Rizartróza karpometakarpálního (CMC) kloubu palce ruky

Postižení karpometakarpálního (CMC) kloubu ruky je časté postižení žen v pátém deceniu. Příčinou je přetěžování na podkladě nestability buď úrazové, nebo při hypermobilitě. Autoři představují schéma ošetření poškození CMC kloubu u 92 kloubů a indikace dle klasifikace dle Littler-Eatona. Autoři jsou schopni atroskopicky diagnostikovat a rozlišit nestability, proto soubor zahrnuje i výkony při nestabilitách, které byly provedeny jako preventivní. Byla provedena atrodéza CMC kloubu u 26 pacientů, operace dle Burton–Pelegriniho u 4 pacientů, operace dle Menoneho u 39 pacientů, artroskopické ošetření kloubního pouzdra u nestabilit při hypermobilitě u 14 pacientů a plastika dle Littler-Eatona u 9 pacientů. U pacientů po operaci dle Menoneho (skupina I.) a s artrodézou (skupina II.) jsme zhodnotili výsledky po 4–94 měsících metodou dle Hobby – Lyall – Meggit. U pacientů s artrodézou bylo bez 42 % bolesti, po větší zátěži 47 % pacientů a omezující běžnou činnost 11 % pacientů. Při hodnocení síly stisku při porovnání s druhou stranou bylo u skupiny I. bylo 30 % pacientů bez omezení, 55 % mělo sníženou sílu stisku a 15 % pacientů nebylo možné zhodnotit, neboť měly odoperovány obě strany. U skupiny II. 53 % pacientů bez omezení síly stisku, 35 % mělo omezenu sílu stisku a u 12 % nebylo možné výsledky zhodnotit. Při hodnocení abdukce palce u skupiny I. mělo 10 % pacientů abdukci do 30° a 90 % pacientů abdukci větší. U skupiny I. mělo abdukci do 30° 18 % pacientů a zbylých 82 % abdukci větší. Celkové hodnocení skupiny I. (artroplastika dle Menoneho) bylo jako výborných hodnoceno 30 % pacientů, dobrých 60 % pacientů a špatných 10 %. U skupiny II. (artrodéza) 42 % hodnoceno jako výborný, 47 % jako dobrý a 11 % jako špatný výsledek. Při porovnání metod dle Menoneho a atrodézy není výrazný rozdíl ve výsledcích.

Klíčová slova:
artróza karpometakarpálního kloubu, artroplastika karpometakarpálního kloubu, artrodéza karpometakarpálního kloubu, artroskopie karpometakarpálního kloubu

Úvod

Risartróza je artrotické postižení CMC kloubu palce ruky, které nejčastěji postihuje ženy v pátém deceniu a později. První příznaky se však objevuji í u mladších pacientek a to nestabilitou s intermitentními bolestmi. Příčinou je přetěžování CMC kloubu v terénu nestability ať při hypermobilitě, nebo u poúrazové nestability. Příčina poúrazové nestability je stav po ruptuře vazů, které jsou často přehlédnuté a proto neléčené. Nejčastěji poškozeným vazem je ligamentum obliqum anterior profundus, které bývá poškozeno při pádech na radiální stranu zápěstí (1). Je jakýmsi centrem rotace v oblasti CMC kloubu. Rozvoj artrózy také nastává po nedostatečně reponovaných zlomeninách baze prvního metakarpu, méně často trapezia. K artróze CMC kloubu dochází i u revmatických chorob, kde revmatické postižení působící na kloubní pouzdro a vazy, což vede k nestabilitě.

Klinické příznaky

Klinické příznaky jsou bolestivosti v oblasti CMC kloubu, které se stupňuji v počínajících stadiích po zátěži. V pozdních stadiích jsou i klidové. Pro bolestivost je omezena síla stisku palce a omezen úchop. Pacientky si stěžují na bolesti při takových činnostech jako je otevírání dveří klíčem, uvolnění ruční brzdy v autě či držení hrnečku. Klasická věta je „já v té ruce nic neudržím“. V místě bolesti je patrný otok a při běžném vyšetření lze zjistit synovitidu kloubu. Při klinickém vyšetření je vždy nutné vyloučit jiné příčiny bolesti v oblasti radiální strany ruky. Z diferenciálního hlediska je třeba vyloučit m. de Quarvaine. U obou postižení bývá pozitivní Finkelsteinův test. K rozlišení těchto dvou obtíží je vhodné použít stress test, kdy jednou rukou vyhmatáme a zafixujeme trapezium a druhou uchopíme palec v ose, převedeme do pronace a provedeme posun mezi trapeziem a bází prvního metakarpu. Při pozitivitě vyvolává tento test bolestivost. Je-li nestabilita můžeme ji tímto testem vyvolat. V případě, že je poškozeno ligamentum obliqum anterior profundus je při testu patrná „zarážka“. Při diferenciální diagnóze je třeba odlišit poškození skafotrapezotrapeziálního (STT) kloubu, kdy bolest je situována v místě proximálněji od CMC kloubu. U gracilních pacientek je palpační rozlišení možné, ale pokud jsou klouby pod vrstvou tuku, nepomůže nám ani test podání lokálního anestetika do kloubu, pokud nemáme rentgenovou kontrolu. Obdobné obtíže může mít i artróza mezi skafoideem a processu styloideus radii, která se projevuje v poněkud jiné lokalizaci, ale může vystřelovat i distálně. Při těchto obtížích pátráme na rentgenovém snímku po příčinách vzniku artrózy tj. skafolunátní nestabilitě či pakloubu skafoidea. I samotné poškození těchto dvou struktur může být zaměněno s poškozením CMC kloubu. Často záměna v diagnózy nastává se syndromem karpálního kanálu. Pozitivní EMG nález ještě nemusí být indikací k operaci pro karpální kanál. Při příznacích na karpální tunel není bolest na dorzu palce, kam často bolesti z CMC kloubu vyzařují. Naopak bolesti z CMC kloubu nevystřelují na palmární stranu 2. a 3. prstu. Bohužel v praxi se často setkávám s pacienty po operacích karpálního tunelu, kterým po operaci obtíže přetrvávají a není diagnostikována risartróza jako dominantní postižení. Z dalších diagnóz bych uvedl peritendinitidu šlachy m. flexor carpi radialis. K rozlišení mezi risartrózou a peritendinitidou nám pomůže test flexe zápěstí proti odporu, kdy pacient s peritendinitidou flexor carpi radialis udává bolestivost na radiální straně zápěstí s možným vystřelováním do palce, ale pacient s risartrózou tyto obtíže neudává.

Rentgenologická stadia poškození CMC kloubu

V roce 1973 Eaton a Littler ve své již klasické práci udávají čtyři stadia postižení CMC kloubu palce (2):

• I. stupeň: normální kloub s rozšířením kloubní štěrbiny (synovitida), může být rozšířená kloubní štěrbina a naznačena subluxace
• II. stupeň: zúžení kloubní štěrbiny a nerovnostmi a osteofyty do 2 mm
• III. stupeň: zúžení kloubní štěrbiny a nerovnostmi a osteofyty nad 2 mm
• IV. stupeň: artróza CMC kloubu + artróza skafotrapezotrapezoidního kloubu

Dle našeho názoru je tato rentgenologická klasifikace pořád vhodnou vzhledem k tomu, že naznačuje možnost operací. V naší praxi k těmto rentgenologickým čtyřem stadiím přidáváme ještě klinický stupeň 0, kam přidáváme pacienty s normálním rentgenologickým nálezem, ale klinickou nestabilitou kloubu. Tuto nestabilitu rozlišujeme (většinou prokazatelné artroskopicky) na:

• a) poúrazovou s poškozením ligamentum anterior obliqum profundus
• b) při hypermobilitě (ligamentum anterior obliqum profundus není poškozeno) a jsou dilatovány všechny artroskopicky vyšetřitelné vazy

Vsunutí těchto dvou podskupin do Littler-Eatonovy klasifikace jsou dle našeho názoru vhodné, neboť při prokázání nestability může včasným zásahem již v tomto období, před rozvojem artrózy zabránit jejímu rozvoji nebo alespoň jej zpomalit. Provést plastiku vazu ke stabilizaci CMC kloubu, pokud jsou již artrotické změny vede k špatnému výsledku. Jak ukazují artroskopické nálezy i u jiných kloubů, rentgenologické nálezy za nimi výrazně zaostávají. Nestabilita u CMC kloubu s artrotickými změnami vede k změně indikace k operaci.

Léčení

Konzervativní terapie

Léčení postižení CMC kloubu můžeme rozdělit do terapie konzervativní a operační. Konzervativní terapie začíná úpravou režimových opatření, kdy snižujeme zátěž na CMC kloub, pokud je to možné. Ortéza, která stabilizuje palec sice v některých případech může pomoci, ale většinou výrazně omezuje pohyb palce. U časných stadií risartrózy má dobrý efekt podání nesteroidních antirevmatik jak lokálně, tak celkově. Velmi dobrý efekt má podávání chondroprotektiv celkově. Z rehabilitační léčby se používá elektroléčba. Použití vířivky nedoporučuji, vzhledem k častým komplikacím algoneurodystrofií. Pokud tato terapie je bez efektu, dobrý efekt má aplikace krystalických kortikoidů intraartikulárně.

Operační terapie

Operační terapie je závislá na stupni poškození kloubu. V současné době by k řešení neměla být indikována až těžká stadia risartrózy, neboť zabránění rozvoji artrózy do těžkých stadií by mělo být cílem naší terapie. Operační postup závisí na stupni poškození a jistě na věku pacienta. Artroskopické metody mohou v časných stadiích, pro pacienta nezatěžujícím výkonem, vyřešit problém nebo alespoň oddálit následky (3, 4). K ošetření risartrózy bylo navrženo několik operačních metod. Zmínili bychom zde rekonstrukci vazů, interpoziční artroplastiku s resekcí části či celého trapezia, osteotomie báze prvního metakarpu, alloplastiky CMC kloubu nebo jeho části a své místo mají i atrodézy CMC kloubu. V posledních letech nacházejí své místo i metody artroskopické (5).

Použití metody k ošetření risartrózy se liší dle stupně poškození kloubu, zvyku a finančních možnostech pracoviště. Na našem pracovišti máme toto schéma ošetření:

• Nestability poúrazové bez artrózy – plastika vazů dle Littler-Eatona
• Nestabilita při hypermobilitě bez známek artrózy – artroskopická shrinkage kloubního pouzdra (popálení kloubního pouzdra a kapsulárních k vytvoření kontrahované jizvy) a fixace sádrou 6 týdnů.
• Risartróza I. a II. stupně – artroskopická synovektomie CMC kloubu, shrinkagekloubního pouzdra a fixace sádrou 6 týdnů.
• Risartróza III. stupně – operace dle Menoneho (resekce asi 3 mm s osteofyty interpozice šlachového smotku) (6). Artrodézu CMC kloubu palce indikujeme u pacientů mladších 50 let a je-li nestabilita kloubu. Při artrodéze CMC kloubu palce provádíme před výkonem atroskopii STT kloubu k vyloučení artrózy tohoto kloubu.
• Risartróza IV. stupně – resekce celého trapezia a závěsem báze prvního metakarpu dle Burton-Pelegrinoho (7).

Soubor pacientů

V období mezi roky 1998–2006 bylo operováno pro příznaky poškození CMC kloubu palce na našem pracovišti celkem 92 kloubů u 73 pacientů (žen 57, mužů 16) s průměrným věkem 56,2 roků (28–76 roků). U 19 pacientek byla operace provedena oboustranně. Dominantní končetina byla postižena v 68 případech. Provedené operace viz tabulka 1. U pacientů po operaci dle Menoneho (skupina I.) a s artrodézou (skupina II.) jsme zhodnotili výsledky po 4–94 měsících metodou dle Hobby – Lyall – Meggit (8), kde se hodnotí bolest, síla stisku, abdukce palce a celkové hodnocení. Ostatní skupiny jsme nehodnotili, neboť soubory jsou dle našeho názoru malé. Ke kontrolnímu vyšetření se dostavilo 30 pacientů po operaci dle Menoneho ve věku 49–66 roků (průměr 56,3 let) a 24 pacientů po artrodéze CMC kloubu ve věku 20–75 roků (průměr 54 let).

Výsledky

Při hodnocení bolesti pacienti po operaci dle Menoneho byli bez bolesti v 30 %, při větší zátěži udávalo bolest 60 % pacientů a bolest omezující běžnou činnost udávalo 10 % pacientů. U pacientů s artrodézou bylo bez 42 % bolesti, po větší zátěži 47 % pacientů a omezující běžnou činnost 11 % pacientů. Při hodnocení síly stisku při hodnocení s druhou stranou bylo u skupiny I. bylo 30 % pacientů bez omezení, 55 % mělo sníženou sílu stisku a 15 % pacientů nebylo možné zhodnotit, neboť měly odoperovány obě strany. U skupiny II. 53 % pacientů bez omezení síly stisku, 35 % mělo omezenu sílu stisku a u 12 % nebylo možné výsledky zhodnotit. Při hodnocení abdukce palce u skupiny I. mělo 10 % pacientů abdukci do 30° a 90 % pacientů abdukci větší. U skupiny I. mělo abdukci do 30° 18 % pacientů a zbylých 82 % abdukci větší. Celkové hodnocení skupiny I. a II. (graf 1 a 2).

Diskuse

Ošetření CMC kloubu jak ukazuje naše schéma je závislé na stupni poškození kloubu, věku pacienta a jistě na schopnostech a zkušenostech operatéra. Svůj podíl na ošetření má jistě i moderní technika, neboť rozvojem artroskopie se nám otevírá možnost přesnější diagnostiky poškození vazů, jejich přesnější rozlišení a tím i adekvátní ošetření. Rozvojem atroskopických operačních metod, shrinkage kloubního pouzdra, můžeme řešit i nestability při hypermobilitě, které jsou nejčastější příčinou artrotických změn spolu s přetěžováním u žen v postmenopauzálním období. Jsou-li prokázány nestability poúrazové, kdy nejčastěji jde o poškození předního šikmého vazu, máme dobré výsledky s operaci dle Littler Eatonna. Pokud nastane rozvoj artrotických změn je třeba sledovat nejen artrotické změny dle klasifikace dle Littler-Eatona, ale i nestabilitu v CMC kloubu. Na našem pracovišti indikujeme při artrotických změnách typu Littler-Eaton III. operaci dle Menoneho a máme obdobně jako jiní autoři dobré výsledky (9). Výhodou této metody je i to, že pokud se projeví nestabilita v CMC kloubu je možné při nepoškozeném STT kloubu provést artrodézu CMC kloubu. Pokud se sekundárně projeví artrotické změny v STT kloubu, je možné provést operaci dle Burton-Pellegriniho (7). U artrotických změn typu Littler-Eaton II. s nestabilním CMC kloubem indikujeme u mladších jedinců (do 50 let) artrodézu CMC kloubu a u jedinců starších již zmiňovanou operaci dle Burton-Pellegriniho, která je vždy indikována u artrotických změn typu Littler-Eaton IV (7). Velmi diskutovaná je problematika zda artrodéza CMC kloubu neomezuje pohyb palce. Jak ukazuje naše zjištění výsledky hodnocené metodou Hobby-Lyall-Meggit má interpozitní atroplastika i atrodéza CMC kloubu výsledky obdobné. K obdobným závěrům došel i Hartigan ve své práci publikované v roce 2001 (10). Zkušenosti s osteotomii prvního metakarpu nemáme (8). Stejně nemáme zkušenosti s implantací endoprotéz v této lokalizaci vzhledem k vyššímu finančnímu zatížení.

Závěr

Jak ukazují naše výsledky k ošetření artrotických změn CMC kloubu je nutné zvládnutí několika metod, které je třeba indikovat dle nálezu rozvoje atrotických změn, přítomnosti nestability, požadavkům pacienta, ale i zkušenosti operatéra k té nejvhodnější. Je-li možné řešit nestability, které vedou k rozvoji artrózy, je třeba je včas diagnostikovat a ošetřit.

MUDr. Jaroslav Pilný Ph.D.

Ortopedické oddělení

Pardubická krajská nemocnice

Kyjevská 44

530 06 Pardubice

e-mail. pilny@nem.pce.cz