Keratodermia punctata palmaris et plantaris typ 1:
popis případu matky a dcery

Palmoplantární keratodermie jsou rozsáhlou heterogenní skupinou získaných a dědičných kožních poruch. Etiopatogenetické vztahy mezi jednotlivými formami byly částečně objasněny pomocí moderních molekulárních genetických metod. Základem stanovení diagnózy je v současnosti klinický, histopatologický obraz a molekulární diagnostika. Terapie je symptomatická a cílem je zmenšit rozsah postižení, snížit palmoplantární hyperkeratózu. V naši práci představujeme případ matky a dcery s keratodermia punctata palmaris et plantaris typ I.

Klíčová slova:
keratodermia punctata palmaris et plantaris – typ 1

ÚVOD

Palmoplantární keratodermie jsou heterogenní skupinou kožních poruch charakterizovaných ztluštěním kůže na dlaních a ploskách [12, 14]. Tato často nesprávně diagnostikovaná onemocnění představují pro pacienta významné omezení pracovních možností i kvality života [11, 15]. Správná diagnóza, respektive diferenciální diagnóza pomáhá stanovit vhodnou a účinnou terapii. V našem sdělení představujeme případ matky a dcery s keratosis punctata palmoplantaris typu 1 (KPPP-1).

POPIS PŘÍPADU

Žena, ve věku 48 let, navštívila v roce 2009 kožní ambulanci s nálezem hyperkeratotických papul na dlaních a ploskách (obr. 1a, 1b). Celkově byla pacientka v dobrém zdravotním stavu, léčila se s esenciální hypertenzí a endogenní depresí, užívala lercanidipin hydrochlorid, losartanum kalicum, hydrochlorothiazidum a sertralinhydrochlorid. Prodělala hysterektomii pro metroragie a operaci polypů paranazálních dutin. V rodinné anamnéze pacientka uvedla výskyt melanomu a karcinomu prsu u sestry, hematologické maligní onemocnění u matky a opakované cévní mozkové příhody u otce. Podobné kožní projevy u rodinných příslušníků neudávala. Standardní laboratorní vyšetření neprokázala, vyjma mírně zvýšené hladiny LDL cholesterolu, žádné patologie. Projevy se manifestovaly kolem puberty na dlaních, následně se objevily i na ploskách. Od 40. roku věku pozorovala značné zhoršení, papuly se zvětšily a přibyly na počtu. Histologické vyšetření materiálu z probatorní excize prokázalo mohutné stratum corneum, ve str. Malpighi bez průkazu zánětlivých změn. V lednu 2010 byl nasazen celkově acitretin v dávce 0,7 mg/kg/den, který pacientka užívala po dobu necelého roku. Tato léčba měla zpočátku dobrý efekt, projevy byly plošší, ale později se objevily komplikace ve formě infekčních koutků a paronychií a léčba byla ukončena. V roce 2011 pacientka podstoupila druhou kúru léčby acitretinem v dávce 0,5–0,7 mg/ kg/den s podobně dobrým efektem, která ale v listopadu 2011 musela být ukončena pro komplikace – cheilitis sicca a zvýšení transamináz. Opakované histologické vyšetření v roce 2012 popsalo vkleslinu kožního povrchu o průměru 3 mm vyplněnou hyperkeratotickým čepem, na spodině mírně akantotickou epidermis (obr. 2). Tento histologický nález odpovídal klinické diagnóze punktátní keratodermie. Při hospitalizaci na kožním oddělení v roce 2014 byl nasazen lokální isotretinoin a vazelína s 10 % salicylové kyseliny, po kterých se kožní nález podstatně zlepšil. Tato léčba pokračuje spolu s pravidelnou pedikérskou péčí – obrušováním frézou, změkčováním koupelemi. Začátkem roku 2014 navštívila kožní ambulanci 26letá dcera naší pacientky, která od puberty pozorovala podobné, ale méně vyjádřené hyperkeratotické papuly na ploskách. Klinický obraz a histologické vyšetření (výrazná hyperkeratóza na povrchu epidermis, v centru miskovitá vkleslina kožního povrchu o průměru 1,5 mm, na jejíž spodině je rozšířené stratum granulosum i spinosum, nad ní pak mohutný hyperkeratotický čep) potvrdily diagnózu keratosis punctata palmoplantaris typu 1 (obr. 3). Byla nasazena lokální keratolytika – střídavě vazelína s 10 % salicylové kyseliny a ambiderman s 10 % urey v okluzích s podstatným zlepšením stavu – projevy byly méně nápadné, nevystupovaly nad povrch okolní kůže, nevadily při chůzi.

DISKUSE

Palmoplantární keratodermie (PPK) představují velkou skupinu klinicky podobných kožních poruch s rozdílnou etiologií. Klasifikace se vyvíjela během minulého století, ale matoucí termíny a nomenklatura omezovaly její konsenzuální použití [2]. Základní rozdělení, které rozlišuje palmoplantární keratodermie do tří hlavních skupin – difuzní, fokální a punktátní, je založeno na klinickém obraze, ale nemoci v rámci jedné skupiny mohou mít různý etiopatogenetický základ. U každé skupiny se rozlišují získané a dědičné varianty PPK (tab. 1).

Keratosis punctata palmaris et plantaris typ 1 (KPPP-1) (syn. Buschke-Fischer-Brauerova nemoc, keratoderma dissipatum, keratoderma punctata – papulosa, diseminovaný clavus, papulotranslucentní acrokeratodermie) byla popsána německými dermatology Buschkem a Fischerem v roce 1910, o tři roky později Brauer potvrdil způsob její dědičnosti [3]. KPPP-1 je autozomálně dominantní onemocnění s variabilní penetrancí, incidencí přibližně 1/100 000, se stejnou distribucí mezi muži a ženami, existují však i sporadické případy na podkladě spontánních mutací [2]. Jde tedy o velmi vzácné onemocnění na rozdíl od jiných forem palmoplantárních keratodermií [8]. Klinické příznaky se obvykle manifestují v druhém až třetím deceniu malými hyperkeratotickými papulami na dlaních a ploskách [11, 16]. Projevy začínají jako špendlíčkovité tvrdé průsvitné papuly velikosti od 1 do 10 mm, které mohou zůstat průsvitné nebo se časem stanou neprůsvitnými a verukózními. Někdy se v centru nachází keratotické jádro, které po odstranění zanechá centrální depresi. Vlivem mechanického tření se projevy zvětšují až do mozolovitých projevů [19]. Postižení plosek (a také dlaní u manuálních pracovníků) bývá výraznější v důsledku většího tlaku v těchto lokalitách [6, 12]. Pacienti mohou v postižených místech pociťovat svědění, méně často i bolestivost, onemocnění se může v rámci jedné rodiny projevovat širokým spektrem fenotypických variant. V literatuře byly popsány asociace KPPP-1 s dalšími poruchami – lipomatózou, spastickou paralýzou, ankylozující spondylitidou nebo sebaceózní hyperplazií [5, 21]. Schöpf-Schulz-Passarge syndrom je raritní autozomálně recesivní ektodermální dysplazie, kde kromě punktátní PPK jsou přítomny palpebrální apokrinní hidrocystomy, hypotrichóza, hypodontie a dystrofické změny nehtů. V nejasných případech pomáhá stanovit správnou diagnózu histologické vyšetření. V histologickém obraze je hlavním projevem výrazná kompaktní sloupcovitá ortohyperkeratóza omezená na ostře ohraničený okrsek epidermis a ztluštění stratum granulosum [1, 2, 4, 12]. V diferenciální diagnostice je nutno vyloučit hlavně ostatní dědičné a získané keratodermie, virové bradavice, callus, pitted keratolysis a névoidní bazaliom [21]. Mezi získané formy patří arzénové keratózy, PPK asociovaná s vyšším věkem a malignitami vnitřních orgánů, idiopatická filiformní porokeratotická PPK (spojena s karcinomy prsou, ledvin, plic a kolorekta) a punktátní keratodermie palmárních záhybů [7], která se vyskytuje téměř výlučně u černochů a projevuje se tuhými bradavičnatými lézemi na záhybech prstů nebo v dlaňových rýhách s hyperkeratózou, je lokalizovaná v místech akrosyringií, proto je často považována za nemoc potních žláz [17]. Mezi další dědičné formy keratodermie patří KPPP typ 2 (syn. porokeratosis Mantoux, keratoderma spinosum, porokeratosis punctata palmaris et plantaris), která se projevuje nejdříve ve druhém deceniu. Klinický obraz je tvořený drobnými keratotickými papulami, které pokrývají povrch celé plosky a dlaně [10]. V histologickém obraze je typická přítomnost sloupcovité parakeratózy, čímž se odlišuje od KPPP-1. Punktátní palmoplantární keratodermie typ 3, fokální akrální hyperkeratóza, se vyznačuje tvorbou oválných nebo polygonálních kráterovitých keratotických papul na okrajích plosek, dlaní a zápěstí [22]. Vývoj moderních molekulárních genetických metod umožnil postupně objasnit etiopatogenezi palmoplantárních keratodermií [13, 14]. Na základě klinického obrazu se předpokládalo, že poruchy budou lokalizovány v genech kódujících keratiny. Později byly skutečně prokázány mutace v genech keratinů 1 a 9 u některých typů keratolytických difuzních keratodermií, jako např. nemoci Unna-Thostové, ale bylo zjištěno, že paleta genetických poruch je stejně pestrá jako rozmanitost klinických variant [13]. U KPPP-1 byla molekulární příčina objasněna až v roce 2012 pomoci vazebné analýzy a sekvenování celého exonu. Tyto metody prokázaly heterogenní nulové mutace v genu AAGAB, který je zodpovědný za vznik KPPP-1 [17]. Gen AAGAB kóduje alfa a gama adaptin vázající protein p34, který hraje důležitou roli v buněčném vezikulárním transportu. Dodnes bylo zjištěno 20 nulových variant ve skotských, irských, anglických, německých, tuniských, čínských, mexických a japonských populacích [9]. Hlubší analýza genového pozadí umožní vypracovat genetický klasifikační systém, který by v budoucnosti nahradil stávající klasifikaci [18, 20].

Terapie je pouze symptomatická a po vysazení léčby dochází k relapsu projevů. Ke změkčení lézí se používají keratolytika. S úspěchem jsou podávány také lokální i systémové retinoidy, nicméně nežádoucí účinky těchto léků značně omezují jejich rutinní používaní [16]. Etretinát a acitretin jsou stejně účinné. Pro vyvarování se dlouhodobých nežádoucích účinků je vhodná přerušovaná terapie. Důležité je mechanické snížení hyperkeratotické epidermis dermabrazí nebo pomocí CO₂ laseru. V průběhu dlouhodobého ošetřování nesmí být také opomenuta případná možnost mykotické nebo bakteriální superinfekce. Své zastoupení v rámci ošetřovatelské péče má i pravidelná pedikúra.

Do redakce došlo dne 3. 11. 2015.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lilla Smižanský-Bari

Dermatologická ambulance Mohelnice

Nádražní 35

789 85 Mohelnice

e-mail:barililla@hotmail.com