Skórovací systémy při hodnocení progrese revmatoidní artritidy

Autoři podávají přehled v současnosti používaných skórovacích systémů při sledování progrese revmatoidní artritidy v klinických studiích. Zároveň poukazují na přednosti i zápory uvedených systému i obtížnost interpretace některých morfologických nálezů.

Klíčová slova:
revmatoidní artritida, skórovací systémy, sledování progrese, revmatoidní artritidy

Úvod

Revmatoidní artritida (RA) patří mezi chronická zánětlivá onemocnění, která postihují asi 1 % populace. Hodnocení morfologických změn a především jejich progrese je důležité pro zavedení odpovídající terapie a monitorování jejího účinku. Zlatým standardem při hodnocení progrese zůstává nativní snímek. Skiagrafické vyšetření je jednak široce dostupné, radiační zátěž při snímkování rukou a nohou v ročních intervalech není příliš vysoká a vzhledem k ostatním zobrazovacím metodám je toto vyšetření i relativně levné. Rozvoj digitalizace umožňuje provedení kvalitního záznamu i sledování detailu.

V počátečních stadiích onemocnění, na podkladě hyperemie, dochází k periartikulární poróze s odvápněním hraničních lamel a rozšířením měkkých částí.

V pozdějších stadiích onemocnění dochází ke zúžení kloubních štěrbin a tvorbě destrukcí vzniklým panem. První destrukce vznikají marginálně, v místě tzv. nahých zón, tj. oblastech kloubu, které již nejsou kryty chrupavkou. V pozdních stadiích choroby pak vznikají na podkladě laxity vazů subluxace a luxace. Fibrózní a později kostěná ankylóza postihuje především zápěstí a tarzální kůstky.

Typické je symetrické postižení drobných kloubů rukou a nohou. Snímky rukou a nohou provádíme ve standardních projekcích. Zachování stejné pozice při snímkování je nezbytné.

Pro rutinní diagnostiku revmatoidní artritidy se stále ještě používá klasifikace podle Steinbrockera. Toto hodnocení je dostačující pro běžnou praxi, ale nezachytí jemnou morfologickou progresi v časovém úseku (1).

Skórovací systémy

Pro klinické studie a hodnocení progrese revmatoidní artritidy jsou v současné době používány především skórovací systémy podle Sharpa-van der Heijde a podle Larsena.V menší míře se pak používá hodnocení podle Genanta. Všechny tyto systémy však mají své nedostatky i přednosti. Skórovací systémy jsou založeny na hodnocení dvou typických symptomů RA hodnocení zúžení kloubní štěrbiny a hodnocení velikosti a rozsahu destrukcí kloubního povrchu. Jako nejvhodnější klouby pro sledování progrese byly vybrány klouby rukou a nohou.Vyloučeny při hodnocení byly distální interfalangeální klouby, které nejsou typickou lokalizací pro RA a oblast tarzu, který se špatně zobrazí i hodnotí. Hodnocení metatarzofalangeálních (MTP) kloubů nohou ve skórovacích systémech je nesmírně důležité, protože řada autorů prokázala, že nožní klouby jsou postiženy zánětlivým procesem dříve než klouby rukou.

Podle způsobu hodnocení lze rozdělit skórovací systémy na globální – na pacienta nebo kloub, a separátní, které hodnotí zvlášť zúžení štěrbin a destrukce.

Globální hodnocení pro celého pacienta: hodnocení podle Steinbrockera (tab. 1). V roce 1949 vypracoval Steinbrocker 4stupňový skórovací systém, stupeň postižení pro celého pacienta je hodnocen podle nejvíce postiženého kloubu. Rozsah jednotlivých stadií je však příliš široký a nezachytí dostatečně menší morfologické změny (1).

Globální hodnocení pro klouby podle Larsena: (tab. 2). Larsen svá hodnocení několikrát modifikoval, v současné době je pro dlouhodobé sledování v klinických studiích nejvhodnější navrhované hodnocení z roku 1995 (2, 3). V tomto skórovacím systému je navržena klasifikace pro každý kloub zvlášť v rozmezí 0–5 stupňů. Je hodnoceno celkem 32 oblastí – 16 oblastí pro ruce, 8 pro obě zápěstí a 8 pro obě nohy (obr. 1). Celkové skóre je v rozmezí 0–160. Oblast palců je vynechána. Oblast zápěstí je rozdělena do 4 anatomických celků. Morfologické změny jsou hodnoceny v rozsahu 0–5. V prvních dvou stupních jsou přesně rozlišeny destrukce podle velikosti-do 1 mm nebo více. Toto je nesporná výhoda tohoto hodnocení, protože sledování progrese časných destrukcí podle velikosti má pro hodnocení progrese zejména u časné RA určitou výpovědní i prognostickou hodnotu. Jako další výhodu vidíme hodnocení zápěstí v plném rozsahu i rozdělení tohoto hodnocení do odpovídajících anatomických celků. Nevýhodou je naopak vynechání hodnocení palců u nohou, velmi často poměrně ranné změny, eroze, nacházíme právě v těchto lokalizacích.

Příkladem separátního hodnocení zúžení kloubních štěrbin a erozí je skórovací systém podle Sharpa s modifikací podle van der Heijde.

V roce 1985 navrhl Sharp nové hodnocení progrese RA (4). Zúžení kloubních štěrbin bylo posuzováno ve 4stupňové škále, destrukce kloubů v rozmezí 0–5. Nevýhodou této klasifikace byla absence snímků nohou. V roce 1989 van der Heijde navrhla modifikaci tohoto systému a přiřadila k hodnocení i snímky nohou. I tento skórovaní systém prodělal řadu modifikací, především ve výběru vhodných ručních a nožních kloubů. V současné době v klinických studiích je hodnoceny všechny MTP skloubení na nohou a IP skloubení v oblasti palců (10 MTP a 2 IP) a všechny MCP skloubení a IP skloubení na rukou a vybrané karpální kůstky, radius a ulna. Z karpálních kostí do hodnocení byla vybrána především proximální řada kůstek, s odůvodněním, že u ostatních dochází často k sumaci a nelze je dobře hodnotit (5, 6). Maximální skóre erozí je na rukou 160, na nohou 120, maximální skóre zúžení kloubních štěrbin je na rukou 120, na nohou 48 (tab. 3, obr. 2).

Hodnocení v klinických studiích jsou prováděna se znalostí časových sekvencí jednotlivých snímků. Často malé změny v pozici při snímkování mohou zakrýt velmi malé eroze, proto bylo rozhodnuto, že je nutné provést hodnocení celé série snímků současně.

Nevýhodou tohoto systému je jeho časová náročnost. Podle van der Heijde k hodnocení setu snímků podle tohoto skórovací systému je potřeba 26 min.

Další nevýhodou je, že při hodnocení zúžení kloubních štěrbin progredující subluxace ve skórovacím systému nelze dobře zachytit a tím prokázat i progresi. Při hodnocení destrukcí je pak zcela vynechána distální řada karpálních kůstek.

V roce 1983 Genant referoval o novém skórovacím systému, založeném rovněž na separátním hodnocení zúžení kloubních štěrbin a hodnocení erozí. Skóre pro eroze bylo ve škále 0–4 (6).

Jedním z hlavních kritérií pro použití skórovacího systému je jednoduchost a srozumitelnost použité klasifikace. Metoda by měla prokázat progresi nebo regresi morfologických změn v čase, tj. prokázat svoji senzitivitu. Rovněž by neměla být časově náročná. Odečítající by měl mít dostatečné zkušenosti v diagnostice revmatoidní artritidy, při hodnocení více lékaři je počáteční skupinové sezení nezbytné.

Senzitivita skórovacích systémů

Největší problém při hodnocení progrese je v rozdílné interpretaci morfologických změn. Do hodnocení nejsou zahrnuta pseudocystoidní projasnění, o kterých je známo, že mohou odpovídat destrukcím. Někteří autoři z hodnocení vynechávají subluxace (Genant). V oblasti zápěstí jsou hodnoceny rozdílné celky karpálních kůstek. Největší problém je ale v interpretaci erozí. Nová eroze se sklerotickým lemem – značí sklerotický lem hojení? Máme tuto erozi hodnotit jako regresi? Z hodnocení je vynecháno sledování porózy, protože její hodnocení záleží často jak na technických parametrech provedeného snímku, tak na zkušenostech hodnotícího lékaře. Jestli však rekortikalizace hraničních lamel a regrese periartikulární porózy odpovídá regresi morfologických změn, pak nám tento důležitý rentgenový symptom z klasifikace zcela uniká. Jsou současné skórovací systémy pak skutečně dostatečně senzitivní k morfologickým změnám a reflektují dostatečně reakci postiženého kloubu na terapii?

Žádný z uvedených skórovacích systémů nám nedá vyčerpávající odpověď na dané otázky. Pouze korelací více zobrazovacích metod je možné zkvalitnit diagnostiku a sledování morfologických změn při dlouhodobém sledování progrese revmatoidní artritidy a monitorování účinku terapie.

Poděkování

Tato publikace vznikla za podpory grantu

MZ NR 8454-3

MUDr. J. Gatterová

Revmatologický ústav

Na Slupi 4

128 50 Praha 2