Hodnocení účinnosti nefarmakologické léčby (pravidelné cvičení), farmakoterapie (glukosamin sulfát, GS Condro Forte^®) a kombinace obou postupů u symptomatické gonartrózy. Výsledky otevřené, randomizované, kontrolované studie

Úvod.
Mezi doporučené postupy terapie gonartrózy patří pravidelné cvičení, léčba bolesti analgetiky/ nesteroidními antirevmatiky (NSA) a podávání pomalu působících léků osteoartrózy (SYSADOA), mezi něž patří i glukosamin sulfát (GS).

Cíle studie.
Cílem studie bylo porovnat účinnost GS, pravidelného cvičení a kombinace obou postupů s kontrolní skupinou bez intervence.

Pacienti a metodika. Do sledování bylo zařazeno celkem 157 pacientů se symptomatickou gonartrózou, průměrný věk 62 let. Pacienti byli randomizovaně rozděleni do jedné ze čtyř skupin: 1. GS Condro Forte 2x800 mg, 1x týdně skupinové, 1x týdně individuální cvičení, 2. GS Condro Forte 2x800 mg, 3. 1x týdně skupinové, 1x týdně individuální cvičení, 4. kontrola (bez intervence). Všichni pacienti užívali podle potřeby analgetika/ NSA, která užívali před zařazením do studie. Pacienti byli léčeni po dobu 6 měsíců, u skupin 1 a 2 byli pacienti sledováni dalších 6 měsíců. Byla sledována klidová bolest, námahová bolest, algofunkční index WOMAC (A, B, C, total), spotřeba analgetik/ NSA a výskyt nežádoucích účinků.

Výsledky.
Nejúčinnějším typem terapie byla kombinovaná léčba, která vedla ke zlepšení všech parametrů ve 3 i 6 měsících, přičemž zlepšení přetrvávalo po dobu dalších 3–6 měsíců. Monoterapie GS vedla rovněž ke zlepšení všech parametrů. Samotné cvičení se ukázalo ze všech tří intervencí jako nejméně účinné. Nežádoucí účinky byly vzácné (n = 13), nejčastěji se vyskytly zažívací obtíže, které lze přičíst pravděpodobně souběžné terapii NSA. Spotřeba analgetik/ NSA se snížila nejvýrazněji u kombinované léčby (počet konzumentů klesl o více než polovinu).

Závěry.
Komplexní léčba v souladu s doporučením EULAR, zahrnující pravidelné cvičení a podávání GS, vede ke zlepšení bolesti i funkce a snížení spotřeby analgetik/NSA. Komplexní terapie je účinnější, než samotné podávání GS či samotné cvičení.

Klíčová slova:
osteoartróza, gonartróza, fyzioterapie, glukosamin sulfát

Úvod

V posledních deseti letech se objevila řada nových prostředků a terapeutických intervencí, určených k léčbě osteoartrózy (OA). Přesto však léčba OA nepřináší v klinické praxi uspokojivé výsledky. Velkým přínosem pro klinický výzkum a zejména klinickou praxi jsou evropská doporučení pro terapii OA, která byla navržena pracovními skupinami EULAR na podkladě analýzy a hodnocení kvality klinických studií, zveřejněných v medicínských databázích. V roce 2003 byla publikována doporučení pro terapii gonartrózy (1), v roce 2005 pro terapii koxartrózy (2) a v roce 2006 doporučení pro terapii OA rukou (3).

Doporučení EULAR (1) pro terapii gonartrózy zahrnují celkem deset doporučení: 1. kombinace farmakologických a nefarmakologických postupů, 2. individuální návrh terapie s ohledem na stupeň postižení a rizikové faktory, 3. nefarmakologická terapie (edukace pacienta, cvičení, opěrné pomůcky, redukce hmotnosti), 4. paracetamol jako analgetikum volby, 5. lokální nesteroidní antirevmatika (NSA), 6. systémová NSA u nedostatečné reakce na paracetamol, 7. opioidní analgetika při neúčinnosti paracetamolu a NSA, 8. symptomatické pomalu působící léky OA (SYSADOA), 9. intraartikulární aplikace depotního glukokortiko-idu, 10. chirurgická léčba.

Nejnovější doporučení pro terapii OA kyčle a kolene byla publikována v závěru loňského a začátkem letošního roku mezinárodní společností Osteoarthritis Research Society International (OARSI). I autoři těchto doporučení se shodují a kombinace nefarmakologických a farmakologických postupů léčby OA je rovněž v těchto doporučení obsažena (4, 5).

Nefarmakologická terapie (doporučení č. 3) zahrnuje pravidelné cvičení. Cvičení může mít podobu individuální manuální fyzioterapie, skupinového cvičení pod vedením fyzioterapeuta a pravidelného cvičení doma podle instruktáže. U gonartrózy bylo klinicky zkoušeno aerobní cvičení, cvičení směřující k udržení rozsahu pohybu a cvičení, zaměřené na tonizaci svalstva a udržení svalové síly.

Samotné pravidelné domácí cvičení vede oproti kontrole k významnému poklesu indexu WOMAC o 22 % (6). Velmi výrazný efekt (pokles WOMAC o více než 50 %) oproti placebu byl pozorován u komplexní pohybové léčby (manuální fyzioterapie, zaměřená na kolena, kyčle, kotníky a bederní páteř + pravidelné domácí cvičení podle instruktáže) (7). Penninx et al. popsali příznivý vliv aerobního cvičení nejen na funkci kolenního kloubu, ale i na přidružené sekundární depresivní symptomy, které významně ovlivňují subjektivní vnímání bolesti u osteoartrózy (8). Mikesky et al. zjistili v randomizované studii, že pravidelné cvičení, zaměřené na tonizaci svalstva kvadricepsu, vede k pomalejší ztrátě svalové síly než-li cvičení, zaměřené na udržení rozsahu hybnosti (9). Ne všechny klinické studie však vyznívají příznivě, některé z nich efekt fyzioterapie neprokázaly (např. Bennel et al.) (10). Cvičení musí být dlouhodobé; van Baar et al. zjistili, že dosažený efekt pravidelného cvičení (12 týdnů) se po přerušení aktivity snižuje a v průběhu dalších 24 týdnů vymizí zcela (11).

SYSADOA jsou v současné době již plně etablovanou skupinou léčiv pro OA. Prvním registrovaným přípravkem z této skupiny byl glukosamin sulfát, jehož symptomatický efekt a pravděpodobný strukturální efekt byl prokázán v řadě klinických studií u gonartrózy (12, 13).

Komparativní studie, které by porovnávaly účinnost fyzioterapie a SYSADOA jsou ojedinělé. Huang et al. porovnávali v komparativní studii u 140 pacientů efekt tří terapeutických režimů: 1. pravidelného cvičení, 2. cvičení a ultrazvuku, 3. cvičení, ultrazvuku a viskosuplementace s kontrolní skupinou, a prokázali aditivní efekt těchto intervencí. Bolest kolenního kloubu se oproti kontrolám významně snížila u všech tří terapeutických skupin, přičemž nejvyšší byla u skupiny 3. Podobně tomu bylo i u Lequesnova indexu a rychlosti chůze na 50 m, kde byl efekt nejvýraznější (14).

Klinická studie, která by porovnávala efekt fyzioterapie a glukosamin sulfátu zatím provedena nebyla.

Cílem naší studie bylo porovnat účinnost terapie glukosamin sulfátem, pravidelného cvičení a kombinace obou postupů se standardní léčbou OA (analgetika, NSA pode potřeby). Jednalo se o otevřenou, randomizovanou, kontrolovanou studii v délce 12 měsíců. Pacienti byli léčeni jednou z terapeutických intervencí po dobu 6 měsíců. U pacientů, léčených GS byla sledována i délka trvání terapeutického efektu po dobu dalších 6 měsíců.

Pacienti a metodika

Pacienti. Do studie bylo zařazeno celkem 157 pacientů s gonartrózou podle kritérií ACR (ACR). Průměrný věk souboru byl 62,0 (± 10,4) let. Zařazováni byli pacienti s gonartrózou I.–IV. stadia podle Kellgrena-Lawrence, přičemž ve skupině převládali pacienti s II. rentgenovým stadiem (51,6 %). Průměrný BMI souboru byl 29,2 (± 4,4), průměrná délka trvání choroby 6,7 (± 7,7) let.

Demografické údaje 4 terapeutických skupin jsou uvedeny v tabulce 1. Jednotlivé skupiny byly srovnatelné věkem, zastoupením pohlaví a rentgenovým stadiem. Pouze délka trvání choroby a BMI se u některých skupin lišily (viz tab. 1).

Všechny sledované parametry (klidová bolest, námahová bolest a index WOMAC) byly v jednotlivých skupinách při vstupu do studie srovnatelné a rozdíly mezi nimi nebyly statisticky významné (tab. 2).

Intervence. Pacienti byli randomizovaně rozděleni do čtyř skupin, randomizace byla prováděna jednoduchým způsobem, pacienti s bydlištěm v Praze byli zařazeni do skupin s LTV, mimopražští pacienti do skupin bez cvičení.

Pacienti byli zařazeni do jedné z následujících terapeutických skupin:

1. Kombinace – glukosamin sulfát 1600 mg denně, 1x týdně skupinové cvičení, 1x týdně individuální cvičení
2. Glukosamin sulfát 1600 mg, denně 1x týdně skupinové cvičení, 1x týdně individuální cvičení
3. Kontrolní skupina bez další intervence

Všichni pacienti mohli podle potřeby užívat analgetika nebo nesteroidní antirevmatika, která užívali před zařazením do studie.

Glukosamin sulfát. Byl použit přípravek GS Condro Forte 800 mg, který pacienti užívali kontinuálně v dávce 2x1 po dobu 6 měsíců.

Skupinové cvičení probíhalo jednou týdně v délce 30 minut a obsahovalo kondiční cvičení, zaměřené na dolní končetiny a cvičení na zvýšení rozsahu hybnosti v kloubech dolních končetin. Individuální cvičení pacienti absolvovali rovněž jednou týdně v délce 30 minut, toto cvičení bylo zaměřené na posilování svalstva, isometrii a zvyšování rozsahu pohybu v kyčelních a kolenních kloubech.

Sledované parametry. Podle doporučení OMERACT III pro zkoušení symptomatických léků OA byly sledovány všechny doporučené parametry hodnocení symptomatického efektu u OA (17). Klidová a námahová bolest kolenního kloubu byla hodnocena pomocí 100 mm vizuální analogové škály (0 – žádná bolest, 100 mm nesnesitelná bolest). Funkce byla hodnocena pomocí algofunkčního indexu WOMAC (Likertova verze 0–4) (18), dále byl sledován celkový efekt terapie hodnocený pacientem a lékařem (zlepšení, beze změn, zhoršení).

Statistické zpracování dat bylo provedeno v softwarové aplikaci STATISTICA (v 7.0). Za deskriptivním účelem byly pro všechny spojité parametry (např. věk) vypočteny základní statistické ukazatele (průměr, medián, SD, minimum a maximum) a pro data binární a kategoriální (např. stadium onemocnění) podíly nastání jevů ve vybraných skupinách pacientů.

Pro srovnání binárních a kategoriálních dat mezi léčebnými skupinami byl použit binomický test nebo analýza kontingenčních tabulek χ² test. Pro srovnání spojitých dat mezi léčebnými skupinami byl použit parametrický nepárový t-test nebo jeho neparametrická alternativa Man-Whitney U test. Rozhodnutí pro aplikaci vhodného testu bylo provedeno na základě testování normality rozložení hodnot Kolmogorov-Smirnov a Shapiro Wilk’s W testem.

Všechny provedené statistické testy byly oboustranné a byly hodnoceny na hladině významnosti α= 5 %.

Výsledky

Klidová bolest. Klidová bolest se u kombinované léčby a u GS v průběhu prvních tří měsíců mírně snížila, zatímco u skupiny s cvičením a u kontrolní skupiny klidová bolest vzrostla. Rozdíl mezi skupinami byl po 3 měsících statisticky významný (p < 0,001). V průběhu dalších tří měsíců se klidová bolest dále mírně zlepšovala u kombinace a terapie GS, u samotného cvičení se spíše zhoršila, nicméně rozdíly mezi skupinami nebyly po 6 měsících statisticky významné. Po ukončení terapie po 6 měsících přetrvávalo zlepšení u skupin 1 a 2 až do další kontroly (9 měsíců) a poté začala klidová bolest znovu narůstat (obr. 1).

Námahová bolest se u všech 3 intervencí po 6 měsících snížila, její pokles byl celkově ve srovnání s klidovou bolestivostí výraznější. Nejúčinněji snižovala námahovou bolest kombinovaná terapie a GS, efekt samotného cvičení byl slabší. Rozdíly mezi skupinami po 3 měsících i 6 měsících byly vysoce statisticky významné. Zlepšení, dosažené u kombinované léčby a GS přetrvávalo rovněž další 3 měsíce (obr. 2).

Index WOMAC se u kombinované léčby velmi podstatně snížil z hodnoty 37,9 na 30,7 (3 měsíce) až na 23,6 (6 měsíců). Po vysazení léčby přetrvávalo dosažené zlepšení prakticky po dobu dalších 6 měsíců (24,5 a 25,2). U samotného GS poklesl WOMAC total rovněž významně z hodnoty 36,9 na 30,9 (po 3 měsících) a na 25,3 (po 6 měsících), po vysazení se hodnoty udržely na 27,1 a 27,7. Samotné cvičení vedlo k poklesu WOMAC z hodnoty 37,7 na 33,9 a 34,7 (po 3 a 6 měsících). U kontrolní skupiny se WOMAC zhoršil (41,3..40,7..44,3). Vývoj indexu WOMAC je znázorněn na obrázku 3.

Hodnocení efektu terapie pacientem. Všechny terapeutické režimy byly hodnoceny většinou pacientů pozitivně. Při první kontrole po 3 měsících bylo procento pacientů, udávajících zlepšení, nejvyšší u kombinace (70,6 %) a GS (70,0 %), při cvičení bylo o něco nižší (58,7 %, zatímco u kontrol bylo zaznamenáno nejvíce zhoršených pacientů. Při druhé kontrole po 6 měsících byly rozdíly ještě výraznější a v obou případech byly statisticky významné (obr. 4). Po vysazení léčby se počty pacientů, udávajících zlepšení oproti vstupu, pohybovaly stále nad 50 %.

Hodnocení efektu terapie lékařem vykazovalo obdobný trend, rozdíly byly po 3 i 6 měsících statisticky významné, rozložení je znázorněno na obrázku 5. Po vysazení terapie byl počet zlepšených u kombinace a u GS při obou dalších kontrolách stále nadpoloviční.

Počet pacientů, užívajících analgetika/ NSA, se u kombinované léčby snížil v průběhu 6 měsíců na polovinu. Při vstupu užívalo analgetika /NSA v této skupině celkem 53,6 % pacientů, po 3 měsících jen 32,4 % a po 6 měsících už jen 25,8 %. Po vysazení terapie se v souladu s přetrvávajícím symptomatickým efektem této terapie procento konzumentů analgetik /NSA nezměnilo (25 %). Méně výrazný pokles konzumace analgetik/ NSA byl pozorován i v ostatních skupinách: ve skupině GS užívalo NSA 68,3 %..67,5 %..59,0 % pacientů, ve skupině cvičení 59,0 %..58,6 %..54,3 % pacientů a u kontrol 64,1 %..58,6 %..54,3 %.

Nežádoucí účinky byly pozorovány v průběhu šestiměsíční léčby celkem 13krát u 11 pacientů (6,6 %). Přehled nežádoucích účinků je uveden v tabulce 3, interpretace rozdílů mezi skupinami je limitována malými čísly. Jednalo se nejčastěji o mírné zažívací obtíže, nevyskytly se žádné závažné nežádoucí účinky. Nejvíce zažívacích obtíží bylo pozorováno ve skupině GS, pravděpodobně bez kauzální souvislosti s podáváním GS, neboť ve skupině kombinace, která rovněž užívala GS, se vyskytly jen ojediněle. Pravděpodobnější je souvislost zažívacích obtíží se souběžnou terapií NSA, jak je patrné z tabulky 4, ze které vyplývá, že se zažívací obtíže vyskytovaly třikrát častěji u pacientů užívajících NSA (n = 7) než u pacientů bez souběžné analgetické léčby (n = 2).

Diskuse a závěry

V této klinické otevřené studii jsme zjistili, že všechny léčebné intervence (kombinace, glukosamin sulfát, cvičení) jsou oproti kontrolám ve většině sledovaných parametrů účinnější, přičemž nejúčinnějším postupem je terapie kombinovaná.

Při prezentaci výsledků je třeba zmínit určitou nehomogenitu studované populace, jednotlivé skupiny se demograficky nelišily co do věkového složení a morfologického RTG postižení, rozdíl byl zjištěn v délce trvání choroby, která byla u kombinace nejkratší, a ve výskytu obezity (rovněž nejnižší u kombinace). Vzhledem k tomu, že skupiny byly zcela srovnatelné co do morfologického postižení a tíže klinických obtíží (bolest, WOMAC), lze usoudit, že vliv kratší délky trvání či nižšího výskytu obezity u skupiny kombinace bude pravděpodobně zanedbatelný. Naopak za nespornou výhodu studie lze považovat skladbu pacientů, která odpovídá reálné klinické praxi, neboť do sledování byly zařazování všichni pacienti se symptomatickou gonartrózou, indikovaní k léčbě a bez běžných kontraindikací léčby.

Otevřený charakter studie limituje výsledky jen částečně, neboť při hodnocení účinnosti fyzioterapie a cvičení není jednoduše ani dvojitě slepé uspořádání studie metodologicky možné a otevřená, randomizovaná, komparativní studie tak v těchto případech představuje maximálně objektivní způsob hodnocení účinnosti. Na druhou stranu reflektuje otevřená studie reálnou klinickou praxi.

Klidová bolest se snižovala jen u kombinované léčby a GS. Samotné cvičení vedlo rovněž spíše ke zhoršení klidové bolesti. Lze to vysvětlit skutečností, že klidová bolest odráží obvykle druhotnou zánětlivou iritaci OA nebo těžší strukturální změny, tedy stavy, které vyžadují spíše fyzické šetření a kdy může být cvičení neúčinné nebo stav spíše zhoršovat.

Námahová bolest v souladu s očekáváním významně poklesla při kombinované léčbě a při GS; u cvičení se námahová bolest zlepšila v průběhu prvních tří měsíců a dále již neklesala.

Index WOMAC se u kombinace a GS plynule snižoval, jejich efekt byl vyrovnaný. Pokles byl významný již po 3 měsících terapie a v průběhu dalších tří měsíců dále klesal. Tento poznatek opodstatňuje kontinuální užívání glukosamin sulfátu oproti cyklickému podávání v tříměsíčních kúrách. Efekt samotného cvičení byl méně výrazný.

Subjektivní zlepšení stavu udávali nejčastěji pacienti na kombinované léčbě a na GS. Tento výsledek je nepochybně ovlivněn placebo efektem, nicméně z něj vyplývá skutečnost, že v běžné rutinní klinické praxi lze očekávat, že při zavedení kombinované léčby či podávání GS lze očekávat po 3 měsících zlepšení až u 70 % pacientů, po 6 měsících až u 80 %. Rovněž při hodnocení stavu lékařem bylo zlepšení udáváno s délkou terapie častěji.

Kombinovaná terapie vedla také k výraznému poklesu konzumace analgetik; počet pacientů užívajících NSA se snížil o více než polovinu; ostatní terapie snižovaly konzumaci NSA mírně.

Přetrvávající efekt léčby, který by měl u SYSADOA trvat alespoň 2 měsíce, byl v této klinické studii podstatně delší. Příznivý efekt léčby glukosamin sulfátem a kombinované léčby přetrvával u všech sledovaných parametrů po dobu dalších 3 a u některých parametrů až 6 měsíců, výraznější byl opět u kombinované léčby.

Léčba byla dle očekávání velmi dobře tolerována, nežádoucí účinky udávalo 6,6 % pacientů, většinou se jednalo o mírné zažívací obtíže, jež lze přisoudit i souběžné terapii NSA; závažné nežádoucí účinky nevyskytly vůbec.

Kombinaci nefarmakologické léčby a farmakoterapie lze na základě naší studie považovat v souladu s doporučením EULAR a OARSI za účinný prostředek terapie symptomatické gonartrózy. Kombinovaná léčba vede oproti kontrole ke snížení klidové i námahové bolestivosti a zlepšení indexu WOMAC. Monoterapie GS rovněž účinně snižuje bolest i WOMAC a v některých případech je její účinnost s kombinací srovnatelná. Cvičení mírně snižuje námahovou bolestivost a WOMAC, klidová bolest se při této léčbě spíše zhoršuje. Pozitivní vliv šestiměsíční kombinované léčby a monoterapie GS přetrvává po dobu dalších 3–6 měsíců.

MUDr. M. Olejárová, CSc.

Revmatologický ústav

Na Slupi 4

128 50 Praha 2