Kontaktní přecitlivělost na alergeny Evropské standardní sady

Byla zhodnocena frekvence senzibilizace na alergeny ESS v souboru 2218 pacientů ekzematiků vyšetřených v letech 2001–2008 (průměrný věk 44,4 let, 1531 žen, 687 mužů), z nich 871 mělo jako základní diagnózu atopický ekzém. Nejméně na jeden alergen bylo senzibilizováno 813 pacientů, tj. 36,7 % souboru. Nejvýznamnějším alergenem byl niklsulfát, 12,7 % senzibilizovaných (ženy 16,8 %, muži 3,6 %). Následuje peruánský balzám 6,8 %, fragrance-mix I 5,4 %, kobaltchlorid 4,6 %, kalafuna 4 %, alcoholes adipis lanae 3,6 %, kaliumdichromát 2,7 %, formaldehyd 2,3 %, neomycinsulfát 2,1 %, epoxidová pryskyřice 1,9 %, thiuram-mix 1,9 %, parafenylendiamin 1,7 %, Kathon CG 1,5 %, N-fenyl-N-izopropylparafenylendiamin 1,4%, parabeny – mix 1,1 %, na ostatní alergeny byla frekvence senzibilizace menší než 1 %. V souboru žen byl zjištěn statisticky významně vyšší procentuální podíl senzibilizace ve srovnání se souborem mužů (p<0,001– binomický test). U pacientů se základní diagnózou atopický ekzém byl procentuální podíl senzibilizace statisticky významně nižší ve srovnání se souborem pacientů „neatopiků“.

Klíčová slova:
kontaktní ekzém – kontaktní senzibilizace – Evropská standardní sada

ÚVOD

Frekvence senzibilizace na alergeny evropské standardní sady (dále ESS) se v průběhu let mění tak, jak se mění způsob našeho života, resp. „chemizace“ našeho života. Může být také odlišná v různých evropských zemích, což je ovlivněno životním stylem, také výrobním zaměřením v jednotlivých zemích, kulturou práce a dalšími faktory. Frekvence senzibilizace na alergeny ESS se může lišit podle pohlaví, věku i podle lokalizace ekzému, může být taktéž ovlivněna výkonem zaměstnání (1–11).

V naší práci jsme se zaměřili na zhodnocení frekvence senzibilizace na alergeny ESS v souboru pacientů ekzematiků vyšetřených v letech 2001–2008 v ambulanci dermatoalergologické a pro profesionální dermatózy na I. dermatovenerologické klinice (jihomoravský region). Zhodnotili jsme frekvenci senzibilizace podle pohlaví, věku a lokalizace ekzému.

CHARAKTERISTIKA SOUBORU

Soubor tvořilo 2218 pacientů chronických ekzematiků s průměrným věkem 44,4 roky. 39,3 % pacientů mělo jako základní diagnózu atopický ekzém, jejich průměrný věk byl ve srovnání s celým souborem nižší – 37,5 roků, průměrný věk „neatopiků“ byl vyšší – 48,8 let. V souboru výrazně převažovaly ženy, tvořily 69 % souboru (tab. 1). Více pacientů se základní diagnózou atopický ekzém bylo v souboru žen, 41 %, v souboru mužů 35,4 %. Průměrná doba trvání ekzému v době vyšetření (bez remise) činila 3,7 let. (Pozn. – mnozí pacienti prodělali řadu atak ekzému, jejichž délka není do této doby započítána.)

Rozdělení souboru podle věkových dekád je uvedeno v tab. 2. Nejvíce pacientů bylo ve věkových dekádách 41–50 let a 51–60 let, tj. asi 43 % souboru. Pacientů se základní diagnózou atopický ekzém bylo nejvíce vyšetřeno ve věkové dekádě 21–30 let, tj. 28,8 % souboru „atopiků“.

V rodinné anamnéze pacientů se základní diagnózou atopický ekzém byl zjištěn atopický ekzém, alergická rýma a asthma bronchiale asi u jedné čtvrtiny souboru. V souboru pacientů „neatopiků“ byly počty atopických onemocnění v anamnéze podstatně nižší.

V osobní anamnéze pacientů se základní diagnózou atopický ekzém byla zjišťována nejčastěji alergická rýma 27,2 % souboru (tab. 3).

Nejvíce pacientů mělo ekzém lokalizován na rukou a předloktích, 54,1 % souboru, v oblasti obličeje a krku 42 %. V souboru žen byla statisticky významně častěji postižena oblast obličeje a krku (49,9 %), oproti souboru mužů (24,5 %) (binomický test p<0,001). V souboru mužů byly statisticky významně častěji postiženy ruce a předloktí (64,9 %) a také nohy a bérce (34,5 %) (p<0,001) (tab. 4a).

Někteří pacienti měli postiženo více lokalizací.

V souboru pacientů „atopiků“ byl statisticky významně častěji ekzém lokalizován na rukou a předloktích (53,7 %), oproti souboru „neatopiků“ (46,3 %) (p=0,001), u „neatopiků“ byl statisticky významně častěji lokalizován v obličeji (65,9 %), na nohou a bércích (65,2 %) a generalizovaně (62,2 %) (p<0,001) (tab. 5).

METODIKA

U všech pacientů byla zjištěna dermatologická anamnéza, zhodnocen klinický obraz a provedeny epikutánní testy ESS, testy s vybranými pomocnými látkami přípravků farmaceutických, kosmetických a průmyslové oblasti a dalšími podle anamnézy jednotlivých pacientů.

Epikutánní testy byly provedeny v remisi onemocnění (záda 4 týdny bez projevů ekzému), aplikovány podle pravidel ICDRG (International contact dermatitis research group) na 48 hodin, odečítání po sejmutí testů, za 72 a 96 hodin, v některých případech i po týdnu. Pozornost byla věnována odlišení eventuálně vzniklých iritačních reakcí od alergických. Hodnocení alergických reakcí podle ICDRG: + erytém a infiltrace, ++ erytém, infiltrace a papulky, +++ erytém, infiltrace, papulky a vezikulky. K testování byly použity kontaktní alergeny firmy Chemotechnique Diagnostics AD a testovací náplast Curatest firmy Lohmann&Rauscher.

Hodnocení výsledků epikutánních testů bylo provedeno u pacientů jednak souborně, jednak byla hodnocena odděleně skupina mužů a žen, skupina pacientů se základní diagnózou atopický ekzém a pacientů bez atopické anamnézy, další hodnocení bylo provedeno ve vztahu k lokalizaci ekzému.

Bylo provedeno statistické vyhodnocení frekvence senzibilizace mezi soubory mužů a žen, pacienty se základní diagnózou atopický ekzém a „neatopiky“ a ve vztahu k lokalizaci ekzému. Ke statistickému hodnocení byl použit binomický test. Veškeré výsledky byly hodnoceny na 5% hladině významnosti.

U senzibilizovaných pacientů byla navržena preventivní opatření – informace o výskytu alergenů v prostředí pracovním a domácím, v přípravcích farmaceutických a kosmetických.

VÝSLEDKY A DISKUSE

Obsahem sdělení jsou výsledky epikutánních testů získané testováním ESS.

Nejméně na jeden alergen ESS bylo senzibilizováno 813 pacientů, což je 36,7 % (n 2218).

V souboru pacientů „neatopiků“ (n 1343) byla zjištěna senzibilizace nejméně na jeden alergen ESS u 524, tj. 38,9 % souboru, v souboru pacientů se základní diagnózou atopický ekzém (n 871) bylo senzibilizováno nejméně na jeden alergen ESS 289, tj. 33,2 % souboru (tab. 6).

Celkem bylo zjištěno 1292 alergických reakcí (tab. 7).

Nejvýznamnějším kontaktním alergenem ESS byl v našem souboru niklsulfát – 12,7 % senzibilizovaných, vyšší frekvence senzibilizace byla zjištěna v souboru žen 16,8 %, oproti souboru mužů, kde je niklsulfát v pořadí podle frekvence senzibilizace na alergeny ESS až na místě pátém se 3,6 % senzibilizovaných. Zdrojem senzibilizace zůstává nejčastěji bižuterie a poniklované součásti oděvů.

Na druhém místě byl peruánský balzám s 6,8 % senzibilizovaných, vyšší frekvence senzibilizace byla zjištěna v souboru žen 7,1 %, v souboru mužů, ve kterém je peruánský balzám jako alergen ESS na prvním místě, byla zjištěna frekvence senzibilizace 6 %. Senzibilizace na peruánský balzám signalizuje v současné době nejčastěji senzibilizaci na parfémy.

Směs vonných komponent fragrance-mix I byla na místě třetím s 5,4 % senzibilizovaných. V souboru žen je jako alergen rovněž na místě třetím – 5,9 % senzibilizovaných, v souboru mužů na místě druhém s 4, 2 % senzibilizovaných. Vyšší procento senzibilizace u žen lze vysvětlit častějším používáním parfémů a parfémovaných kosmetických přípravků, u mužů jsou zdrojem senzibilizace na fragrance-mix I nejčastěji vody po holení.

V souboru mužů je významným alergenem ve srovnání se souborem žen kaliumdichromát – 4,1 % senzibilizovaných, oproti 2,1 % senzibilizovaných v souboru žen. Souvislost lze spatřovat v pracovním zařazení mužů – kovoprůmysl, stavebnictví (tab. 7). Při porovnání procentuální senzibilizace na jednotlivé alergeny ESS mezi soubory mužů a žen jsme zjistili některé statisticky významné rozdíly. Statisticky významně vyšší byla senzibilizace na niklsulfát (p<0,001), kobaltchlorid (p=0,007) a na Kathon CG (p=0,033) v souboru žen, na kaliumdichromát (p=0,008) a na clioquinol (p=0,005) v souboru mužů. Při porovnání senzibilizace na celý soubor alergenů ESS mezi soubory mužů a žen byla zjištěna statisticky významně vyšší (p<0,001) senzibilizace v souboru žen.

Hodnotíme-li procentuální podíl jednotlivých alergenů ESS z počtu zjištěných pozitivních reakcí, je výsledný stav patrný z tab. 8.

Nejnižší průměrný věk byl zjištěn u senzibilizovaných na niklsulfát – 38,4 let, neboť k senzibilizaci na nikl dochází spíše v nižších věkových skupinách, kdy bývá používána častěji bižuterie. Vyšší průměrný věk senzibilizovaných na parabeny-mix 54 let, alcoholes adipis lanae 57,1 let, neomycinsulfát 57,8 let a clioquinol 58,8 let souvisí zejména s dlouholetou terapií bércových ulcerací a chronicky probíhajících onemocnění ekzémových. Průměrný věk senzibilizace na tyto alergeny je většinou vyšší u žen.

Příčinou profesionálního ekzému byly nejčastěji epoxidové pryskyřice a chrom a jeho sloučeniny (tab. 9).

V souboru pacientů se základní diagnózou atopický ekzém byla zjištěna senzibilizace na niklsulfát 14,7 %, oproti 11,4 % v souboru pacientů „neatopiků“ (tab. 10). Na druhém místě je v obou souborech jako alergen peruánský balzám, senzibilizace v souboru pacientů se základní diagnózou atopický ekzém byla 5,2 %, u „neatopiků“ 7,8 %. Na místě třetím je v obou souborech fragrance-mix I, u „atopiků“ 4,6 %, u „neatopiků“ 5,9 % senzibilizovaných (tab. 10). Při porovnání procentuální senzibilizace na jednotlivé alergeny ESS mezi souborem pacientů se základní diagnózou atopický ekzém a souborem pacientů „neatopiků“ byl zjištěn statisticky významný rozdíl u 6 alergenů. Senzibilizace na niklsulfát (p=0,023) byla statisticky významně vyšší u pacientů se základní diagnózou atopický ekzém, senzibilizace na peruánský balzám (p=0,018), alcoholes adipis lanae (p=0,014), neomycinsulfát (p=0,027), epoxidovou pryskyřici (p<0,001) a parabeny-mix (p=0,019) ve skupině pacientů „neatopiků“.

Procentuální podíl senzibilizace na celý soubor alergenů ESS ve skupině pacientů se základní diagnózou atopický ekzém byl ve srovnání se souborem „neatopiků“ statisticky významně nižší (p<0,001).

Srovnáváme-li soubory mužů „atopiků“ a „neatopiků“, je na prvních místech jako alergen u mužů „atopiků“ kaliumdichromát – 4,9 % senzibilizovaných, následuje niklsulfát a peruánský balzám – 4,1 %, dále fragrance-mix I a kalafuna – 2,9 % senzibilizovaných. U mužů „neatopiků“ je nejvíce senzibilizovaných na peruánský balzám 7 %, následuje fragrance-mix I 5 %, dále epoxidové pryskyřice 4,7 %, kalafuna 4,5 %, alcoholes adipis lanae 4,3 % senzibilizovaných.

Procentuální podíl senzibilizovaných na celý soubor alergenů ESS byl statisticky významně nižší v souboru mužů „atopiků“ (36,2 %), oproti souboru „neatopiků“ (54,5 %) (p<0,001).

V souboru žen se základní diagnózou atopický ekzém je na prvním místě jako alergen niklsulfát – 18,8 % senzibilizovaných, oproti 15,4 % žen „neatopiček“. Na druhém místě v obou souborech je peruánský balzám – 5,6 % u „atopiček“ a 8,2 % u „neatopiček“. Na místě třetím je fragrance-mix I – 5,3 % senzibilizovaných v souboru „atopiček“ a 6,3 % v souboru „neatopiček“ (tab. 10).

Procentuální podíl senzibilizovaných na alergeny ESS u pacientek se základní diagnózou atopický ekzém (58 %) byl oproti souboru „neatopiček“ (66,2 %) statisticky významně nižší (p<0,001).

Výsledky frekvence senzibilizace podle lokalizace ekzému jsou uvedeny v tabulce 11 a), b), c), d).

U pacientů s ekzémem obličeje a krku byl nejvýznamnějším alergenem niklsulfát, peruánský balzám a fragrance-mix I. V souboru žen bylo v této lokalizaci pořadí alergenů stejné, v souboru mužů byly na prvním místě epoxidové pryskyřice, dále peruánský balzám a niklsulfát (tab. 11 a).

Při souhrnném hodnocení alergických reakcí v této lokalizaci byl zjištěn statisticky významně nižší procentuální podíl senzibilizace na alergeny ESS v souboru mužů (42,9 %) ve srovnání se souborem žen (54,7 %) (p=0,006).

V oblasti ruce a předloktí byl nejvýznamnějším alergenem opět niklsufát, dále peruánský balzám, fragrance-mix I a kobaltchlorid; v souboru mužů v této lokalizaci kaliumdichromát, peruánský balzám, kalafuna, epoxidová pryskyřice a niklsulfát, v souboru žen niklsulfát (21,5 %), fragrance-mix I, peruánský balzám a kobaltchlorid (tab. 11 b).

Při statistické analýze souboru byla zjištěna statisticky významně nižší celková procentuální senzibilizace na alergeny ESS v souboru mužů (49,3 %) ve srovnání se souborem žen (64,4 %) (p<0,001).

U pacientů s ekzémem lokalizovaným na nohou a bércích byl nejčastějším kontaktním alergenem opět niklsulfát (9,6 %), následuje peruánský balzám (8,6 %), alcoholes adipis lanae (7,3 %) a  fragrance-mix I (6,8 %). V souboru žen s ekzémem v této lokalizaci je frekvence senzibilizace na tyto alergeny vyšší než u mužů (tab. 11 c).

Při statistické analýze jsme zjistili významně nižší procentuální podíl senzibilizace na alergeny ESS v souboru mužů (51,1 %) ve srovnání se souborem žen (79,9 %) (p<0,001).

U generalizovaných ekzémů byl nejvýznamnějším kontaktním alergenem opět niklsulfát –12,6 %, následuje fragrance-mix I – 9,2 %, peruánský balzám – 8,4 % a kalafuna – 6,7 %. V souborech mužů a žen jsou ve frekvenci senzibilizace na jednotlivé alergeny určité rozdíly (tab. 11 d).

Statistickou analýzou bylo zjištěno statisticky nižší procento senzibilizace na alergeny ESS v souboru mužů (56,1 %), oproti souboru žen (80,8 %) (p=0,005).

Frekvence senzibilizace na některé alergeny ESS je podle lokalizace ekzému odlišná, např. v oblasti nohy a bérce je vyšší na alcoholes adipis lanae a peruánský balzám.

Nejvíce senzibilizovaných na niklsufát bylo ve věkové dekádě 21–30 let, podstatně vyšší byla četnost senzibilizace u žen – 78 oproti 10 u mužů. Procento senzibilizovaných žen „ekzematiček“ v této věkové dekádě je nejvyšší, a to 28,3 %. Výsledky odpovídají faktu, že předměty z bižuterie jsou používány nejvíce ženami mladších věkových skupin. Od 50 let věku frekvence senzibilizace na nikl výrazněji klesá. Kontaktní senzibilizace na fragrance-mix I je nejvyšší ve věkové dekádě 51–60 let, podstatně častěji u žen, kde frekvence senzibilizace činí v této dekádě 8,9 %. Zjištěná frekvence senzibilizace na fragrance-mix I je v souladu se skutečností, že senzibilizace na parfémované kosmetické přípravky a samotné parfémy se obvykle projevuje ve středním věku. Obdobné výsledky se týkají taktéž senzibilizace na peruánský balzám, jehož pozitivita v epikutánním testu rovněž signalizuje často přecitlivělost na parfémy. Nejvíce senzibilizovaných na kaliumdichromát – 4,3 % bylo ve věkové dekádě 41 až 50 let, v této dekádě se obvykle vyvíjí kontaktní ekzém profesionální (tab. 12).

Výsledky frekvence senzibilizace na alergeny ESS jsme srovnávali s výsledky zjištěnými v dalších zemích (tab. 13).

Frekvence senzibilizace na niklsulfát v našem regionu 12,7 % (u žen 16,8 %, u mužů 3,4 %) je nejvíce v souladu se senzibilizací zjištěnou na tento alergen v Dánsku (4) 12 % (u žen 17,2 %, u mužů 3,1 %). Senzibilizace na peruánský balzám v našem regionu 6,8 % je obdobná zjištěné senzibilizaci ve Švédsku (7) 6,5 %. Přecitlivělost na fragrance-mix I v našem regionu 5,4 % odpovídá výsledkům v České republice (8) 5,8 % a je ve srovnání s evropskými zeměmi nižší. Na čtvrtém místě, co do počtu frekvence senzibilizace, je kobaltchlorid 4,6 % a na místě pátém kalafuna 4 %, která je zařazena mezi 5 nejvýznamnějších alergenů v Německu (2), Dánsku (4) a Iránu (5). Námi zjištěná frekvence senzibilizace na 5 nejčetnějších alergenů ESS je většinou v souladu s pořadím kontaktních alergenů ESS ve většině evropských zemí. Senzibilizace na niklsulfát je ve srovnání s ostatními nižší. Ve většině uvedených souborů se senzibilizace na niklsulfát pohybuje u žen v hodnotách vyšších než 20 %, v našem souboru žen činila 16,8 %.

Ve všech souborech je niklsulfát jako alergen na prvním místě. K nejvýznamnějším kontaktním alergenům ESS ve všech souborech náleží dále fragrance-mix I (5krát na druhém místě), peruánský balzám (3krát na druhém místě), kobaltchlorid (3krát na druhém místě) a kaliumdichromát, ostatní viz v tabulce 13 (1–11).

ZÁVĚR

Nejvýznamnějším kontaktním alergenem byl v souboru niklsulfát s 12,7 % senzibilizovaných, v souboru žen bylo senzibilizováno více než 16,8 %, nejvíce v souboru žen se základní diagnózou atopický ekzém 18,8 %. Nejčastěji byla zjištěna kontaktní senzibilizace na nikl v souboru žen ve věkové dekádě 21–30 let – 28,3 %. Nikl tak zůstává stále nejvíce aktuálním kontaktním alergenem mladých žen. Dalším významným alergenem ESS byl peruánský balzám – 6,8 % senzibilizovaných, nejvyšší frekvence senzibilizace byla v souboru pacientů s ekzémem lokalizovaným na nohou a bércích – 8,6 %. Následuje fragrance-mix I – 5,4 %, nejvíce senzibilizovaných bylo v souboru žen ve věkové dekádě 51–60 let – 8,9 %. Senzibilizace na alcoholes adipis lanae byla v souboru 3,6 %, při lokalizaci ekzému na nohou a bércích byla výrazně vyšší – 7,3 %. V souboru žen byl zjištěn statisticky významně vyšší procentuální podíl senzibilizace na soubor alergenů ESS ve srovnání se souborem mužů (binomický test p<0,001) ve všech lokalizacích. U pacientů se základní diagnózou atopický ekzém byl zjištěn statisticky signifikantně nižší procentuální podíl senzibilizace na soubor alergenů ve srovnání se souborem pacientů „neatopiků“ (binomický test p<0,001).

Poděkování

Práce vznikla s podporou grantu IGA MZ ČR č. NR 9203-3/2007.

Za statistické zhodnocení děkuji RNDr. Michalu Beránkovi, Ph.D.

Došlo do redakce: 8. 6. 2009

Doc. MUDr. Eliška Dastychová, CSc.

I. dermatovenerologická klinika

FN U sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

E-mail: eliska.dastychova@fnusa.cz