Jak ovlivňuje biologická léčba práceschopnost u nemocných s axiální spondyloartritidou – výsledky z Českého národního registru ATTRA

Overview

Úvod. Řada studií prokázala, že je schopnost pracovat u pacientů s ankylozující spondylitidou (AS) oproti běžné populaci snížena. Dále bylo také prokázáno, že snížení aktivity AS biologickými chorobu modifikujícími léky (bDMARDs) zlepšuje schopnost pacienta pracovat, a to v oblasti práce placené i neplacené. Validizovaným ukazatelem práceschopnosti, který se osvědčil i u AS, je Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire (WPAI).
Metodika. Cílem práce bylo porovnat účinnost biologické léčby u pacientů s radiografickou a neradiografickou axiální spondyloartritidou (nr-axSpA) a rovněž vyhodnotit ovlivnění práceschopnosti u obou forem onemocnění. Do studie bylo zařazeno 2599 pacientů s diagnózou AS a 333 pacientů s diagnózou nr-axSpA.
Výsledky. Léčba biologickými léky byla výrazně účinná. Retence na léčbě byla o 42 % lepší u pacientů s ankylozující spondylitidou než s neradiografickou axiální spondyloartritidou. Po 6 měsících léčby měla neradiografická forma nižší skóre HAQ (Health Assessment Questionnaire) a nižší skóre ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score), které se v pozdějších intervalech již vyrovnaly. Určité rozdíly byly nalezeny v celkovém hodnocení zdraví dotazníkem SF-36 (Short Form 36 Health Survey). Dále bylo hodnoceno, jaký vliv na jednotlivé komponenty WPAI má aktivita axiální spondyloartritidy a její případné snížení. Průměrné procento zmeškané pracovní doby pokleslo z počátečních 12,3 ± 0,8 na 3,5 ± 0,5 po 24 měsících léčby u AS. Presenteismus se zlepšil o 34,5 % (p < 0,001), celkové omezení
aktivit o 36,4 % (pokles z 61,5 % na 25,1 %, p < 0,001). Byla také provedena korelace aktivity onemocnění hodnocené pomocí ASDAS před zahájením první biologické léčby s komponentami WPAI. ASDAS vysoce koreloval se všemi komponentami WPAI, tedy absenteismem, presenteismem, celkovým omezením práceschopnosti a omezením aktivit. Pokles ASDAS koreloval se snížením všech komponent WPAI, a to ve všech hodnocených intervalech.
Závěr. Léčba bDMARDs výrazně zlepšuje schopnost placené i neplacené práce u obou forem axiální spondyloartritidy.

ÚVOD

Ankylozující spondylitida (AS) je chronické, zánětlivé revmatické onemocnění postihující páteř a periferní části skeletu, které výrazně zhoršuje funkci organismu, kvalitu života závislou na zdraví, ale také schopnost pracovat (1). Zhoršení možnosti pracovat není dobré pro jednotlivé pacienty, ale snížení produktivity práce znamená i ztrátu pro celou společnost. V současné době se razí koncept tzv. axiálních spondyloartritid, které se dělí podle přítomnosti radiografické sakroiliitidy na formy radiografické (odpovídá AS) a bez radiograficky přítomné sakroiliitidy, které označujeme jako neradiografické SpA (nr-axSpA). Z hlediska práceschopnosti je více dostupných dat o AS než nr-axSpA.

Schopnost pracovat (práceschopnost) lze rozdělit na práci placenou a práci neplacenou, kam řadíme práce v domácnosti, na zahradě, ale i práci při péči o rodinné příslušníky apod.

Zhoršení produktivity placené práce lze hodnotit jednak podle přítomnosti či nepřítomnosti v práci, pro což se užívá termín absenteismus, jednak podle snížení produktivity v práci, pro který se vžil termín presenteismus. Absenteismus v práci lze rozdělit na
přechodný (krátkodobá pracovní neschopnost) nebo trvalý (invalidní důchod). Pro hodnocení produktivity práce byl navržen a validizován index Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire ( WPAI) (2). Dotazník WPAI vyplňuje sám pacient a hodnotí absenteismus (% pracovní doby zameškané kvůli zkoumanému zdravotnímu problému), presenteismus (% dní, kdy pokles výkonnosti v pracovní době kvůli zkoumanému problému), celkové omezení práceschopnosti a omezení volnočasových aktivit kvůli zdravotnímu problému. Tento index byl vyvinut pro hodnocení práceschopnosti v klinických studiích obecně, ale později byl adaptován na použití u ankylozující spondylitidy (3). Index WPAI byl při použití u AS vyhodnocen jako spolehlivý a byla zjištěna jeho obsahová i konstrukční validita (4). Presenteismus, celkové omezení práceschopnosti a omezení aktivit korelovalo s funkčním indexem BASFI i celkovým hodnocením aktivity pacientem (PGA). Index WPAI byl také schopen rozlišit skupiny pacientů podle aktivity. Další práce pak vyhodnotila, jaký je práh pro minimální, klinicky významné zlepšení (MCIDs) pomocí dotazníku WPAI (5). Pomocí ROC analýzy pak bylo vyhodnoceno jako významné zlepšení u presenteismu o 20 %, zlepšení produktivity práce o 15 % a u omezení aktivit (volnočasových/neplacená práce) také o 15 %.

lehce snížena oproti běžné populaci, naopak výrazně zvýšen byl částečný invalidní důchod, a to zejména u mužů. Jedna studie ukázala, že až 50 % pacientů s AS má během roku alespoň jednu epizodu pracovní neschopnosti a počet dní pracovní neschopnosti byl vyšší než u stejně staré populace bez AS (3), ale tato studie byla provedena ještě před zavedením biologické léčby (6). Signifikantní zlepšení indexu WPAI pak bylo zjištěno v řadě studií s biologickými DMARD u AS. Například ve studii s golimumabem bylo zjištěno zlepšení absenteismu z výchozích hodnot 16,4 ± 1,24 na 6,3 ± 0,8 po 6 měsících léčby (7). Studie z Chile prokázala také možné rozdíly
v práceschopnosti mezi ženami a muži. Do studie bylo zařazeno 472 pacientů, z nichž 64 % uvádělo placenou práci a absenteismus byl zjištěn u 41 % zaměstnaných pacientů. V obecné rovině je AS u žen považována za lehčí onemocnění než u mužů, nicméně v této studii byl absenteismus u žen vyšší (8). Ženy ale také měly horší přístup k biologické léčbě.

Ve vlastní studii z registru ATTRA jsme hodnotili vliv anti-TNF léčby na WPAI u ankylozující spondylitidy, revmatoidní artritidy (RA) a psoriatické artritidy (9). K signifikantnímu zlepšení všech čtyř komponent WPAI došlo u všech tří diagnóz po 12 měsících léčby. Byly také zkoumány prediktivní faktory zlepšení WPAI při biologické léčbě, a to pomocí vícerozměrné analýzy. Prvním signifikantním faktorem byla diagnóza AS oproti RA (OR = 6,67; 95% IS: 1,12–12,23, p = 0,019), druhým faktorem pak mladší věk pacientů při zahájení biologické léčby (β = –0,35; 95% IS: –0,61; –0,10, p = 0,006). Třetím faktorem bylo nižší funkční postižení hodnocené pomocí HAQ (β = 14,21; 95% IS: 9,99–18,43, p < 0,001). Význam pro predikci zlepšení WPAI nebyl zjištěn pro pohlaví, délku trvání SpA a CRP.

CÍL PRÁCE

Cílem práce bylo vyhodnotit ovlivnění práceschopnosti pacientů s axiální spondyloartritidou v národním registru ATTRA pomocí WPAI. Analýza navazuje na již proběhlou studii (9), novými aspekty je jednak vyhodnocení a srovnání změny WPAI mezi radiografickou a neradiografickou axSpA a dále delší časový interval sledování (24 měsíců). V analýze je také více pacientů léčených kromě antiTNF
preparátů i inhibitory IL-17 (nejsou však analyzováni odděleně), pro hodnocení aktivity je použito skóre ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score). Jelikož od poslední analýzy uběhly 4 roky, je jistě zajímavé se podívat, zda se mění strategie léčby SpA a je-li možné se vyjádřit k vlivu publikovaných strategií léčby, včetně principu léčby k cíli (T2T) na výsledky v registru (10).

STATISTICKÉ METODY

Charakteristiky pacientů byly sumarizovány pomocí průměrů se směrodatnými odchylkami a mediánů s 5. a 95. percentilem v rámci spojitých parametrů. Kategoriální proměnné byly sumarizovány pomocí absolutních a relativních četností (tj. procent). Velikosti změn ve spojitých parametrech po 24 měsících od zahájení léčby byly testovány párovým Wilcoxonovým testem.

Skupiny pacientů s AS a s neradiografickou formou axSpA byly v rámci spojitých proměnných porovnávány pomocí neparametrického Mannova-Whitneyho testu. Kategoriální proměnné byly mezi skupinami testovány pomocí Pearsonova chí-kvadrát testu (příp. Fisherova exaktního testu při nesplnění předpokladů). Korelace mezi vybranými parametry byly získány pomocí Spearmanova korelačního koeficientu. Retence na léčbě byla hodnocena pomocí Kaplanovy-Meierovy metody odhadu. Rozdíly v pravděpodobnosti setrvání na léčbě mezi skupinou pacientů s AS a nr-axSpA byly testovány Log-rank testem. Poměr rizika na ukončení léčby byl odhadnut v rámci Coxova regresního modelu. Hladina statistické významnosti byla zvolena 5%. Statistická analýza byla provedena v IBM SPSS Statistics 25.0 a R (verze 3.5.3).

VÝSLEDKY

Účinnost

Do studie bylo zařazeno celkem 2599 pacientů s diagnózou AS a 333 pacientů s dg nr-axSpA. V kohortě pacientů s AS byl vyšší poměr mužů a žen (70,6 % vs. 29,4 %) než ve skupině nr-axSpA (58,6 % vs. 41,4 %). Pacienti s nr-axSpA měli signifikantně kratší trvání onemocnění (p < 0,001), méně častou přítomnost antigenu HLA B27 (p = 0,004), nižší sedimentaci (p < 0,001), nižší CRP (p < 0,001) a méně oteklých kloubů (p < 0,007) (tab. 1). Rozdíly jsou numericky signifikantní, ale z hlediska klinického významu velmi malé.

Setrvání na léčbě bylo delší u AS než u nr-axSpA, když po 1. roce bylo u AS 84,4 % (82,9 %; 85,8 %) a u nr-axSpA 76,2 % (71,4 %; 81,1 %), po 2. roce léčby pak u AS 76,4 % (74,7 %; 78,1 %) a u nr-axSpA 66,5 % (60,8 %; 72,2 %). Při hodnocení pomocí Coxova regresního modelu bylo riziko přerušení léčby u nr-axSpA oproti AS 1,42 (95% IS: 1,17; 1,72, p < 0,001) (obr. 1).

Účinnost biologické léčby byla velmi dobrá, když iniciální průměrné ASDAS pokleslo u AS ze 4,0 ± 0,8 na 1,7 ± 0,9 po 24 měsících léčby (obr. 2). Vývoj ASDAS u nr-axSpA byl velmi podobný (po 24 měsících: p = 0,680). Remise (ASDAS < 1,3) bylo docíleno v 37,8 % u AS a ve 30,2 % u nr-axSpA, stavu mírné aktivity (ASDAS < 2,1) pak 70,4 % u AS a 72,4 % u nr-axSpA (p = 0,587) (obr. 3). Žádné signifikantní rozdíly pak nebyly zjištěny v účinnosti léčby mezi oběma formami axSpA ani při hodnocení HAQ (obr. 4), EuroQol (obr. 5) po 24 měsících. Po 6 měsících byly u nr-axSpA formy nalezeny nižší hodnoty HAQ a nižší ASDAS (vyšší podíl remise). Určité rozdíly byly nalezeny v celkovém zdraví hodnoceném dotazníkem SF-36 (obr. 6).

Hodnocení práceschopnosti

Pro hodnocení práceschopnosti byl použit dotazník WPAI. Iniciální hodnoty WPAI nebyly shodné. Překvapivě pacienti s nr-axSpA měli vyšší hodnotu absenteismu než pacienti s AS (AS vs. nr-axSpA: 12,3 ± 0,8 vs. 18,2 ± 2,3) (obr. 7). Nicméně v průběhu 24 měsíců již nebyl žádný rozdíl v absenteismu signifikantně odlišný. Při hodnocení presenteismu a celkové aktivity došlo sice po 12 měsících k výraznějšímu poklesu u nr-axSpA, ale tento rozdíl na konci sledování po 24 měsících již nebyl signifikantní.

Dále bylo hodnoceno, jaký vliv na jednotlivé komponenty WPAI má aktivita axSpA a jaký vliv má snížení aktivity axSpA. Procento zmeškané pracovní doby pokleslo z počátečních 12,3 ± 0,8 na 3,5 ± 0,5 po 24 měsících léčby u AS. Presenteismus se zlepšil o 34,5 % (p < 0,001), celkové omezení aktivit o 36,4 % (pokles z 61,5 % na 25,1 %, p < 0,001). Byla také provedena korelace aktivity hodnocené pomocí ASDAS před zahájením první biologické léčby s komponentami WPAI. ASDAS vysoce koreloval se všemi komponentami WPAI, tedy absenteismem, presenteismem, celkovým omezením práceschopnosti a omezením aktivit (obr. 8). Pokles ASDAS koreloval se všemi komponentami WPAI, a to ve všech hodnocených intervalech (obr. 9). V podstatě identické korelace byly získány i pro nr-axSpA. Při hodnocení práceschopnosti pomocí údajů o legálním pracovním statutu pacientů bylo zjištěno, že k obnovení práceschopnosti u pacientů s AS došlo v 51,6 % (47,2 %; 56,1 %) a ke ztrátě zaměstnání v 15,2 % (13,3 %; 17,1 %) v průběhu 24 měsíců. U neradiografické axSpA došlo k obnovení práceschopnosti v 66,6 % (53,6 %; 79,6 %) a ke ztrátě práceschopnosti v 10,9 % (6,1 %; 15,8 %).

Bezpečnost léčby

Celkový počet pacientů s dostupnými bezpečnostními daty byl 2599, medián sledování byl 4,9 roku a celková hodnota paciento-roků byla 14002. Závažné nežádoucí účinky se vyskytly ve frekvenci 322/1000 paciento-roků. Nejčastějšími nežádoucími účinky byly nezávažné, ale i závažné infekce (tab. 2).

Bezpečnost léčby odpovídala zkušenostem s bDMARD v klinických studiích.

DISKUZE

Hlavním cílem studie bylo srovnat účinnost a bezpečnost dlouhodobé léčby bDMARD mezi skupinou s radiografickou nr-axSpA v běžné klinické praxi. Při hodnocení výsledků je nutné konstatovat, že indikace k biologické léčbě nr-axSpA byla získána mnohem později než pro AS, tudíž se liší i počet pacientů v obou souborech, doba zařazení do registru a celková expozice paciento-roků. Nicméně ve většině parametrů na začátku léčby nebyl mezi oběma skupinami rozdíl, a to především v ukazatelích klinické manifestace a závažnosti jako jsou BASDAI, ASDAS, HAQ a SF-36. V čem se soubory liší je vyšší podíl žen u nr-axSpA než u AS a mírně vyšší CRP u AS oproti nr-axSpA. Oba tyto nálezy byly při hodnocení kohort AS a nr-axSpA opakovaně nacházeny (11).

Biologická léčba anti-TNF preparáty (12–16) a IL-17 (17, 18) byla průkazně účinná jak u AS, tak u nr-axSpA. Všechny registrované inhibitory TNF mají také provedeny studie u nr-axSpA (15, 18–20) a s výjimkou infliximabu mají také i indikaci pro léčbu nr-axSpA. Ve studii RAPID – axSpA byla účinnost certolizumabu u obou forem axSpA stejná (15). Oba IL-17 inhibitory také mají studie u nr-axSpA
(21, 22).

Účinnost léčby v naší studii byla velmi dobrá u obou forem axSpA, když stavu nízké aktivity (ASDAS < 2,1) dosáhlo po 24 měsících u cca 70 % pacientů a remise (ASDAS < 1,3) pak 30–38 %. Mezi oběma formami ax SpA byly zjištěny určité rozdíly spočívající ve významně nižší aktivitě dle ASDAS a nižší hodnotě HAQ u nr-axSpA formy po 6 měsících léčby.

Zároveň se ale též ukazuje, že strategie T2T s nastavenými limitními hodnotami může být v běžné klinické praxi obtížně dosažitelná a proto např. v doporučeních ACR pro léčbu axSpA není princip T2T doporučován.

Další rozdíl mezi skupinou AS a nr-axSpA byl zjištěn v adherenci k léčbě, která byla po 1 a 2 letech lepší u AS než u nr-axSpA. Může to být způsobeno několika faktory. Jedním z nich je nepřesnost v diagnostice časných forem axSpA, převážně neradiografické axSpA, někdy i jejich přechodný charakter, nebo mírnější průběh.

Stále důležitějšími ukazateli při hodnocení biologické léčby jsou tzv. ukazatele hodnocené pacientem (PROs – patient-reported outcomes). V naší studii došlo k velmi razantnímu zlepšení všech hodnocených PROs, a to konkrétně HAQ, EuroQol a SF36.

V širším slova smyslu patří do PROs i hodnocení práceschopnosti, která je důležitou součástí kvality života pacientů s axSpA. V naší studii jsme zjistili, že práceschopnost hodnocená pomocí dotazníku WPAI byla výrazně snížena u obou forem axSpA. Zajímavé bylo, že
jediný signifikantní rozdíl před zahájením biologické léčby byl v absenteismu, který byl vyšší u nr-axSpA. Může to být způsobeno tím, že v časnější fázi axSpA se více pacientů snaží ještě pracovat, ale pro obtíže má častější a delší absence v práci a rovněž se hůře adaptuje na stav nemoci než v pozdější fázi radiografické axSpA.

Byly také studovány faktory, které mohou být asociovány s neschopností pracovat (2, 23). Nezaměstnanost byla asociována s vyšším věkem, sociální deprivací, delším trváním nemoci, funkčním zhoršením a depresí. Absenteismus byl asociován s vyšší aktivitou a depresí. Presenteismus byl asociován s širším spektrem faktorů jako je vyšší věk, vyšší aktivita nemoci, horší funkce, nižší kvalita života, úzkost, deprese a pocit bezmocnosti (24).

Ve shodě s již publikovanými studiemi jsme potvrdili, že aktivita onemocnění má zásadní význam pro práceschopnost pacientů s širším spektrem SpA a že její potlačení biologickou léčbou výrazně zlepšuje práceschopnost jak pro placenou, tak i neplacenou práci (25). Snížení hodnot WPAI pak i do jisté míry korelovalo se zapojením pacientů do pracovního procesu. Svědčí to o tom, že populace většinou mladších pacientů s AS má snahu při zlepšení zdravotního stavu pracovat.

prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.
Revmatologický ústav
Na Slupi 4
128 00 Praha 2
e-mail: pavelka@revma.cz

Autoři prohlašují, že nejsou v konfliktu zájmů.

Do redakce doručeno: 17. 12. 2020