Hodnocení skóre užitku EQ-5D a odhad nákladové užitečnosti prvního roku léčby inhibitory TNF u pacientů s revmatoidní artritidou – výsledky analýzy z národního registru biologické léčby ATTRA

Úvod:
Skóre užitku (utility) jsou často používaným nástrojem k výpočtu kvalitou přepočtených roků života (Quality Adjusted Life Year; QALY) pro potřeby farmakoekonomických analýz nákladové užitečnosti (cost-utility analysis). Naším cílem bylo popsat změny v skóre užitku vypočtené pomocí dotazníku EuroQOL-5D (EQ-5D) v průběhu prvního roku léčby u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) léčených prvním anti-TNF preparátem (Etanercept, Adalimumab, Infliximab) v rámci národního registru ATTRA.

Pacienti a metody:
Od roku 2002 bylo sledováno v rámci registru ATTRA celkem 1814 pacientů s diagnózou RA a léčených anti-TNF terapií v první linii. Hodnotili jsme pouze pacienty s kompletními klinickými daty (DAS28, HAQ) a formuláři kvality života (EQ-5D) ze vstupní kontroly a následných kontrol v průběhu dokončené jednoroční léčby.

Výsledky:
V analyzovaném vzorku bylo 82 % žen a 18 % mužů s věkovým mediánem 51 let (IQR 41–58) a s mediánem trváním onemocnění 7 let (IQR 3–13) v čase zahájení anti-TNF léčby. 28 % bylo léčeno infliximabem, 46 % adalimumabem a 26 % etarnerceptem. Skóre užitku EQ-5D stouplo z (mediánu) 0,16 na 0,69 a 61 % pacientů dosáhlo zvýšení kvality života alespoň o minimální významný rozdíl v indexu EQ-5D.

Závěr:
V prvním roce anti-TNF léčby v první linii došlo u většiny pacientů s RA ke klinicky významnému zlepšení kvality života. Přímé náklady za léčbu se pohybovaly v mezích přijatelných pro plátce zdravotní péče.

Klíčová slova:
Kvalita života, biologická léčba, anti-TNF léčba, revmatoidní artritida, registr, EQ-5D

Úvod

Revmatoidní artritida je chronické a progredující systémové onemocnění, které postihuje především muskuloskeletální systém, je spojeno s předčasnou mortalitou (1) a má významný negativní dopad na kvalitu života, včetně fyzického, psychologického a sociálního fungování (2). Zavedení antagonistů tumor necrosis factoru (TNF) se stalo zásadním přelomem v léčbě revmatoidní artritidy, ale také výrazně zvýšilo náklady na tuto léčbu. Protože společenské zdroje na zdravotnictví jsou omezené, nabývají na významu různé farmakoekoenomické metody pro výpočet přínosů a nákladů spojených s konkrétní léčebnou intervencí. Jedním z nejčastěji používaných postupů je analýza nákladové užitečnosti (angl. „cost-utility analysis“; CUA), což je typ farmakoekonomické analýzy hodnotící efekt léčebné intervence pomocí výpočtu celkových (přímých a nepřímých) nákladů za jeden rok ve standardní (maximální) kvalitě života (Quality adjusted life year; QALY). Jeden QALY představuje rok života při plném zdraví, zatímco rok života s nemocí či s postižením má hodnotu nižší, a to v závislosti na snížení jeho kvality. Jeden rok v plném zdraví tedy např. odpovídá dvěma rokům s indexem 0,5. Výpočet QALY je založen na metodách, které přisuzují hodnotu konkrétnímu zdravotnímu stavu pomocí simulované volby mezi dvěma možnostmi: jednotlivec zvažuje přechod z definovaného zdravotního stavu k nějakému alternativnímu (obvykle žádoucímu) zdravotnímu stavu za cenu obětování jiné hodnoty, například očekávané délky života, nebo rizika nežádoucí příhody, jako je smrt. Čím větší oběť či riziko je pacient ochoten akceptovat jako cenu za tento přechod, tím nižší je hodnocení definovaného zdravotního stavu. K hodnocení kvality života se používají validizované dotazníky (např. EQ-5D, SF-36), z nichž lze – na základě rozsáhlých populačních průzkumů – přiřadit danému zdravotnímu stavu konkrétní hodnotu – skóre užitku neboli „utilitu“ – na stupnici od 1 (= plné zdraví) k 0 (= ekvivalent smrti). Některé nástroje pro hodnocení užitku dokonce poskytují hodnotu nižší než 0 (= stav horší než smrt) (3, 4).

Cílem naší analýzy bylo zhodnotit kvalitu života pacientů s RA léčených jeden rok prvním anti-TNF preparátem pomocí dotazníku EuroQOL (EQ-5D) a pomocí vypočteného skóre užitku (utility) odhadnout cenu přímých nákladů anti-TNF terapie za jeden QALY.

Pacienti a metody

Protokol

Registr biologické léčby ATTRA je celonárodní prospektivní kohortová studie sledující účinnost a bezpečnost biologické léčby u všech pacientů s RA (a dalšími zánětlivými revmatickými chorobami) léčené biologickou léčbou v rámci veřejného zdravotního pojištění. Při pravidelných kontrolách jsou zaznamenávány jak klinické a laboratorní parametry aktivity onemocnění (DAS28, CRP), tak výsledky generických dotazníků kvality života (EQ-5D, SF-36) a dotazníku fyzické funkce (HAQ).

Metody použité k výpočtu skóre užitku (utility)

EQ-5D je jednoduchý obecný dotazník mapující 5 dimenzí kvality života: mobilitu, sebeobsluhu, běžné denní aktivity, bolest/nepohodu a úzkost/depresi (4). Varianta EQ-5D-3L nabízí respondentům odpovědi na třístupňové Likertově škále (žádný problém; nějaký problém; významný problém). Výsledkem kombinací rozdílných odpovědí (na první část dotazníku bez numerické škály) může být až 35, tj. 243 možných stavů. Pomocí konvergenčních tabulek, vytvořených na základně populační studie (5) metodou časové směny (kdy respondent srovnává subjektivní hodnotu různě dlouhých úseků času prožitého na různé úrovni zdravím podmíněné kvality života), lze z dotazníku EQ-5D stanovit hodnotu jednorozměrného indexu zdravotního užitku (utility). Výsledné skóre indexu EQ-5D se může pohybovat od 1 (výborné zdraví) až po -0,59 (stav horší než smrt). V naší práci jsme vzhledem k neexistenci konvergenčního algoritmu odvozeného ze specificky českého datasetu použili ke kalkulaci utility převodové tabulky (tzv. value sety) platné pro populaci Velké Británie.

Metody hodnocení dotazníků kvality života

K zhodnocení dotazníků kvality života jsme použili a) standardních grafických metod k zobrazení vývoje jednotlivých sledovaných dimenzí HRQOL v čase, b) procentuální vyjádření dosažení alespoň minimálního významného rozdílu (minimal important difference, MID), c) Cohenova koeficientu velikosti účinku (effect size, ES) a d) kalkulace získaného počtu QALY.

MID pro EQ-5D byl u pacientů s RA definován jako změna o 0,13 (6). Protože jsme neměli k dispozici komparativní kohortu pacientů bez intervence (tj. bez zahájení anti-TNF léčby), vycházeli jsme při kalkulaci ES i QALY ze změny indexů kvality života vůči stavu při zahájení léčby. Akumulaci utility jsme vypočítali jako plochu pod křivkou vývoje dané utility v čase pro každého pacienta. Tato křivka byla vytvořena lineární interpolací mezi kontrolami a byla vztažena k vstupní hodnotě dané utility.

Statistické metody

Popisnou charakteristiku spojitých parametrů tvoří průměr a směrodatná odchylka (SD), nebo medián a mezikvartilové rozpětí (IQR). U kategoriálních parametrů používáme absolutní a/nebo relativní četnost. K výpočtu velikosti účinku (Effect Size; ES) jsme použili vzorce ES=D/SDbaseline, kde D je průměrná změna skore mezi začátkem a koncem 1 roku léčby a SDbaseline je směrodatná odchylka vstupních hodnot. Standardizovaný průměr odpovědi (Standardized Response Mean, SRM) byl kalkulován takto: SRM= D/SDdiff, kde SDdiff je směrodatná odchylka D. K dokreslení variability EQ-5D byla ještě kalkulována polovina směrodatné odchylky (Standard Deviation; SD) vstupních hodnot podle vzorce 0,5 SD = 0,5*SDbaseline. Při hodnocení významnosti rozdílu mezi dvěma nezávislými skupinami ve spojité proměnné byl použit Mann-Whitney U test, v kategoriální proměnné pak Fisherův přesný test. Testování významnosti změny v jednotlivých časových bodech oproti stavu při zahájení bylo provedeno pomocí Wilcoxonova párového testu (u spojitých proměnných) respektive pomocí McNemarova testu (u kategoriálních proměnných). Výsledky byly zpracovány programem IBM SPSS Statistics, verze 19.

Výsledky

Proces selekce analyzovaného vzorku pacientů

V registru ATTRA bylo identifikováno celkem 1814 pacientů RA léčených ADA, ETA, nebo INF v první linii. 991 pacientů nesplnilo kritéria pro analýzu, protože neukončili alespoň jeden rok léčby, nebo u nich nebyla k dispozicí kompletní demografická či klinická data (DAS28, HAQ) a/nebo vyplněné dotazníky kvality života (SF-36, EQ-5D). Analyzováno bylo celkem 823 pacientů s kompletními vstupními dotazníky. Proces selekce analyzovaného vzorku byl blíže popsán v jiné části naší práce (7).

Vstupní demografické a klinické parametry

Vstupní demografická a klinická data pacientů jsou zachycena v tabulce 1. V analyzovaném vzorku bylo 82 % žen a 18 % mužů s věkovým mediánem 51 let (IQR 41–58) a s mediánem trvání onemocnění 7 let (IQR 3–13) v čase zahájení anti-TNF léčby. 28 % bylo léčeno infliximabem, 46 % adalimumabem a 26 % etanerceptem.

Vývoj dimenzí kvality života a utilitiy EQ-D v průběhu roční léčby anti-TNF preparáty

Vývoj dimenzí kvality života v průběhu roční léčby anti-TNF preparáty je znázorněn na obrázku 1. Vývoj utility EQ-5D je znázorně v tabulce 2a a podíl pacientů se zápornou hodnotou EQ-5D („stav horší než smrt“) v tabulce 2b. Podíl pacientů s RA, kteří dosáhli zlepšení v EQ-5D o více než MID, je znázorněn v tabulce 3a. Vypočítané parametry velikosti účinku vztažené k distribuci jsou v tabulce 3b. 

Hypotetický zisk QALY v průběhu roční léčby anti-TNF preparáty

Hypotetický zisk QALY a odhad přímých nákladů za anti-TNF léčbu/QALY při užití utility EQ-5D je znázorněn v tabulce 4. Tento model zohledňuje pouze změnu kvality života a přímé náklady za biologickou léčbu a vychází z předpokladu, že by se stav pacientů bez nasazení biologické léčby po celý rok významně nezměnil. Hypotetický zisk QALY vypočítaný pomocí utility EQ-5D u skupin pacientů rozdělených podle vstupních parametrů (jako mezník pro rozdělení do skupin byl zvolen medián vstupní hodnoty zkoumané veličiny) je znázorněn v tabulce 5. Vývoj podílu pacientů v pracovní neschopnosti je vyznačen v tabulce 6.

Diskuse

V naší práci jsme popsali výsledky vývoje skóre užitku EQ-5D ve velké kohortě pacientů s revmatoidní artritidou léčených anti-TNF preparáty v první linii po dobu jednoho roku.

Z naší analýzy je zjevné, že kvalita života pacientů s vysoce aktivní revmatoidní artritidou před zahájením biologické léčby byla ve sledovaném období v České republice velmi špatná (24 % pacientů dokonce dosahuje záporných hodnot utility, tedy hodnocení zdravotního stavu jako utrpení, které je horší než smrt). To je podstatně více, než bylo podobnou metodikou zjištěno ve Velké Británii – 9 % (8), nebo v Irsku – 17 % (9). Je možné, že na tomto rozdílu se podílí horší dostupnost biologické léčby v ČR a/nebo odlišné hodnocení dimenzí kvality života v české populaci.

Pozitivní efekt anti-TNF léčby byl u většiny pa­cien­tů velmi rychlý – maxima účinku bylo dosaženo do 10. týdne léčby. Velikost účinku (ES) léčebné intervence lze hodnotit podle Cohena (10), který navrhl, aby standardizovaná velikost účinku 0,2–0,5 byla považován za „malou“, 0,5–0,8 za „střední“ a > 0,8 za „velkou“. Jak ukazuje tabulka 3b, došlo ve skóre EQ-5D ke zlepšení, které lze podle Cohenových kritérií hodnotit jako velké. Více než 60 % pacientů pak dosáhlo zlepšení o více než minimálně významný rozdíl. Lze tedy jednoznačně říci, že pozitivní vliv anti-TNF léčby na kvalitu života byl klinicky velmi významný.

Pro farmakoekonomické analýzy typu cost-utility je primárním parametrem právě velikost změny indexu užitku a z ní vyplývající zisk QALY. V každé společnosti existuje určitý práh ochoty a reálné ekonomické možnosti platit za nákladné léčebné intervence – v některých státech je hranice ochoty platit (WTP) za jednotku QALY přímo stanovena (např. v USA 67 000 €/QALY, ve Velké Británii 38 000 € /QALY, či ve Švédsku 70 000 €/QALY) (11). V ČR takováto hranice zatím stanovena nebyla, ale je možné se řídit doporučením Světové zdravotnické organizace (WHO), která stanovila v roce 2002 metodiku pro výpočet teoretického prahu ochoty zaplatit za QALY jako trojnásobek hrubého domácího produktu na obyvatele. Tato teoretická částka by činila v roce 2012 na jednoho obyvatele ČR zhruba 42 000 € za QALY. Přímé náklady na anti-TNF léčbu od jejího uvedení na trh stále klesají, v roce 2007 pak v ČR přesahovaly 400 000 Kč/rok a nyní se blíží částce 300 000 Kč/rok. V naší práci jsme proto vycházeli z odhadu ceny roční anti-TNF léčby kolem 350 000 Kč/ 14 000 €. Jak ukazuje tabulka 5, nejpříznivější poměr užitku a ceny za první rok anti-TNF léčby lze očekávat u pacientů s nejzávažnějšími vstupními parametry funkčního postižení a klinické aktivity (HAQ ≥ 1,5, DAS28 ≥ 6,4), protože právě u těchto pacientů může dojít k numericky největšímu zlepšení (v průběhu léčby klesá HAQ i DAS28 a stoupá utilita EQ-5D, která s těmito parametry významně inverzně koreluje). V dlouhodobém horizontu ale může stoupat nákladová efektivita strategie časné léčby pacientů s méně závažným vstupním postižením, kde může být vyšší potenciál dosažení úplné remise (spojené se snížením nepřímých i ostatních přímých nákladů), prevence trvalé disability (a tedy redukce nepřímých nákladů) a kolaterálního poškození (tj. snížení rizika vzniku asociovaných komorbidit a prodloužení doby přežití).

Podíl pacientů v pracovní neschopnosti při zahájení a po jednom roce léčby se významně nezměnil, což nepřímo svědčí pro omezený efekt prvního roku anti-TNF léčby na nepřímé náklady u této závažně postižené skupiny chronicky nemocných.

Naše práce má řadu omezení:

• a) Neměli jsme k dispozici kohortu pacientů s RA a podobně závažným postižením, kteří by byli léčeni pouze „běžnou léčbou“ – tedy glukokortikoidy, nesteroidními antirevmatiky a syntetickými DMARD, ale porovnávali jsme výsledný stav jednotlivých pacientů po ukončení jednoroční anti-TNF léčby se stavem před jejím zahájením. Pomíjíme tak možný efekt „regrese k průměru“, tj. trendu k spontánnímu zlepšení u pacientů s vysokou klinickou aktivitou indikovaných k anti-TNF léčbě, a naše výsledky tak mohou přínos anti-TNF léčby nadhodnocovat. Je ale třeba poznamenat, že vzhledem k existenci značné časové prodlevy mezi indikací biologické léčby a jejím reálným podáním (pacienti, kteří se spontánně zlepší, tak nakonec anti-TNF léčbu nemusí dostat) může být efekt regrese k průměru omezený. Některé evropské registry biologické léčby sice mají takzvané „kontrolní kohorty“ pacientů na nebiologické léčbě, ale jejich vstupní klinické parametry jsou rozdílné a umožňují tak jen srovnání nepřímé (tj. za pomoci statistického modelování).
• b) Ke kalkulaci indexu EQ-5D byl v naší práci použit algoritmus výpočtu vycházející z britských norem, protože české normy nejsou dostupné. Je ale pravděpodobné, že preference české populace se od britské populace liší. Rozdíly mezi ziskem utility kalkulované stejným nástrojem za použití různých národních norem byly literárně prokázány (12).
• c) V naší práci jsme kalkulovali pouze přímé náklady za anti-TNF léčbu, ale nebrali jsme v potaz ostatní přímé zdravotnické náklady, ani náklady nepřímé. To je nepochybně značná simplifikace. Jiná obdobná práce ze Švédska (13) ukázala, že v průběhu prvního roku anti-TNF léčby ostatní přímé náklady klesly o 40 %, ale přestože se jednalo o významný procentuální pokles v celkové sumě ostatních přímých nákladů, v absolutních číslech představovala tato úspora (v podmínkách švédského zdravotnictví) jen zhruba 17 % nákladů za roční anti-TNF léčbu. Nepřímé náklady se výše uvedené studii (a patrně obdobně i v naší kohortě) významně neměnily, protože šlo často o pacienty v důchodovém věku, nebo o pacienty s ireverzibilním postižením, takže jejich návrat do pracovního poměru není jednoduchý.
• d) Naše analýza zkoumá pouze relativně krátký časový úsek a nezohledňuje dlouhodobý vliv anti-TNF léčby na prevenci dlouhodobého a ireverzibilního funkčního poškození, ani její potenciální vliv délku života pacientů. Pacienti se na anti-TNF léčbě klinicky zlepší (s čímž koreluje i kvalita života) v řádech týdnů, ale jsou léčeni po mnoho let. Kvalita života se tak již dlouhodobě nezvyšuje, ba naopak mírně klesá, ale náklady mnohonásobně vzrůstají. Proto je doporučeno u RA a jiných chronicky progredujících onemocnění používat celoživotní časový horizont.

Naše práce tedy v žádném případě není plnohodnotnou farmakoekonomickou analýzou nákladové užitkovosti, ani na tento cíl neaspiruje. Naším záměrem bylo spíše poukázat na limity farmakoekonomických výstupů i z tak extenzivního zdroje informací o léčbě a zdravotním stavu pacientů, jako je registr biologické léčby ATTRA.

Závěrem lze říci, že za použití nástroje EQ-5D lze na základě naší analýzy z dat v registru ATTRA zhruba odhadnout, že pozitivní vliv anti-TNF léčby kvalitu života pacientů s RA je (dle Cohenových kritérií) velký a finanční náklady vynaložené na získaný užitek za první rok anti-TNF léčby v podmínkách ČR odpovídají doporučení WHO.

Grantová podpora

Tato práce vznikla za podpory grantu IgA Ministerstva zdravotnictví České republiky NT 12437 (Optimalizace výsledků biologické léčby revmatoidní artritidy v praxi) a projektu Ministerstva zdravotnictví pro koncepční rozvoj výzkumné organizace 023728 (Revmatologický ústav)

Poděkování všem spolupracovníkům registru ATTRA z center biologické léčby:

prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., Revmatologický ústav Praha, MUDr. Marie Sedláčková, Revmatologické oddělení, Fakultní Thomayerova nemocnice, MUDr. Hana Brabcová, Revmatologické oddělení, Fakultní nemocnice Plzeň, prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., III. interní klinika, Fakultní nemocnice Olomouc, MUDr. Ladislav Bortlík, Revmatologická ambulance, ARTROSCAN, s.r.o., Ostrava, doc. MUDr. Petr Bradna, CSc., II. interní klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové, prim. MUDr. Ivana Součková, Revmatologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, MUDr. Zdeněk Fojtík, Revmatologická ambulance, Fakultní nemocnice Brno, MUDr. Sevda Augustinová, Medipoint PLUS, s.r.o., České Budějovice, MUDr. Petr Vítek, PV - Medical, s.r.o., Zlín, MUDr. Alena Tichá, Revmatologická ambulance Sokolov, MUDr. Dagmar Galatíková, Revmatologická ambulance Bruntál, MUDr. Helena Šedivá, Revmatologická ambulance, Ústecká poliklinika, Ústí nad Labem, MUDr. Olga Janušková, Revmatologie Kroměříž, MUDr. Eva Dokoupilová, Revmatologická ambulance Uherské Hradiště, doc. MUDr. Petr Němec, Interní oddělení – revmatologická ambulance, Fakultní nemocnice U svaté Anny v Brně, MUDr. Vlastimil Novotný, Galenia, s.r.o., Cheb, prim. MUDr. Julius Vachtenheim, CSc., Revmatologická a interní ambulance Jihlava, MUDr. Pavla Vavřincová Revmatologická ambulance, Fakultní nemocnice v Motole, Praha, MUDr. Klára Šírová, Revmatologická ambulance Ostrava, MUDr. Vít Kuba, Interní a revmatologická ambulance Chomutov, doc. MUDr. Josef Hoza, CSc., Klinika dětského a dorostového lékařství, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, MUDr. Iva Kielkowská, Fakultní nemocnice Ostrava, MUDr. Zdeněk Dvořák, ARTHROMED, s.r.o., Pardubice, MUDr. Marie Macků, Dětská klinika Fakultní nemocnice Brno, MUDr. Jana Korbielová, REDIAMB Havířov, MUDr. Libor Novosad, L.K.N. Arthrocentrum, s.r.o., Hlučín, MUDr. Jana Kopačková, ARTMEDI UPD, s.r.o., Hostivice.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jakub Závada, Ph.D.

Revmatologický ústav

Na Slupi 4

128 50 Praha 2

e-mail: zavada@revma.cz