Posuzování funkční schopnosti u pacientů s revmatoidní artritidou; validace české verze Stanfordského dotazníku Health Assessment Questionnaire (HAQ)

Cíl:
Provést překlad a jazykovou úpravu originální verze Stanfordského dotazníku Health Assesment Questionare (HAQ) pro použití v České republice a poté otestovat jeho spolehlivost a validitu.

Soubor a metodika:
Po překladu, diskusi autorů, přizpůsobení na místní české poměry a zpětném překladu vznikla česká verze dotazníku HAQ. Takto získaný dotazník byl poté testován na souboru 132 pacientů s revmatoidní artritidou (RA) před a po zahájení biologické terapie.

Výsledky:
Vzájemná korelační analýza opakovaného měření prokázala vysokou shodu. V pořadové korelaci hodnocené pomocí Spearmanova korelačního koeficientu jsme získali hodnotu 0,978 a v kvantitativní korelaci prováděné pomocí Pearsonova korelačního koeficientu 0,956. Konstrukční validita dotazníku HAQ byla studována pořadovou korelací vztahující výsledná skóre funkční schopnosti k významným ukazatelům klinického stavu pacientů. O statisticky významné vazbě vůči funkční schopnosti lze hovořit u hodnot CRP, DAS skóre a dvou jeho komponent: počtu bolestivých kloubů a měření bolesti na vizuální analogové škále. Vnitřní integrita české verze dotazníku HAQ hodnocená Cronbachovým koeficientu alfa činí 0,924. Po zahájení terapie pacientů biologickou léčbou průměrné hodnoty HAQ poklesly z 1,63 na 1,12. Relativní změna HAQ tak dosáhla 31 %.

Závěr:
Po překladu provedeném dle mezinárodních standardů vznikla česká verze dotazníku HAQ. Tato verze v následném testování prokázala dostatečnou spolehlivost i validitu. Lze ji tedy doporučit k posuzování funkční schopnosti u českých pacientů s RA.

Klíčová slova:
Health Assesment Questionare (HAQ), revmatoidní artritida, funkční schopnosti, překlad a adaptace dotazníku

Úvod

Revmatoidní artritida (RA) je chronické systémové zánětlivé onemocnění, které způsobuje významné funkční postižení a zkracuje život svých nositelů (1). Funkční postižení vede často k disabilitě, invaliditě a výraznému zhoršení kvality života pacientů. Rovněž bylo prokázáno, že funkční stav je i důležitým predilekčním ukazatelem přežití (2).

Přesné zhodnocení stavu nemocného trpícího chronickým revmatickým onemocnění je jedním z problémů moderní revmatologie. Kromě výsledků vyšetření fyzikálního, laboratorních a rentgenologických je nutné umět i přesně ohodnotit aktivitu onemocnění, funkční stav a kvalitu života pacientů.

Ačkoliv důležitost funkčního stavu pacienta je známa již dlouho, spolehlivé a validní měření začalo být prováděno až po roce 1980 (3). Obecně lze funkce měřit jednak přímým měřením, jednak formou dotazníků. Bylo prokázáno, že existuje poměrně vysoká shoda mezi přímým měřením a dotazníkovými systémy. Protože jsou dotazníkové systémy jednodušší a časově méně náročné používají se dnes prakticky výhradně dotazníky. Dotazníky jako první začala používat klinická farmakologie v klinických studiích, postupně se však staly součástí rutinního, periodického vyšetření pacientů.

Dotazníků na funkční hodnocení u kloubních onemocnění byla navržena celá řada. Pro hodnocení funkcí u RA se nejrozšířenějším stal HAQ - Health Assesment Questionare (3, 4, 5). Dotazník HAQ obsahuje 20 otázek, týkajících se běžných denních činností, které jsou rozděleny do 8 kategorií: oblékání a úprava, vstávání, stravování, chůze, hygiena, dosažitelnost, stisk a činnosti. Dotazník vyplňuje pacient sám a jeho vyplnění trvá 5–7 minut.

V průběhu let byl HAQ přeložen do řady jazyků a četné studie potvrdily jeho reliabilitu a validitu (6, 7). Jeho použití v jiných zemích než USA je vázáno na tzv. validaci, která není jen prostým překladem dotazníku. Dotazník musí být upraven i s ohledem na sociální a kulturní zvyklosti v dané zemi, ale při tom musí být dodržen originální záměr dotazníku. U nově vzniklé verze musí být prokázána vnitřní shoda jednotlivých otázek, korelace k jiným aspektům nemoci a provedeno hodnocení variability.

Cílem naší práce bylo přeložit dotazník HAQ pro použití v České republice a otestovat spolehlivost a validitu této české verze.

Vzhledem k tomu, že za nejefektivnější možnost léčby RA je v současnosti považována biologická (9), zvolili jsme k validaci dotazníku HAQ soubor pacientů, u kterých se zahajovala tato léčba.

Materiál, soubor nemocných a metody

Příprava dotazníku

Překlad původní verze dotazníku (USA) byl proveden nezávisle čtyřmi českými revmatology, spoluautory této publikace (3, 4, 5). V další fázi následovala diskuse autorů nad těmito verzemi překladu a příprava definitivní verze. Některé otázky byly modifikovány vzhledem k českému způsobu života. Například v kategorii stravování jsme změnily otázku „Jste schopen otevřít novou krabici s mlékem?„ za otázku „Jste schopen otevřít nový pytlík bonbónu?“ V ČR jsou totiž vyráběny krabice s mlékem, které i zdravý člověk otevírá odstřižením okraje a jejich otevření roztrhnutím je velmi obtížné. V kategorii dosažitelnost bylo přirovnání předmětu vážícího 2,5 kg například pytlík cukru zaměněno za přirovnání pytlík brambor. Upravená verze pak byla přeložena zpět do angličtiny 2 nezávislými překladateli. Překlad byl porovnán s originální verzí a nebyly zjištěny zásadní odchylky. Takto byla získána definitivní česká verze dotazníku HAQ, která dále byla testována na ověření spolehlivosti a validity (příloha 1).

Dotazník HAQ se skládá z 20 otázek týkajících se běžných denních činností, rozdělených do 8 kategorií. Denní činnost se hodnotí číslem 0–3. Činnost uskutečněná bez obtíží se hodnotí číslem 0, s určitými obtížemi číslem 1, se značnými obtížemi číslem 2, nejsem schopen číslem 3. Každá činnost vyžadující použití pomůcky anebo pomoc jiné osoby se hodnotí číslem 2 v korespondující otázce. Z každé kategorie (je jich 8) se vybere odpověď s nejvyšším ohodnocením a jejich součet se dělí číslem 8. Výsledné skóre (index disability) nabývá hodnot od 0 do 3 (příloha 2). 

Soubor pacientů

Bylo vyšetřeno 134 pacientů , kteří splňují diagnostická kritéria ACR pro RA. Pacienti patřily do všech stadií RA. Všichni splňovaly požadovaná vstupní kritéria pro zahájení biologické léčby. Jednalo se tedy o pacienty s refrakterní RA, kteří nedostatečně odpověděly na léčbu minimálně 2 léky modifikujícími průběh choroby. Jeden z těchto léků by měl být methotrexát v dávce 25 mg týdně, pokud je pacientem tolerována. Aktivita choroby hodnocená pomocí DAS 28 musela nabývat hodnot ≥ 5,1.

Pacienti byli kompletně vyšetřeni, provedeny laboratorní odběry a RTG, vypočteno DAS 28 skóre. Pacienti vyplňovali dotazník HAQ, SF 36 a EQ - 5D. Dotazníky vyplnili týden před zahájením terapie, v den zahájení terapie (před aplikací léčby) a 10 týdnů po zahájení léčby. Pacienti dotazníky vyplňují i při dalších kontrolách dle zavedeného protokolu.

Statistická analýza dat

Základní charakteristika souboru byla provedena pomocí standardních metod popisné analýzy dat, tedy odhady mediánu a hraničních kvantilů (10 %, 90 %) a odhady relativních frekvencí pro kategoriální data. Analýzy srovnávající hodnoty mezi více variantami (skupinami pacientů) nebo srovnávající posun hodnot v průběhu léčby byly založeny na odhadu aritmetického průměru s doplněním 95% intervalu spolehlivosti. Vlastní statistické hodnocení bylo v těchto případech provedeno pomocí parametrického t-testu pro srovnání dvou výběrů nebo jednocestné analýzy rozptylu (ANOVA) pro vícenásobná srovnání. Parametrické metody byly aplikovány vždy na základě ověřené normality rozložení hodnocených znaků a homogenity rozptylu srovnávaných skupin. V případech, kdy normalita nebyla vzhledem k extrémní asymetrii rozložení prokázána (např. hodnoty CRP), bylo srovnání provedeno neparametrickým párovým testem (Wilcoxonův test) (10).

Statistická validace informační hodnoty dotazníku kvality života HAQ byla provedena komplexní analýzou následujících ukazatelů: variabilita jednotlivých komponent, vnitřní integrita, konstrukční validita a citlivost vůči změnám ve vývoji pacientů. Variabilita komponent i výsledného HAQ skóre byla měřena odhadem rozptylu a vnitřní integrita byla hodnocena pomocí Cronbachova koeficientu s postupným vypouštěním jednotlivých komponent a sledováním jejich vlivu na celkové skóre (11, 12). Vzájemná interpretační souvislost jednotlivých komponent byla studována asociační analýzou s využitím neparametrické korelace (Spearmanův korelační koeficient) a následně vícerozměrnou faktorovou analýzou zaměřenou na vymezení vzájemně souvisejících komponent dotazníku. Konstrukční validita dotazníku a jeho komponent byla studována v korelaci vůči významným klinickým ukazatelům (DAS 28 skóre, komponenty DAS skóre, CRP) opět neparametrickým Spearmanovým koeficientem.

Zvláštní částí provedené analýzy bylo testování spolehlivosti dotazníku HAQ opakovaným měřením na téže skupině pacientů na počátku studie. Opakovaně získaná skóre byla srovnávána pomocí párového t-testu a hodnocení spolehlivosti bylo provedeno jak parametrickou, tak i neparametrickou korelační analýzou opakovaných výsledků v souladu s běžnými postupy v mezinárodní literatuře (6). 

Výsledky

Charakteristika souboru (tab. 1)

Průměrný věk 134 pacientů zařazených do studie byl 48 let, muži tvořili 27,5 % a ženy 72,5 % pacientů. Revmatoidní faktor byl pozitivní u 68,7 % pacientů. U 22,4 % bylo zjištěno postižení C páteře. Průměrná hodnota DAS 28 skóre byla 6,8 (průměrná hodnota VAS byla 67 mm, průměrná hodnota FW 37/h, průměrný počet oteklých kloubů 13 a bolestivých kloubů 17). Základní popis analyzovaného souboru přináší tabulka 1. 

Statistická a interpretační validace dotazníku HAQ

Práce shrnuje tři typy zásadních studií zaměřených na statistickou a interpretační validaci dotazníku HAQ:

1. Test spolehlivosti provedený opakovaným měřením dotazníku u iniciálních hodnot, tedy před zahájením léčby (n = 33)
2. Vlastní validaci struktury, integrity a informační hodnoty dotazníku (n = 134)
3. Aplikaci dotazníku na sledování vývoje pacientů pod vlivem anti-TNF alfa terapie (test citlivosti; n = 88).

1. Test spolehlivosti dotazníku HAQ (tab. 2 a 3)

Průměrná hodnota dotazníku HAQ při opakovaném měření před zahájením terapie dosáhla skóre 1,47 a 1,45. Standardní párový t-test srovnávající opakovaná měření kvality života nabývá hodnoty 0,512. Vzájemná korelační analýza obou opakovaných výsledků prokázala vysokou shodu – v pořadové korelaci prováděné pomocí Spearmanova korelačního koeficientu 0,978 a v kvantitativní korelaci prováděné pomocí Pearsonova korelačního koeficientu 0,956. Spolehlivost jednotlivých komponent dotazníku HAQ je relativně srovnatelná (měřeno korelační analýzou), absolutní hodnoty opakovaně měřených dílčích skóre kolísají v rámci intervalu +/- 0,1 (tab. 3).

2. Vlastní validace struktury, integrity a informační hodnoty dotazníku

Konstrukční validita dotazníku HAQ (tab. 4)

Konstrukční validita dotazníku HAQ byla studována pořadovou korelací vztahující výsledná skóre kvality života k významným ukazatelům klinického stavu pacientů – DAS 28 skóre, počtu bolestivých a počtu oteklých kloubů, VAS, FW a CRP. Celkově lze o statisticky významné vazbě vůči funkčním schopnostem lze hovořit u hodnot CRP, DAS 28 skóre a dvou jeho komponent: počtu bolestivých kloubů a měření na vizuální analogové škále (VAS). Statisticky významný a konzistentní vztah nebyl pozorován u počtu oteklých kloubů a zcela zanedbatelná je korelace kvality života s hodnotami sedimentace (FW).

Vstupní hodnoty CRP a VAS se chovají v korelaci s kvalitou života shodně a je pro ně typická značně heterogenní vazba k různým komponentám HAQ. Oba parametry jsou výrazně korelovány s celkovým HAQ skóre a dále s komponentami K2, K4-K6 a K8. Nevýznamná korelace byla naopak zjištěna u měření schopnosti oblékání (K1) a stravování (K3) a zcela nevýznamná korelace byla zjištěna u charakteristiky síly stisku (K7). 

Schopnost separace klinicky významných kategorií pacientů (obr. 1)

Schopnost výsledného HAQ skóre separovat klinicky významné kategorie pacientů byla prokázána analýzou rozptylu na obrázku 1. Ve shodě se závěry z tabulky 4 je patrná vysoká významnost odlišení kategorií pacientů na základě DAS skóre a počtu bolestivých kloubů. Akceptovatelná variabilita odhadu výsledného HAQ skóre umožnila vysoce významnou separaci všech takto retrospektivně vytvořených skupin.

V případě hodnot CRP není statistická separace pomocí HAQ již tak jednoznačná a o statistické významnosti lze hovořit pouze pro kategorie CRP < 15 (hranice nastavená na základě retrospektivní analýzy rozložení hodnot).

Vnitřní integrita dotazníku HAQ hodnocená pomocí Spearmanova korelačního koeficientu (tab. 5)

Vnitřní integrita dotazníku je měřena vzájemnou korelací dílčích skóre a sleduje především jednotný „směr“ informační hodnoty (vývoje hodnot) dílčích komponent. V tomto smyslu je možné konstatovat statisticky vysoce významnou a dostačující integritu české verze dotazníku HAQ, neboť jednotlivé komponenty jsou vzájemně významně korelovány a nebyly zjištěny žádné opačné nebo heterogenní trendové změny (tab. 5). Jak korelační analýza, tak i vícerozměrná faktorová analýza, však zjistily vnitřní segmentaci separaci různých komponent DAS 28 (tab. 5): relativně nejméně je s ostatními komponentami DAS korelována charakteristika chůze. Měření funkční schopnosti v obecných činnostech (K8) koreluje velmi významně s měřením aktivit vyžadujících vstávání (K2). Měření činností týkajících se stravování je silně korelováno se stiskem (K7 – K3) a relativně málo koreluje s charakteristikami chůze (K4).

Vnitřní integrita dotazníku HAQ hodnocená pomocí Cronbachova koeficientu

Reliabilita dotazníku byla ověřována měřením vnitřní integrity české verze dotazníku HAQ i pomocí Cronbachova koeficientu alfa. Vnitřní konzistence celého dotazníku je 0,924. Dílčí analýza s vypouštěním jednotlivých komponent nabývá hodnot od 0,907 (oblékání) do 0,929 (chůze).

3. Hodnocení variability skóre HAQ CZ po zahájení anti-TNF alfa terapie (tab. 6)

Dotazník HAQ pacienti vyplnily při kontrole po 10 týdnech od zahájení anti-TNF alfa terapie. V této době došlo u většiny pacientů k poklesu aktivity nemoci, DAS skóre pokleslo z 6,72 na 4,31, CRP z 38,8 na 13,4. K pozitivní změně došlo i při hodnocení dotazníku HAQ. Jeho průměrné hodnoty poklesly z 1,63 na 1,12. Relativní změna HAQ dosáhla 31 %. K významnému zlepšení došlo i v hodnocení dotazníků kvality života EQ-5D (z 0,27 na 0,58) a SF 36 (z 37,1 na 50,9).  

Diskuse

V Americe i v západní Evropě se už více než 20 roků používá funkční dotazník HAQ na hodnocení funkčního stavu pacientů s RA. Otázka obsahové validity dotazníku HAQ byla potvrzena při přípravě originální verze. V naší práci jsme se zaměřili na vyhodnocení reliability a validity české verze. Náš postup i získané výsledky byly obdobné jako při provádění validace do jiných jazyků (6, 7, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20).

Hodnocení dotazníku HAQ prokázalo vysokou míru spolehlivosti, jak pro celkové HAQ skóre, tak i pro jeho jednotlivé komponenty (tab. 2 a 3). Prosté statistické srovnání získaných skóre nevedlo ke zjištění žádného statisticky významného rozdílu a především vzájemná korelační analýza obou opakovaných výsledků prokázala vysokou shodu v pořadové i kvantitativní korelaci (všechny hodnoty korelačních koeficientů převýšily hodnotu 0,8, kterou lze považovat za klinicky i statistiky vysoce významnou).

V celkovém hodnocení spolehlivosti dotazník HAQ dokonce převýšil výsledky získané stejným způsobem pro dotazníky SF-36 a EuroQol. Nejvyšší hodnoty u dotazníku HAQ lze přisuzovat jeho specifičnosti právě pro nemocné s RA. Spolehlivost jednotlivých komponent dotazníku HAQ je relativně srovnatelná, absolutní hodnoty opakovaně měřených dílčích skóre kolísají v rámci intervalu +/- 0,1 což na škále možných hodnot 0–3 představuje méně než 5 % maximálního rozsahu (tab. 3).

Při hodnocení konstrukční validity dotazníku HAQ (tab. 4) lze o statisticky významné vazbě vůči kvalitě života hovořit u hodnot CRP, DAS skóre a dvou jeho komponent: počtu bolestivých kloubů a měření na vizuální analogové škále (VAS). Parametr FW je obecně nejvíce heterogenní složkou DAS skóre a jeho nevýznamná korelace s jinými ukazateli je tak důsledkem vysoké variability hodnot. Avšak hodnoty výsledného DAS skóre a zjištěný počet bolestivých kloubů jsou významně korelovány se všemi komponentami HAQ, což je zároveň i nepřímým důkazem vnitřní integrity dotazníku.

Rozdílné korelace jednotlivých komponent k iniciálním hodnotám CRP a VAS ukazují na jejich různý diskriminační potenciál ve vztahu k bolestivosti a aktivitě nemoci. Nijak tím však není narušena celková interpretační integrita měření, která je dána především korelací k hodnotám DAS.

Je možné konstatovat statisticky vysoce významnou a dostačující vnitřní integritu české verze dotazníku HAQ (tab. 5). Výsledky neparametrické korelační analýzy jsou ve shodě se závěry vícerozměrné segmentace komponent HAQ a potvrzují tak správnost výše uvedených zjištění. Ačkoli jsou jednotlivé komponenty HAQ vzájemně segmentovány, přispívají „jednotným směrem“ k celkovému HAQ skóre a nebyly mezi nimi zjištěny žádné rozporuplné nebo protichůdné tendence, které by výsledné HAQ skóre znehodnocovaly.

Komplexní statistická analýza dotazníku HAQ zahrnovala i rozbor na základě Cronbachova koeficientu alfa. Tento koeficient je nastaven jako míra vnitřní integrity vícesložkových dotazníků a nabývá hodnot 0–1. Obecně lze již hodnoty alfa > 0,70 považovat za velmi uspokojivé a dostačující. Hodnota 0,92 zjištěná v této práci pro celkové HAQ skóre je tak velmi uspokojivou hodnotou, opět dokumentující integritu dotazníku.

Dílčí analýzy Cronbachovým alfa koeficientem byly rovněž provedeny pro výsledky dotazníku zbaveného vždy jedné komponenty. Pokud by Cronbachovo alfa za těchto okolností významně kleslo nebo narostlo, bylo by možné usuzovat na nezávislost a redundanci jednotlivých komponent. Postupným vypouštění však nedošlo k žádným významným změnách hodnoty alfa u žádné komponenty, což indikuje vyrovnaný přínos každé z nich k celkové variabilitě HAQ skóre a dále je také odrazem relativně vysoké vzájemné korelace komponent.

Funkční schopnost byla u popisované skupiny pacientů sledována i po zahájení anti-TNF alfa léčby (tab. 6). V první fázi (hodnoceno po 10 týdnech od zahájení léčby) léčby došlo k statisticky významnému zlepšení ve všech podstatných klinických ukazatelích a tento posun byl také adekvátně zachycen změnou hodnocení HAQ dotazníku i všech jeho komponent, stejně jako je tomu i pracích jiných autorů (21, 22). Nejvýraznější posun byl zaznamenán u komponent charakterizujících oblékání (K1), stravování (K3) a stisk ruky (K7). Relativní změna hodnot HAQ dosáhla hodnot srovnatelných s průměrem klinických ukazatelů a dokumentuje tak i dostatečnou citlivost HAQ skóre. Je otázkou, do jaké míry odráží HAQ skóre sníženou citlivost na zvolenou terapii a která dílčí skóre jsou citlivým ukazatelem zhoršeného klinického vývoje. 

Závěr

Česká verze dotazníku HAQ pro revmatoidní artritidu prokázala dostatečnou spolehlivost (reliabilitu) a validitu. Proto ji lze doporučit českým revmatologům pro užití v běžné klinické praxi k hodnocení funkční schopnosti pacientů s RA.

Tato práce vznikla za podpory grantu IGA ČR NK/6802-3 a výzkumných záměrů MZ ČR 00023728.  

MUDr. Olga Šléglová

Revmatologický ústav

Na Slupi 4

128 50 Praha 2

e-mail:sleg@revma.cz