Muskuloskeletální ultrasonografie u pacientů s psoriázou a psoriatickou artritidou

Psoriáza může být v 10–36 % případů komplikovaná vývojem zánětlivého postižení periferních kloubů, šlach a jejich úponů, zánětem měkkých tkáni celého prstu nebo případně postižením axiálního skeletu. V současné době je proto snahou najít takové diagnostické prostředky, které umožní časný záchyt a léčbu tohoto jinak progresivního zánětlivého onemocnění. Muskuloskeletální sonografie (MSUS) je moderní zobrazovací metoda, která s velkou senzitivitou umožňuje odhalit kloubní výpotky, synoviální hypertrofii, zánět šlach nebo jejich úponů a detekovat i minimální léze chrupavky a povrchu kosti. Psoriatická artritida má svůj typický ultrazvukový obraz, který se v mnohém liší od jiných zánětlivých revmatických nemocí. U pacientů můžeme v ultrazvukovém obrazu vidět kromě výpotků a hypertrofické kloubní výstelky také tenosynovitidy a paratenonitidy, které jsou společně s difuzním zánětlivým postižením podkoží velmi suspektní z diagnózy psoriatické artritidy. Charakteristickým nálezem jsou také entezitidy, postižení nehtového lůžka, hypertrofie epidermis, erozivní postižení kloubu či známky reaktivní osteoproliferace. Autoři předkládají čtenáři novinky o možnostech detekce subklinického postižení muskuloskeletálního aparátu u pacientů s čistě kožní manifestací psoriatické nemoci.

Klíčová slova:
ultrasonografie – psoriáza – psoriatická artritida – synovitida – entezitida

ÚVOD

Psoriáza je chronické zánětlivé onemocnění kůže, které postihuje 2–3 % populace a může výrazně omezovat kvalitu života pacienta. Nemoc je navíc až ve 40 % případů komplikována postižením muskuloskeletálního aparátu ve formě psoriatické artritidy, což dále přispívá ke zhoršení kvality života. Psoriatická artritida (PsA) je charakterizovaná zánětem synoviální tkáně vedoucímu k destruktivnímu postižení a vývojem řady ireverzibilních deformit kloubů (obr. 1). Nejčastěji se kromě zánětu kloubů (synovialitidy) nemoc manifestuje zánětem šlachového obalu (tenosynovitida nebo tendovaginita) a zánětem šlachových úponů (entezitida). K typickým klinickým projevům patří i daktylitida, tedy komplexní postižení tkání prstů (kloubů, šlach a podkoží) – obrázek 2. V některých případech nemoc svým progresivním charakterem vede ke vzniku teleskopických deformit, těžkému omezení funkčních schopností pacienta a až k invalidizaci. Další formou je axiální typ postižení s vývojem sakroileitidy nebo spondylitidy.

Psoriatická artritida se může vyskytovat i samostatně, tedy bez kožních projevů, podmínkou je ale výskyt psoriázy v rodině [32]. Ve většině případů (75 %) psoriatickou artritidu kožní postižení předchází, a to v průměru o 10 let [29]. Na časné diagnostice psoriatické artritidy se tedy značnou mírou podílí dermatologové, kteří v indikovaných případech mohou pacienta odeslat k revmatologickému vyšetření. Jehož součástí bývá v dnešní době i specializované ultrazvukové vyšetření kloubního aparátu, které může odhalit i subklinické postižení muskuloskeletálního systému.

Muskuloskeletální sonografie (MSUS) je moderní zobrazovací metoda, která se s velkou oblibou využívá k precizní vizualizaci měkkých tkání pohybového aparátu [1, 21, 22, 23]. MSUS využívá zejména dvou metod. Metoda Grey Scale (GS), tedy zobrazení v odstínech šedi, umožňuje morfologickou vizualizaci struktur, jako jsou kost, chrupavka, kloubní dutina, kloubní pouzdro, šlachy, vazy, nehtové lůžko. Metoda dopplerovského mapování (PD) dokáže citlivě zobrazit patologickou neovaskularizaci v zánětem postiženém kloubu. Ultrasonografie je stále častěji využívána k časné diagnostice a hodnocení aktivity či účinnosti zavedené terapie u pacientů se zánětlivými revmatickými nemocemi, včetně těch s psoriatickou artritidou [10, 14].

MUSKULOSKELETÁLNÍ ULTRASONOGRAFIE PSORIATICKÉ ARTRITIDY

Ultrazvukový obraz je pro psoriatickou artritidu typický a napomáhá její odlišení od jiných forem zánětlivých kloubních nemocí [19]. U pacientů s psoriatickou artritidou můžeme v ultrazvukovém obrazu zobrazit kromě výpotku, hypertrofické kloubní výstelky také tenosynovitidy (záněty šlachových obalů) a paratenonitidy (zánět šlachy, která nemá šlachový obal, a jejího okolí). Velmi typickým příznakem je difuzní zánětlivé postižení podkoží, úponů šlach a ligament, dále postižení nehtového lůžka či zhrubělá kůže. Charakteristické je také erozivní postižení a známky reaktivní osteoproliferace, které lze ultrazvukovou metodou citlivě detekovat [11, 13].

Artritida nebo synovitida představuje bolestivý zánět kloubů, přesněji kloubní výstelky (synovie). U pacientů s psoriatickou artritidou se nejčastěji vyskytuje asymetrická oligoartritida (2–4 postižené klouby) drobných a středně velkých kloubů, která se časem mnohdy vyvine do symetrické polyartritidy (5 a více kloubů) podobné revmatoidní artritidě (RA). Na rozdíl od RA se u psoriatické artritidy často objevují artritidy distálních interfalangeálních kloubů, které jsou pro tuto nemoc charakteristické. Nezřídka se vyvíjí na prstech se současným postižením nehtů psoriázou. Vzácnější, tzv. mutilující forma se projevuje trvalým chronickým zánětem, který vede k destrukci postižených kloubů a rozvoji deformit [27].

Typickým ultrazvukovým obrazem synoviální hypertrofie je abnormální hypoechogenní tkáň, která v případě jejího zvýšeného prokrvení může vykazovat pozitivní dopplerovský signál (obr. 3, 4) [35]. Jedna z recentních prací se zaměřila na pacienty s časnou psoriatickou artritidou a poukázala na fakt, že u těchto pacientů lze citlivou ultrasonografickou metodou detekovat subklinické artritidy i v dalších kloubech, klinicky hodnocených jako normální, a hned v úvodu nemoci tak překlasifikovat oligoartikulární formu na polyartikulární [14].

Tenosynovitida (tendovaginitida) je dalším z projevů psoriatické artritidy a označuje zánětem postiženou synovii šlachového obalu (ovšem možné pouze u těch šlach, které mají šlachový obal). Časté je postižení šlachových pochev flexorů ruky, na nohou to jsou pak peroneální šlachy a šlacha m. tibialis posterior. V ultrazvukovém obrazu tenosynovitidy pozorujeme jako fusiformní rozšíření šlachy se ztrátou fibrilární struktury, hypo- nebo anechogenní ztluštění tkáně s nebo bez přítomnosti tekutiny v šlachové pochvě, které mohou vykazovat pozitivní dopplerovský signál jako známku akutně probíhajícího zánětlivého procesu (obr. 5). Při déle trvajícím zánětu můžeme ultrazvukem detekovat parciální nebo kompletní rupturu šlachy.

Paratenonitida je zánět šlachy a jeho bezprostředního okolí v případě, kdy šlachy nemají svůj šlachový obal a tudíž nelze mluvit o klasické tenosynovitidě (tendovaginitidě). Nález paratenonitidy v ultrazvukovém obrazu je velmi podezřelý z postižení kloubního aparátu psoriatickou artritidou (obr. 6). Typické jsou paratenonitidy extenzorů prstů ruky a jejich úponů na kost v blízkosti nehtového lůžka.

Daktylitida („párkovitý prst“) je definována jako difuzní otok celého prstu. Je tvořena artritidou interfalangeálních kloubů a ve většině případů současně také tenosynovitidou flexoru. Její přítomnost je známkou aktivity onemocnění a zároveň představuje marker závažného průběhu onemocnění v budoucnosti. Po akutním začátku může přejít do chronické fáze, ve které přetrvává otok, který ale není bolestivý. V ultrazvukovém obrazu pozorujeme kombinaci výše uvedených příznaků, často s velmi výrazným dopplerovským signálem.

Eroze jsou odrazem destruktivních postižení, která vznikají protrahovaným zánětem kloubů v blízkosti kosti. Invadující pannus napadá kostní struktury, až vzniká osteolýza. V ultrazvukovém obrazu se eroze zobrazují jako přerušení kostního povrchu (step-down) (obr. 7). Osteoproliferativní změny (novotvorba kosti) jsou změny reaktivní, které se vyskytují jednak v sousedství erozí, jednak na diafýzách falang metakarpů a metatarzů. Ultrazvukem se osteoproliferativní změny zobrazují podobně jako osteofyty (step-up).

Entezitidy, tedy zánětlivá postižení úponů šlach, kloubního pouzdra, ligament a fascií do kosti, mohou být prvním a také dlouho jediným projevem psoriatické artritidy [4, 5, 25]. Klinicky se manifestují jako otok a bolestivost v místě inzerce těchto struktur do kosti [26]. Enteze ovšem nejsou spolehlivě přístupné palpaci a klinická detekce založená právě na palpaci a hodnocení přítomnosti bolesti a otoku je často nedostatečná. Právě zobrazování entezí a citlivá diagnostika entezitid je snad největším přínosem ultrasonografie u skupiny pacientů s psoriatickou artritidou.

Ultrazvuková zobrazovací metoda umožňuje precizně zobrazit strukturu enteze, je možné změřit její šířku, hodnotit echogenitu či přítomnost Power Doppler (PD) signálu. Za normální ultrazvukový nález lze považovat inzerci šlachy, kloubního pouzdra nebo ligamenta do kosti, která má pravidelní okraj, normální echostrukturu a fyziologickou šířku. Typickými patologiemi jsou: rozšíření šlachy, hypoechogenita, ztráta fibrilární struktury, přítomnost entezofytů či erozí kosti v místě úponu enteze na kost a také burzitidy [15, 33, 35]. Pomocí barevného mapování lze detekovat zvýšenou vaskularizaci enteze [6, 7]. Ultrazvukovou metodou lze jednoznačně senzitivněji detekovat zánětlivé postižení entezí ve srovnání s klinickým vyšetřením [2, 3, 12, 13, 16]. Klinické vyšetření odhalí u pacientů s psoriatickou artritidou, podle různých prací, přítomnost entezitidy ve 14–22 %, přičemž záchyt entezitid pomocí ultrasonografie je daleko vyšší, a to až 45–60 %. Nejčastěji postiženými entezemi u pacientů s PsA jsou: Achillova šlacha (18 %), úpon šlachy kvadricepsu (13,7 %), distální část lig. patellae (12 %) – obrázek 9), proximální část lig. patellae (10,7 %) – obrázek 8 a plantární aponeuróza (10,2 %) [7, 24, 30]. 

Psoriáza nehtů

Z klinického pohledu jsou nehty dobře přístupné aspekci. Závažnost postižení nehtů koreluje se závažností kožního i kloubního syndromu. Ačkoliv nehty bývají u psoriázy postiženy jen ve 41 % případů, údaje o psoriatických změnách nehtů u psoriatické artritidy se pohybují od 67–90 % nemocných. Zánět distálních interfalangeálních kloubů je téměř vždy spojen s psoriázou nehtů, nicméně zpravidla však jde nikoli o výlučnou lokalizaci artritidy, ale o postižení v rámci jiných forem. Nehty jsou také dobře přístupné ultrazvukovému vyšetření. Normální nehet má v USG obrazu typický vzhled trilaminární struktury. U pacientů s postižením nehtů psoriázou dochází k změně trilaminarity a k rozšíření nehtového lůžka [18, 20]. Nehtová ploténka je anatomicky a funkčně spjatá s úponem extenzorové šlachy a předpokládá se, že postižení nehtů psoriázou je blízce asociováno s entezopatií extenzorové šlachy. Proto jsou entezopatie – i v subklinické formě – momentálně předmětem mnoha studií, protože se zdá, že jsou hlavním prediktorem vývoje psoriázy do psoriatické artritidy a mohly by mít roli v patofyziologii vývoje psoriázy do psoriatické artritidy.

Psoriáza a subklinické postižení kloubního aparátu – subklinická forma psoriatické artritidy?

Ve snaze zjistit, jestli lze u některých pacientů s psoriázou detekovat již časné formy psoriatické artritidy, bylo provedeno několik studií s využitím citlivé sonografické metody.

Jednou z prvních prací, zabývající se možným subklinickým postižením kloubního aparátu u pacientů s čistě kožní formou psoriázy, byla studie autorů Gisondi et al., kteří vyšetřili 30 pacientů s psoriázou (průměrné PASI skóre 7,54, průměrné NAPSI skóre 10,3) bez jakékoliv kloubní symptomatologie a 30 pacientů s jinými kožními nemocemi (kožní tumory, atopický nebo kontaktní ekzém, chronická urtikárie) jako kontrolní skupinu [17]. Autoři v této práci použili jeden z prvních ultrazvukových skórovacích systémů, který hodnotí morfologické změny entezí (v odstínech šedi) [2]. U pacientů s psoriázou pozorovali signifikantně vyšší prevalenci ultrazvukových strukturálních změn entezí než u kontrolní skupiny. Nejčastější ultrazvukovou známkou postižení enteze bylo její rozšíření a ztráta fibrilární struktury [17].

Průlomovou pak byla studie autorů Naredo et al., kteří kromě hodnocení morfologických změn využili i dopplerovskou techniku k průkazu patologické hypervaskularizace. Vyšetřili 160 pacientů s ložiskovou psoriázou (průměrné PASI skóre 6,7, průměrné BSA 9,3 %) bez jakékoliv kloubní symptomatologie a 60 zdravých kontrol. Autoři ve své práci potvrdili signifikantně vyšší přítomnost USG známek svědčících pro entezitidy a pozitivitu perientezeálního PD signálu ve skupině pacientů s psoriázou než u zdravých kontrol. Známky subklinicky probíhajících entezitid byly nejčastěji pozorovány v proximální části lig. patellae, distální části lig. pattelae, v oblasti Achillovy šlachy a plantární fascie [28]. Podobné známky možného počínajícího subklinického postižení kloubního aparátu detekovatelné muskuloskeletální ultrasonografii byly pozorovány i jinými autory v dalších průřezových studiích [8, 9, 10].

V současnosti existuje ovšem pouze jediná longitudinální studie, která by blíže vysvětlovala praktický význam subklinického postižení kloubního aparátu u pacientů s psoriázou. Předběžné důkazy o tom, že subklinické entezitidy detekované ultrazvukem by mohly predikovat vývoj psoriázy do psoriatické artritidy, publikoval recentně Tinazzi et al. [34]. Jednalo se v podstatě o rozšíření první zmiňované práce, ve které autoři dále sledovali 30 pacientů s psoriázou po dobu 3,5 roku. Ve skupině sledovaných nemocných se u 23 % vyvinula klinicky vyjádřená psoriatická artritida, přičemž průměrné trvání vzniku psoriatické artritidy od vstupního USG vyšetření bylo 13 měsíců (3–24 měsíců). Pacienti, u kterých se časem vyvinula psoriatická artritida, měli na začátku sledování významně vyšší ultrazvukové skóre ve srovnání s pacienty, u nichž se psoriatická artritida nevyvinula. Jako hlavní prediktor vývoje do psoriatické artritidy se ukázalo zejména rozšíření šlachy kvadricepsu, určitý trend byl pozorován i pro zánětlivé změny Achillovy šlachy a lig. patellae. Tyto výsledky a hlavně jejich dopad na klinickou praxi bude ovšem nutné prozkoumat v dalších longitudinálních studiích s větším počtem pacientů. Zatím lze pouze hypoteticky uvažovat, zda na základě pozitivního ultrazvukového nálezu je možné u pacientů s psoriázou diagnostikovat časnou psoriatickou artritidu a zda by případná časná terapeutická intervence mohla mít pozitivní vliv na další průběh nemoci a prognózu pacientů.

ZÁVĚR

Spolupráce dermatologa a revmatologa je zcela zásadní pro časnou diagnostiku a léčbu psoriatické artritidy. Ukazuje se, že strategie časných terapeutických intervencí – tzv. „hit early“ významně ovlivňuje další průběh a prognózu zánětlivých revmatických onemocnění, a tudíž i kvalitu života našich pacientů. V současné době máme k dispozici moderní diagnostické prostředky, které nám ulehčují detekci i minimálních změn muskuloskeletálního aparátu. Muskuloskeletální ultrasonografie je s oblibou využívána pro její vysokou citlivost v detekci a průkazu synovitid, tenosynovitid a entezitid, a také pro její relativní nízkonákladovost a dobrou dostupnost. V současné době existuje dostatek důkazů, že muskuloskeletální ultrasonografie je mnohem senzitivnější než klinické vyšetření, a dokonce že je v detekci erozí i citlivější než klasická radiografie. Recentní práce také poukazují na fakt, že ultrazvukovou metodou lze u části pacientů s psoriázou detekovat subklinické změny kloubního aparátu. Nicméně až další, zejména longitudinální studie, nám ukážou skutečný význam těchto nálezů a jejich možný potenciál predikce dalšího vývoje psoriázy do psoriatické artritidy.

Poděkování

Tato publikace vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR č. NT/12437-5, grantu GAUK č. 1010213 a za podpory Výzkumných záměrů MZ ČR č. MZO 00023728 a MZO 00064203 (FNM).

Do redakce došlo dne 13. 1. 2016.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Hurňáková

Revmatologický ústav

Na Slupi 4, 128 50 Praha 2

e-mail: hurnakova@revma.cz