Analýza příčin stoupající incidence syfilidy v pražské populaci

Zhodnotili jsme klinická, epidemiologická a demografická data pacientů hospitalizovaných na Dermatovenerologické klinice 1. LF UK v Praze s diagnózou získaná syfilis a porovnali statisticky významné rozdíly mezi pohlavími. V průběhu roku 2008 bylo hospitalizováno 174 pacientů se syfilidou, 104 mužů (59,8 %) a 70 žen (40,2 %). Primární syfilidu mělo 20,7 % pacientů, sekundární syfilidu 24,1 % pacientů. Nejčastějším způsobem přenosu zůstává heterosexuální přenos infekce.V souboru mužů stoupl počet pacientů s homo/bisexuální orientací (tvořili 47,1 % všech hospitalizovaných mužů). V souboru mužů byla častější primární a sekundární syfilis (p<0,001), byli častěji svobodní (p<0,001) a měli častěji gonoreu v anamnéze, čtyři muži byli HIV pozitivní. Mezi ženami převažovaly pacientky přijaté k terapii v graviditě (62,8 %), 24,3 % gravidních žen bylo přijato poprvé v rámci prenatálního screeningu, 37,1 % opakovaně k zajišťovací léčbě. Věkové složení se z dlouhodobého hlediska nemění, nejvíce pacientů bylo z věkové skupiny 30–40letých. Podíl cizinců je přibližně stejný jako v minulých letech (23 %), převažují cizinci z Ukrajiny. Četnost cizinců je vyšší ve skupině žen (p<0,001). Z epidemiologického hlediska je významný vzestup manifestních forem onemocnění, zvláště u mužů (65,4 %).

Klíčová slova:
syfilis – hospitalizační záznamy – epidemiologie – rizikové skupiny

Úvod

V roce 2007 byl v České republice zastaven klesající trend v počtu nově hlášených případů syfilidy, který byl zaznamenán v průběhu let 2001–2006. Po roce 2006, kdy se počet případů snižuje na 502 (4,9 nových případů na 100 000 obyvatel) dochází v roce 2007 k 63% vzestupu incidence, celkem bylo hlášeno 822 nových případů(8,0 na 100 000 obyvatel). Z epidemiologického hlediska je významný vzestup časných forem onemocnění. Podíl časných forem syfilidy v relaci s pozdními a jinými formami dosáhl svého vrcholu v roce 1996 (71,0 %), v roce 2006 klesá na 35 %, v roce 2007 dochází opět k nárůstu časných forem na 50 % (celková data z roku 2008 nebyla dosud zveřejněna) (15).

Nárůst počtu nově hlášených případů syfilidy je v korelaci s nárůstem počtu HIV infekcí. K 31. 12. 2008 bylo v České republice registrováno celkem 1189 případů infekce HIV, z toho 265 případů plně rozvinutého onemocnění AIDS (1). V roce 2008 bylo u obyvatel ČR zjištěno 147 nových případů HIV (o 25 případů více než v roce 2007), což jsou historicky nejvyšší počty.

Předložená práce poskytuje přehled o demografických a klinických charakteristikách pacientů hospitalizovaných v roce 2008 s diagnózou získaná syfilis, porovnává statisticky významné rozdíly mezi pohlavími a identifikuje rizikové skupiny osob z hlediska možné infekce STD i HIV. Výsledky jsou porovnány s šetřením provedeným v letech 1999–2005 a s celorepublikovými údaji (5,11).

Materiál a metodika

Zdrojem dat jsou chorobopisy pacientů s diagnózou získané syfilidy hospitalizovaných v období od 1.1. do 31.12. 2008 na Dermatovenerologické klinice 1.LF UK a VFN. Diagnóza byla stanovena na základě klinických projevů, sérologického vyšetření VDRL mikro (Immutrep), TP-PA (Fujirebio), FTA-ABS IgG, IgM (Imuna Šarišské Michalany), Elisa Treponema pallidum IgM Diesse (Enzywell), Western blot Treponema pallidum IgM Marblott system (Marx) a mikroskopického vyšetření v zástinovém mikroskopu. Podobně jako v minulých letech byly zaznamenány následující znaky souboru: věk, státní příslušnost, rodinný stav, zaměstnání, stadium onemocnění, způsob zjištění infekce, klinické příznaky, sexuální orientace, počty sexuálních partnerů v době zjištění infekce, užívání drog, koincidence s ostatními STD, terapie, Jarishova-Herxheimerova reakce.

Ve spolupráci s Oddělením biofyziky a informatiky 1. LF UK bylo po překódování a kontrole dat ve standardní aplikaci Excel provedeno statistické vyhodnocení pomocí χ² testů, byly sledovány signifikantně významné rozdíly závislosti na pohlaví. Sledování rozdílů v závislosti na národnosti a stadiu infekce neuvádíme, protože signifikace byla zatížena poměrně nízkými absolutními počty tříděných pacientů. Výpočty byly provedeny (a verifikovány) v programu SPSS (verze 16.0).

Výsledky

V průběhu roku 2008 bylo hospitalizováno 174 pacientů se syfilidou, 104 mužů (59,8 %) a 70 žen (40,2 %). Celkem bylo hlášeno 148 nových případů.

Demografické charakteristiky

Nejvíce mužů bylo z věkové skupiny 30–40 let a nad 40 let věku, nejvíce žen z kategorie 30–40. Mezi hospitalizovanými bylo 39 cizinců (23 %), převažovaly ženy (71,8 %), nejčastěji pocházeli z Ukrajiny. Podle rodinného stavu převažují svobodní, jedná se celkem o 114 pacientů, 82 mužů (78,8 %) a 32 žen (45,7 %), přibližně stejné procento mužů a žen bylo rozvedených (12,5 % a 11,4 %). V souboru mužů bylo zastoupení jednotlivých profesí vyrovnané, v souboru žen mírně převažují osoby s nižší kvalifikací (35,7 %) (tab. 1).

Behaviorální charakteristiky

V souboru mužů bylo 49 homo/bisexuálně orientovaných pacientů (47,1 %). Většina pacientů (47,7 %) měla v době předpokládaného vzniku infekce jednoho sexuálního partnera/ku. Celkem 14 mužů (13,5 %) a tři ženy hodnotí své sexuální chování jako promiskuitní. K poskytování sexuálních služeb za úplatu se přiznávají čtyři ženy (5,7 %) a jeden muž (1,0 %), čtyři muži a pět žen přiznává užívání injekčně podávaných drog. Mezi pacienty bylo 77 kuřáků (44,2 %) (tab. 2).

Zůsob zjištění infekce a subjektivní obtíže

Dvacet pacientů (11,5 %), 19 mužů a jedna žena, bylo přijato na základě depistážního šetření (označeni jako kontakt s infekcí), 14,4 % pacientů bylo doporučeno dermatovenerologem, 36,5 % pacientů přišlo bez doporučení lékaře pro subjektivní obtíže, ve všech případech se jednalo o muže. Celkem 2,3 % pacientů bylo přijato na základě screeningu provedeného v rámci předoperačního vyšetření, 10,3 % pacientů bylo přijato pro sérologický relaps v rámci kontrol po léčbě, 5,8 % pacientů bylo hospitalizováno z důvodu reinfekce, jednalo se o muže. Celkem 44 žen (62,8 %) bylo přijato k terapii v graviditě, z toho 17 poprvé (24,3 %) a 26 opakovaně (37,1 %) k zajišťovací terapii na základě screeningového vyšetření (tab 3, 4).

Klinické formy onemocnění, léčba

Časnou syfilidu (do dvou let od infekce) mělo 95 mužů (91,3 %) a 31 žen (44,3 %). Manifestní syfilis se vyskytla v souboru 106krát (samostatně nebo v kombinacích), celkem 43 pacientů (38 mužů a pět žen) mělo ulcus durum. Mikroskopické vyšetření v zástinu bylo pozitivní u 6,3 % pacientů, osmi mužů a tří žen. U 34 mužů byl vřed lokalizován na penisu, u jednoho muže perianálně, v jednom případě na scrotu, u jednoho muže na penisu a současně v pubické krajině, jednou na penisu a v ústech. U žen byl ve čtyřech případech vřed na vulvě, v jednom případě na vulvě a perianálně. Syfilitický exantém mělo 35 mužů a čtyři ženy, palmoplantární syfilis čtyři muži a jedna žena, další klinické příznaky jsou uvedeny v tab. 5. Většina pacientů byla léčena ATB penicilínové řady, šest pacientů bylo léčeno tetracyklinovými antibiotiky, jeden ceftriaxonem. K rozvoji Jarishovy-Herxheimerovy reakce došlo u 25 mužů. Deset mužů mělo v anamnéze gonoreu. Dva muži měli současně se syfilidou gonokokovou infekci a pět mužů chlamydiální infekci, čtyři muži byli HIV pozitivní, jednalo se o muže s homosexuální orientací z věkové skupiny nad 30 let, všichni byli ve stadiu sekundární syfilidy nebo časné latence. U žen jsme koinfekce nezaznamenali (tab 5, 6).

Porovnání statisticky významných rozdílů mezi pohlavími

Porovnáním statisticky významných rozdílů mezi pohlavími zjišťujeme, že muži byli častěji svobodní (p<0,001).V souboru mužů byl významný podíl homo/bisexuálů ( p<0,001) . Dále v souboru mužů převažovali statisticky významně Češi nad cizinci ( p<0,001). Důvodem k vyšetření byl u mužů častěji kontakt s infikovanou osobou (p<0,001) a vředy nebo eroze na genitálu ( p<0,001). Muži přišli častěji sami bez doporučení lékaře pro subjektivní obtíže (p<0,001). U mužů byla častější primární a sekundární syfilis (p<0,001), s tím souvisí i skutečnost, že více mužů prodělalo Jarishovu-Herxheimerovu reakci. Muži měli častěji gonoreu v anamnéze (p=0,08) a byli častěji testováni na HIV. V souboru mužů se častěji vyskytovala koincidence s ostatními STD, ale tento rozdíl nebyl signifikantně významný. V souboru žen převažovala pozdní latentní syfilis zřejmě v souvislosti s vysokým podílem žen přijatých k zajišťovací terapii v graviditě. Mezi ženami převažovaly exkuřačky (p=0,04).

Diskuse

Hospitalizační záznamy, na rozdíl od celorepublikového registru pohlavních nemocí, zahrnují údaje o rizikovém sexuálním chování, počtu sexuálních partnerů a dalších behaviorálních charakteristikách, a navíc některá demografická data, jako je rodinný stav, vzdělání či ekonomická aktivita, jsou v hospitalizačních záznamech zaznamenány přesněji. Určité zkreslení může být podmíněno skutečností, že ne všichni pacienti hospitalizovaní v daném roce jsou přijati k léčbě poprvé (jsou započítáni i pacienti přijatí pro sérologický relaps, z důvodu reinfekce a opakované léčby v graviditě), ale i po odečtení těchto případů lze náš soubor považovat za dostatečně reprezentativní pro pražskou populaci. Např. v roce 2007, kdy bylo na území hl.m. Prahy hlášeno celkem 190 nových případů, se naše pracoviště podílelo na celkovém počtu nových hlášení 57 procenty (hlásilo 109 nových případů), v roce 2008, kdy bylo v Praze celkem hlášeno 296 případů, činil náš podíl na celkovém počtu hlášení 50 % (148 případů).

Pokud porovnáme naše data s celorepublikovým průměrem (lze porovnat pouze s rokem 2007, protože data z roku 2008 nebyla dosud publikována), zjišťujeme, že ve shodě s našimi údaji došlo v ČR v porovnání s minulými roky k vzestupu časných forem onemocnění a nárůstu počtu infikovaných mužů, kteří převažují nad ženami. V relativním vyjádření připadalo na 100 000 mužů 9,7 onemocnění a na stejný počet žen pouze 6,3, tj. o třetinu méně (15). Podle věkového složení tvoří v ČR nejvyšší podíl muži ve věku mezi 35. až 64. rokem života, nad ostatními kategoriemi převažují téměř trojnásobně, v našem souboru rovněž převažují muži nad 30 let věku, i když jejich podíl není tak výrazný. Celorepublikový průměr počtu cizinců je vyšší než v našem souboru, to lze vysvětlit azylovými tábory v Ústeckém a Moravskoslezském kraji. V ČR převažuji cizinci z Ukrajiny (34 %), ze Slovenska (19 %) a Mongolska (8 %). V našem souboru tvořili nejvyšší podíl cizinci z Ukrajiny, především mezi ženami.

Při porovnání současných nálezů s dřívějšími šetřeními provedenými na našem pracovišti v minulých letech zjišťujeme, že mezi léčenými pacienty narůstá počet homosexuálně orientovaných mužů. V šetření z let 1999–2005, které zahrnovalo 625 pacientů (37,6 % mužů a 62,4 % žen) hospitalizovaných na Dermatovenerologické klinice první a druhé LF UK tvořili homosexuální muži pouze 13,7 % (11). Nárůst počtu mužů s homosexuální orientací je částečně ovlivněn faktem, že jsou v současné době ve svých výpovědích otevřenější. Ve shodě s dřívějšími šetřeními převažují v souboru mužů manifestní formy onemocnění. V  průmyslově vyspělých zemích Evropy a USA se objevují sporadické epidemie (outbreaks) v komunitách homosexuálních mužů, které bývají přisuzovány rizikovému chování souvisejícímu se zlepšením zdravotního stavu HIV infikovaných mužů, vysoce aktivní antiretrovirové terapii a její lepší dostupnosti, užívání metamfetaminu a Viagry, nechráněným orálním a análním stykům (7, 9, 14). Tyto menší epidemie byly popsány např. v Dublinu v letech 2001 až 2003, kde 31 % homosexuálních mužů mělo nechráněný orální styk a 15,9 % nechráněný anální styk (4), podobné nálezy byly evidovány v Manchesteru, Bristolu a Londýně (13, 16). V Dánsku tvořili v roce 2004 homosexuální muži 78 % nově hlášených případů, 37 % z nich bylo HIV pozitivních (3), podobná data jsou hlášena z Belgie a Německa (12). V roce 2003 byla incidence syfilidy u mužů v Německu 10krát vyšší než u žen (75% z nich byli homosexuálně orientovaní, v 50 % HIV pozitivní). Podle zahraničních studií se koinfekce syfilis a HIV pohybuje u homosexuálních mužů mezi 20 % a 73 % (8, 12, 14).

Pokud jde o věkové rozložení souboru, v dřívějších šetřeních tvořily vyšší podíl mladší ženy z věkové skupiny 25–29 let.V roce 1999 tvořily 48 %, v letech 1999–2005 reprezentovaly 33,5 %. V souboru z roku 1999 bylo více žen, které své chování hodnotily jako promiskuitní (5). V nynějším šetření naopak převažují promiskuitní muži nad ženami. Rozdíl v četnosti gravidních žen jsme nepozorovali.

Syfilis je v západní Evropě a USA charakterizována nízkou úrovní endemicity s koncentrací v populačních skupinách s vysokou obměnou partnerů, nedostatečným přístupem ke zdravotním službám, sociální marginalizací nebo nízkým socioekonomickým stavem (7). Dalším zmiňovaným faktorem jsou nedostatečné investice do služeb veřejného zdravotnictví, globální cestování a migrace. Migrace ze států jihovýchodní a východní Evropy bývá dávána do souvislosti především s heterosexuálním přenosem infekce (12). Uvedené skutečnosti vyžadují komplexní a flexibilní preventivní strategii zaměřenou na rizikové skupiny.

Závěr

Včasná diagnostika a léčba ulcerativních sexuálně přenosných onemocnění je preventivním opatřením proti šíření HIV/AIDS, z tohoto důvodu je nutné monitorovat vývojové trendy syfilidy a ostatních STD. Podle analýzy hospitalizačních záznamů je zřejmé, že rok 2008 je rokem, kdy bylo hospitalizováno nejvíce případů onemocnění syfilidou. Oproti roku 2006 byl pozorován nárůst o 109,6 % a podle současných záznamů tento trend pokračuje. Nejmarkantnější je vzestup počtu časných forem onemocnění zvláště u homosexuálních mužů. Na počátku roku 2009 pozorujeme v Praze ohniska nákazy mezi intravenózními narkomany, kteří vyměňují sex za drogy a většina z nich má hepatitidu C. Dalším trendem je nárůst HIV pozitivních případů, v r. 2008 byla HIV infekce prokázána u 12 pacientů mužského pohlaví, čtyři pacienti měli současně pozitivní sérologické testy na syfilidu. Uvedená data poukazují na význam depistážního šetření, na význam testování HIV a na možné neblahé následky opomíjení screeningového vyšetření během první hospitalizace v daném roce, které ztratilo oporu v současné legislativě (6, 10, 18).

Lékaři by se měli u sexuálně aktivních mužů i žen soustředit na klinické příznaky, k nimž patří výtok, dysurie, genitální a perianální vředy, regionální lymfadenopatie, exantém. Neměli by na syfilidu zapomínat v rámci diferenciálně diagnostické rozvahy. Vzhledem k výskytu lymphogranuloma venereum u mužů v některých západoevropských velkoměstech by měli sledovat i anorektální symptomy spojené s proktitidou (19). Rutinní laboratorní screening na běžné STD je podle doporučení CDC indikován u všech sexuálně žijících homosexuálních mužů, a to nejméně jedenkrát ročně (2).

Řešeno s podporou grantu IGAMZ ČR NR 10292-3 a v rámci pracovně právního vztahu k Univerzitě Karlově v Praze, 1. lékařské fakultě.

Poděkování

Autoři děkují Vítu Marouškovi za pomoc při statistické analýze dat.

Došlo do redakce: 2. 10. 2009

MUDr. Ivana Kuklová, CSc.

Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 2

128 00 Praha 2

E-mail: ikuklova@post.cz