Mnohočetné leiomyomy v praxi – popis případu

Autorky prezentují případ mladého muže s bolestivými mnohočetnými tumory, které byly histologicky diagnostikovány jako mnohočetné piloleiomyomy. Jsou diskutovány typy leiomyomů včetně mnohočetného výskytu piloleiomyomů v rámci syndromu leiomatosis cutis et uteri (Reedův syndrom).

Klíčová slova:

leiomyomy – piloleiomyomy – mnohočetné bolestivé tumory

Mnohočetné leiomyomy jako první popsal v roce 1854 Rudolf Virchow u 32letého muže v oblasti kůže poblíž areoly [7]. Jedná se o benigní, často bolestivé nádory vycházející z hladkého svalu. Piloleiomyomy mohou být solitární nebo mnohočetné tumory, nejčastěji se vyskytující na extenzorových plochách končetin. Vznikají mezi 10–30 lety věku, postupně se zvětšují a přibývají nové [4, 17]. Familiární výskyt mnohočetných piloleiomyomů byl popsán jako součast Reedova syndromu. Pro tento syndrom je charakteristický autozomálně dominantní typ dědičnosti s variabilní penetrancí [7]. Při podezření na výskyt Reedova syndromu je vhodné genetické vyšetření k průkazu mutaci genu na chromozomu 1q 42.3-q43, s následnou kožní a urologickou dispenzarizací.

POPIS PŘÍPADU

Pacient (38 let) byl odeslán k vyšetření za hospitalizace na kožní oddělení pro asi 15 let přetrvávající nodulární útvary na trupu i končetinách. První projevy byly na pravém bérci a postupně se zvětšovaly. Přibývaly nové tužší nodulární léze, místy s nánosem červenohnědých krustoskvam na levém bérci, na trupu, horních končetinách, krku i v obličeji (obr. 1). Rodinná anamnéza se strany matky nevýznamná, otec pacienta zemřel v mladém věku na neznámou příčinu. Pacient neužíval žádné léky a trvale se s ničím neléčil. Jeho subjektivním problémem byl pruritus a především výrazná epizodická palpační vyzařující bolestivost tumorózních ložisek.

Byla provedena excize nodulů pravého ramene k histologickému vyšetření, které verifikovalo diagnózu mnohočetných piloleiomyomů (obr. 2). Imunohistochemické vyšetření potvrdilo pozitivitu alfa-hladkosvalového aktinu (obr. 2b), desminu (obr. 2c) a h-caldesmonu. Endoteliální marker CD34 byl pozitivní v endotelu cév, S100 negativní a proliferační marker Ki-67 byl detekován ojediněle, přičemž mitózy nebyly zastiženy.

Bylo provedeno základní biochemické vyšetření, krevní obraz i tumorové markery, včetně ultrazvukového vyšetření břicha a RTG plic, vše s negativním výsledkem. Skupiny tumorů byly následně řešeny postupnou excizí cestou plastické chirurgie. Vzhledem k mnohočetnému charakteru leiomyomů byla pacientovy vysvětlená povaha onemocnění, doporučená kožní a urologická dispenzarizace a periodické provádění interního screeningu s ultrazvukovým vyšetřením ledvin, na další kontroly se ale nedostavil. Genetické vyšetření nebylo provedeno.

DISKUSE

Leiomyomy jsou benigní nádory vycházející z hladkého svalu. Kožní leiomyomy představují asi 5 % všech leiomyomů a jsou klasifikovány do tří skupin: piloleiomyomy (z mm. arrector pilorum), genitálni leio­myomy (z hladké svaloviny scrota, vulvy nebo areoly) a angioleo­myomy (vaskulárni leiomyomy, které vznikají z hladkého svalstva cévy) [4, 7].

První skupinou jsou piloleiomyomy, odvozené od musculus arrector pili. Jsou nejčastější variantou, bývají mnohočetné v podobě někdy až stovek lézí obvykle do velikosti 2 centimetrů. Méně často jsou solitární a mohou dosáhnout velikosti i více než dvou centimetrů. Typicky vznikají během druhé až čtvrté dekády života jako drobné papuly a noduly hnědočervené barvy nebo barvy kůže s predilekcí na extenzorových plochách končetin, na trupu, na krku a tvářích. Vyskytují se ve skupinách, někdy splývajících, lineárně či v určitém dermatomu kůže, bývají fixované ke kůži, ale pohyblivé vůči spodině. Bolest může být spontánní nebo sekundární v důsledku aplikace chladu nebo při stlačení. Jako možné vysvětlení bolestivosti je uváděna souvislost s útlakem nervových vláken či kontrakcí svalových vláken tvořících tumor [2, 18].

Genitální leiomyomy jsou na rozdíl od piloleiomyomů obvykle asymptomatické. Lokalizovány jsou v oblasti skrota (z tunica dartos), vulvy a areoly jako hluboké papulonoduly nebo někdy pendulující papuly. Jsou ze všech typů leiomyomů nejvzácnější a mohou se objevit v kterémkoli věku [2, 18].

Angioleiomyomy vznikají z tunica media stěny cév. Jsou to vzácné solitární a pomalu rostoucí noduly, které se vyskytují obvykle na dolních končetinách u žen středního věku. Asi 50 % angioleiomyomů je bolestivých [7, 18].

Většina leiomyomů je získaného typu, dědičný výskyt je popisován u mnohočetných leiomyomů, které jsou součástí Reedova syndromu. Pro tento syndrom je charakteristický autozomálně dominantní typ dědičnosti s variabilní penetrancí [7, 18]. Gen predisponující ke vzniku mnohočetných leiomyomů byl lokalizován na chromozomu 1q 42.3-q43 a predisponuje také ke vzniku leiomyomů dělohy (MCUL: multiple cutaneous and uterine leiomyomatosis) a renálnímu karcinomu (HLRCC: hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer). Syndrom HLRCC je charakterizován značnou fenotypovou variabilitou. Mohou být přítomny mnohočetné kožní leiomyomy, ojedinělý kožní leiomyom nebo se kožní léze nevyvinou vůbec. Renální tumor je diagnostikován jen u části nemocných a děložní myomy mohou, ale nemusí být přítomny [16].

Přehled dědičných syndromů s kožními projevy, pro které je charakteristický výskyt karcinomů ledvin, ukazuje tabulka 1. Renální karcinomy se vyskytují u 20–34 % pacientů s HLRCC. Tyto karcinomy ledvin mají tendenci být agresivní s rychlou tvorbou metastáz, i když je primární nádor poměrně malý. Obvykle bývá unilaterální, ojediněle byl popsán i bilaterální nádor. Histologicky se většinou jedná o papilární karcinom II. typu [3, 14].

Onemocnění je důsledkem mutací genu kódujícího enzym fumaráthydratáza. Fumaráthydratáza (FH) je enzym, který katalyzuje konverzi fumarátu na malát. Vyskytuje se ve dvou formách, mitochondriální a cytozolické. Mitochondriální izoenzym je součástí Krebsova cyklu a cytozolický se podílí na přeměně fumarátu uvolňovaného při metabolismu aminokyselin a nukleotidů [3, 14, 16]. K vyhledávání přenašečů zárodečné mutace v genu FH lze využít stanovení aktivity fumaráthydratázy v izolovaných lymfocytech s následnou mutační analýzou genu FH u jedinců se sníženou aktivitou enzymu [16]. Mutace FH je přítomna nejméně u 80 % případů a snížení aktivity enzymu FH o více než 60 % je pro tento syndrom diagnostická [9]. Ke zlepšení diagnostické přesnosti HLRCC je doporučena imunohistochemická detekce S-(2-succinyl) cysteinu (2SC), odpadního produktu fumarátu, kterou lze využít jak u kožních a děložních leiomyomů, tak u renálních tumorů postižených pacientů [10y]. Tabulky 2 a 3 shrnují diagnostická kritéria syndromu a navržená screeningová vyšetření.

K diagnostice přispívá také dermatoskopický nález u leiomyomu, který je podobný dermatofibromu s obrazem periferní tenké pigmentové sítě a jizvě podobným, hypopigmentovaným centrem [13]. Histopatologické charakteristiky leiomyomů jsou shrnuty v tabulce 4. Diferenciálně diagnostická úvaha zahrnuje jiné papulonodulární léze, jejichž výčet je uveden v tabulce 5 [5, 14].

Léčebným výkonem volby je chirurgická excize, recidivy ale bývají časté. Při postižení většího rozsahu jsou ložiska řešena chirurgicky tak, jak tomu bylo v případě našeho pacienta. Další možností je odstranění CO2 laserem [5], kryodestrukce a elektrochirurgické metody však obvykle nepřinášejí uspokojivé výsledky [18].

Bolestivost je výrazným faktorem omezujícím kvalitu života. Byly publikovány případy úspěšného léčebného zmírnění či útlumu bolesti pomocí léků ovlivňujících kontrakci svalových vláken, jako je nitroglycerin 0,8–1,6 mg při potížích, nifedipin 10 mg 3–4krát denně, doxazosin (1 mg denně), dále podáváním analgetik a neuroaktivních léků samostatně nebo v kombinaci s jinou skupinou léků (gabapentin 300 mg 1–3krát denně, pregabalin 300 mg 2krát denně, duloxetin 60 mg pro die) a aplikací lokálního lidokainu nebo capsaicinu, intralezionálního triamcinolon acetonidu nebo botulotoxinu A [1, 8, 11, 12, 14].

ZÁVĚR

Mnohočetné leiomyomy jsou vzácnou diagnostickou jednotkou, na kterou je třeba myslet při nálezu vícečetných bolestivých lézi na těle. K diagnóze vede klinický nález a typický histologický obraz. Vyskytují se sporadicky nebo je podmíněna geneticky a v těchto případech bývá asociována s leiomyomy uteru a zvýšeným rizikem renálního karcinomu. Kožní lékař může být právě tím odborníkem, který na možná rizika pro další život pacienta upozorní.

Do redakce došlo dne 8. 2. 2018.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Katarína Pavlíková

Kožní oddělení

Krajská nemocnice T. Bati, a.s.

Havlíčkovo nábřeží 600

762 75 Zlín

e-mail: katarina.pavlikova@bnzlin.cz