje takmer vždy proti vôli rodičov a dieťaťa. Ide o riešenie, ktoré vo svojej podstate predstavuje vybočenie zo štandardnej situácie a spravidla spôsobuje dieťaťu len nové problémy. U detí z ústavných zariadení sa objavujú nepriaznivé dôsledky psychickej deprivácie a v neskoršom veku, pokiaľ ide o vývin ich osobnosti a spoločenské uplatnenie, sa u nich prejavujú odchýlky od bežnej normy [12]. Rushton [13] zdôrazňuje v prevencii zlého zaobchádzania s deťmi podporu rodín, aby mohli zaistiť lásku a opateru svojim deťom, tak ako ju potrebujú.

Prevencia CAN syndrómu zahŕňa sanáciu rodiny ako jednu z hlavných foriem terapie. Znamená výchovné pôsobenie na rodinu a jej členov s cieľom jej zachovania či obnovenia. V súčasnosti je pri týraní dieťaťa hlavným dôvodom intervencie naprávať, „reformovať“ rodiny a len vo vážnych a nenapraviteľných prípadoch sa siaha k záchrane dieťaťa oddelením od rodičov [14, 15]. Vďaka asistentke – lekárke, pedopsychiatričke, ktorá dočasne prerušila pracovný pomer a poskytovala 24-hodinový odborný dohľad, mohla matka s dieťaťom ostať spolu.

Spôsob pomoci bol prevzatý zo skúseností  komunity „Cenakolo“, ktorá sa venuje liečbe drogových závislostí. Bol výrazne upravený a prispôsobený naším podmienkam a možnostiam, inšpirovaný aj inými úspešnými preventívnymi programami v zahraničí. Skúsenosti z preventívneho programu „SAFED“ (pomoc matkám v psychickej tiesni) hovoria, že len v osobnom kontakte je príležitosť na pozorovanie autentického správania rodičov, ich záujmu a skutočnej starostlivosti o dieťa, monitorovanie akéhokoľvek stresu a rizika vznikajúceho násilia, zabezpečenie modelového správania sa prirodzenou cestou – príkladom a bezprostrednou podporou pri  úsilí rodičov [16].

V preventívnom programe „Domácich návštev podľa Hana Like“, ktorým sme sa tiež inšpirovali, sa pomáha rizikovým rodičom pomocou vyškolených asistentov. Tí „dohliadajú“ na každého novorodenca a pomáhajú jeho rodičom nadobudnúť zručnosti pre poskytovanie efektívnej starostlivosti o dieťa a tým získanie nezávislosti. Prostredníctvom týždenných domácich návštev asistenti identifikujú stresové faktory a bezprostredne sa ich snažia eliminovať a zároveň modelovať správanie matky v kontakte s dieťaťom [17].

Podľa Bannona [18] je potrebné hľadať nové prístupy na zainteresovanie primárnej zdravotníckej starostlivosti pri riešení problematiky týrania, zneužívania a zanedbávania detí. V prevencii CAN syndrómu u detí môže zohrať významnú úlohu i ošetrovateľstvo, ktoré sa zaoberá širokým spektrom fyziologických, sociálnych a psychologických aspektov starostlivosti o pacienta [19]. K tomu je potrebné zo strany sestry poznanie rodiny, v ktorej dieťa vyrastá, zvlášť diagnostikovanie jej porúch vo vzťahu k dieťaťu, čo má veľký význam z hľadiska prevencie CAN syndrómu, ktorý sa vyskytuje väčšinou v rodinách narušených vo svojej štruktúre a funkcii. To si však vyžaduje vzdelávanie sestier, dôkladné poznanie rizikových faktorov CAN syndrómu, ich včasnú identifikáciu používaním skríningových nástrojov, poznanie spôsobov a možností prevencie, zapojenie sa do tvorby preventívnych programov a ich aplikáciu v praxi.

V rámci posúdenia pri pravidelných preventívnych prehliadkach môžu byť využité niektoré skríningové nástroje, ktoré môžu pomôcť odhaliť potencionálne alebo existujúce postihnutie dieťaťa CAN syndrómom. Vhodný je napr. program „CARE“ (Child Assesment and Rating Evaluation), kde sa na základe rizikových faktorov hodnotia: vedomosti a postoje opatrovateľa k rodičovskej starostlivosti o dieťa, rodičovské vnímanie správania dieťaťa, rodičovské emócie a reagovanie na stres, štýl interakcie rodič – dieťa a správanie, kvalita naviazania dieťaťa na rodiča, kvalita rodičovstva [20]. Včasné intervencie môžu zasiahnuť mnohé existujúce problémy a tak predísť neskorším komplikáciám.

Záver

Naším postupom spočívajúcim v doprevádzaní, pomoci, edukácii, riešení kritických situácií sme ovplyvnili vzťah matky k dieťaťu a jej  spôsob starostlivosti. Tým sme pozitívne zmenili kvalitu života matky i dieťaťa a minimalizovali riziko týrania a zanedbávania.

Matka s dieťaťom po troch mesiacoch sprevádzania bola prijatá do komunity „Cenakolo“ v Taliansku. Druhý rok sa úspešne lieči z drogovej závislosti. O dieťa sa zodpovedne a príkladne stará.

Došlo: 7. 4. 2008

Přijato: 10. 8. 2008

Mgr. Lucia Mazúchová

Ústav ošetrovateľstva JLF UK

Malá Hora 5

036 32 Martin

Slovenská republika

e-mail: mazuchova@jfmed.uniba.sk