Ošetření extenzorů zápěstí

Revmatické poškození extenzorů zápěstí je častým důsledkem tohoto onemocnění, které vede ve svém důsledku k poškození funkce ruky. Operace v této oblasti rozdělujeme na výkony preventivní, k nímž patří synovektomie extenzorů a výkony zachraňující funkci ruky, čímž je synovektomie s reparací přerušených šlach. Autoři hodnotí soubor 26 pacientů, u kterých provedli operace na extenzorech ruky. Preventivní synovektomii jsme provedli u 3 pacientů (12 %), synovektomie po ruptuře jedné šlachy u 8 pacientů (31 %), po ruptuře dvou šlach u 7 pacientů (27 %), po ruptuře tří šlach 4 pacienti (15 %) stejně tak po ruptuře čtyř šlach 4 pacienti (15 %). Vzhledem k tomu, že byly v oblasti zápěstí deformity, bylo třeba doplnit ošetření šlachy ještě výkonem na kostech. Bez kostního výkonu bylo 9 pacientů (34 %), radiokarpální artrodéza u 3 pacientů (12 %), totální artrodéza zápěstí u 8 pacientů (31 %), a u 6 pacientů (23 %) byla provedena totální artrodéza zápěstí a zároveň byl ošetřen distální radioulnární kloub. Čtyřikrát byla provedena operace dle Sauvé-Kapandiho a ve dvou případech operace dle Darracha.

Klíčová slova:
extenzory ruky, tenosynovitida extenzorů, tenosynovektomie

Úvod

Revmatoidní artritida je onemocněním synoviální výstelky. Synoviální výstelka je součástí nejen kloubního pouzdra, ale tvoří i určitý lem kolem šlach. Analýzy provedené pomocí elektronového mikroskopu ukázaly intracelulární kolagen s dysplastickými vlákny a celkovou redukci kolagenních vláken při porovnání s normálními šlachami, čímž dochází k zeslabení šlach a snížení jejich pevnosti (1–3). Revmatoidní artritida při postižení šlach se projevuje zduřením šlachy, bolestí, poruchou funkce a v konečném důsledku rupturou šlachy, což se projeví výpadkem pohybu v daném segmentu, případně vznikem deformity vzniklé svalovou dysbalancí kloubní (4, 5). V oblasti ruky, kde zvláště na dorzu probíhají šlachy extenzorů těsně v podkoží jsou reakce v oblasti šlach a jejich obalů pacientem poměrně brzy registrovány. Na ruptury šlach mají vliv i anatomické poměry na dorzu zápěstí, kde je fascie v oblasti distálního předloktí a zápěstí příčně zesílena vazivovým pruhem tzv. retinaculum extensorum, které brání vzniku tětivy při dorziflexi zápěstí. Tato struktura, která tvoří „ strop“ a distální radius s karpem tvořící spodinu, rozdělují průběh extenzorů do šesti prostorů, extenzorových kompartmentů, kterými šlachy procházejí. Prvním kompartmentem (uložen nejradiálněji) probíhá šlacha m. abductor pollicis longus a m. extensor pollicis brevis. Útlak těchto šlach se jeví klinicky jako m. de Quarvaine. Druhým kompartmentem procházejí šlachy m. extensor carpi longus et brevis, třetím šlacha m. extensor pollicis longus, ve čtvrtém m. extensor digitorum communis a m. extensor indicis proprius, pátém m. extensor digiti minimi a konečně šestým m. extensor carpi ulnaris (důležitý pro dorzální stabilizaci hlavičky ulny). Jakákoli deformita zápěstí obdobně vede k útlaku šlachy a právě pro tyto souvislosti dochází k ruptuře šlach nejčastěji v této oblasti. Znalost anatomie kompartmentů je nezbytná nejen k rozlišení šlach při operaci, ale i k jejich identifikaci při transpozicích, pokud není možné přerušení šlachy sešít.

Terapie tendosynovitidy stejně jako i postižení kloubů by měla být v první řadě medikamentózní, případně aplikací kortikoidů lokálně do jednotlivých kompartmentů. Pokud je terapie bez efektu 4–6 měsíců je pacient indikován k operační revizi, provedení synovektomie šlach extenzorů jako preventivního výkonu před následkem, kterému se snažíme zabránit, a tím je ruptura extenzorů. Je-li rozvinuta již v tomto stadiu deformita zápěstí, je vhodné, synovektomii doplnit o kostní výkon, kterým buď deformitu korigujeme, nebo alespoň zabráníme jejímu dalšímu rozvoji. V případě, že dojde k ruptuře extenzoru, je pacient urgentně indikován k operačnímu řešení, neboť odklad vede ke zkrácení šlachy extenzoru a nemožnosti sešít šlachu, a zároveň zabrání rupturám dalších šlach, které většinou v krátké době následují. Aby byla ruptura časně ošetřena je nutné včasné stanovení diagnózy. Rupturu šlachy potvrzuje test nemožnosti aktivně zvednout prst od desky stolu, když pacient položí ruku dlaní na stůl. Běžně prováděné vyšetření otevření pěsti není signifikantní, neboť mezi jednotlivými šlachami extenzorů existují spojky, přes které mohou sousední šlachy „vypomáhat“ šlaše poškozené (6–8).

Při operační revizi po uvolnění vidíme šlachy v masivním konvolutu synoviální tkáně, kde šlachy ani nebývají při prvním pohledu rozeznatelné (obr. 1). V této tkáni často nacházíme zrnka fibrinu nazývaná „rýžová zrna“. Po vypreparování šlach nastává další problém. Působením revmatické tkáně a útlakem při deformitách zápěstí dochází k poškození již tak zeslabených šlach k jejich defektům, kdy k sešití šlach „end to end“ chybí někdy i 4–5 cm, což tuto techniku vylučuje. Proto je třeba při rekonstrukci extenzorů transponovat jinou šlachu extenzoru, která přebírá funkci zničené šlachy, nebo přišít technikou „end to side“ k sousední šlaše, kdy se následně sousední prsty extendují společně (9, 10). K transpozici se nejčastěji používá m. extensor indicis proprius, který za normálních podmínek posiluje extenzi 2. prstu. Tento sval je dominantní k rekonstrukci dlouhého extenzoru palce. Při poškození většího množství extenzorů se obě metody musí kombinovat (obr. 2), nebo je třeba použít k funkci extenzoru transponovaného flexoru, který „naučíme“ opačnou funkci. Po operaci přikládáme sádrovou fixaci na dobu 4–6 týdnů a následně začínáme s řízenou rehabilitací.

Soubor nemocných a metodika

V letech 1998–2007 byla na našem oddělení odoperováno celkem 26 pacientů, z nichž bylo 24 žen a 2 muži. Průměrný věk pacientů byl 48,6 roků (28–74 let). Preventivní synovektomie byla u 3 pacientů (12 %), synovektomie po ruptuře jedné šlachy u 8 pacientů (31 %), po ruptuře dvou šlach u 7 pacientů (27 %), po ruptuře tří šlach 4 pacienti (15 %) stejně tak po ruptuře 4 šlach 4 pacienti (15 %). Vzhledem k tomu, že byly v oblasti zápěstí deformity, bylo třeba doplnit ošetření šlachy ještě výkonem na kostech. Bez kostního výkonu bylo 9 pacientů (34 %), radiokarpální artrodéza u 3 pacientů (12 %), totální artrodéza zápěstí u 8 pacientů (31 %), a u 6 pacientů (23 %) byla provedena totální artrodéza zápěstí a byl zároveň ošetřen distální radioulnární kloub. Čtyřikrát byla provedena operace dle Sauvé-Kapandiho a ve dvou případech operace Darracha. U pacientů kde byla provedena preventivní synovektomie jsme po 3 letech provedli klinické vyšetření se zhodnocením recidivy synovitidy a vzniklé ruptury šlach. U pacientů s reparací šlach jsme po 6 měsících hodnotili návrat funkce a subjektivní hodnocení.

Výsledky

Pokud jsme hodnotili skupinu pacientů po preventivní synovektomii extenzorů nebyla po 2 letech od operace recidiva zánětlivých změn v okolí šlach ani ruptura šlachy. Ve skupině po reparaci šlach mělo plný návrat funkce 12 pacientů (52 %), 9 pacientů (39 %) nedotáhlo plně extenzi alespoň u jednoho prstu (za pozitivní je považován deficit extenze na 5°). Šlo o pacienty, kde bylo třeba reparovat více šlach. U 2 pacientů (9 %) při rehabilitaci došlo k reruptuře šlachy a byla třeba revize s resuturou typem „end to side“. Při subjektivním hodnocení bylo spokojeno s výsledkem 20 pacientů (87 %). Již výše uvedení dva pacienti byli spokojeni až po reinzerci což bylo po 8 měsících od první operace. Jedna pacientka (4 %) si stěžovala omezení svalové síly při extenzi.

Diskuse

U pacientů s revmatoidní artritidou je ruka orgánem, který je postižen velmi často a jakékoli její poškození vede k omezením, které pacient poměrně špatně toleruje. Jak postižení kloubů, tak šlach, právě k invalidizaci může vést. Základem terapie musí být vždy medikamentózní léčba, ale pokud nemá dobrý efekt, je operační synovektomie metodou, která může zabránit vzniku šlachových ruptur. Dlouhodobé výsledky ukazují, že po synovektomi dochází k spontánním rupturám šlach méně často, než u pacientů, kde preventivní synovektomie nebyla provedena (6, 8). V našem souboru po 2 letech jsme nepozorovali rupturu šlachy. Na ruptury šlach mají vliv i jiné faktory, které shrnul Ryu ve své práci (11), udává jako první rizikový faktor dorzální posun hlavičky ulny, rentgenové změny na zápěstí ve smyslu palmárního posunu karpu a třetí skupinou je aktivní synovitida extenzorů, odolávající terapii déle než 6 měsíců (12). Při deformitě zápěstí je třeba v jedné době řešit i deformitu kostí, což jsme v našem souboru provedli u 66 % pacientů. Z našeho souboru jasně vyplývá, že preventivní synovektomii jsme provedli jen u 12 % pacientů, a zbylých 88 % bylo provedeno až po ruptuře šlachy. Řešení ruptury jedné šlachy je poměrně jednoduché, neboť se většinou řeší transpozicí šlachy m. extensor indicis proprius a tento výkon minimálně omezuje svalovou sílu při extenzi. Pokud ale je nutné řešit více šlach , kdy se našívají šlachy „end to side“ a jedna šlacha extenduje více prstů, dochází k omezení síly extenze a neúplnému dotažení extenze prstu (13–15). V našem souboru bylo u 57 % pacientů nutno řešit více šlach najednou což svědčí o pozdní indikaci k operačnímu řešení, proti literárním údajům (11, 12). Naše výsledky ukazují, že časně indikované ruptury šlach mají lepší výsledky, než při ruptuře více šlach. I subjektivní hodnocení pacientem je u časných reparací lepší.

Závěr

Synovektomie extenzorů zápěstí je technicky jednoduchou chirurgickou metodou s dobrými výsledky. Pokud je včas indikována, vede snížení rizika šlachových ruptur. K tomu, aby k rupturám nedocházelo, je třeba pacienty včas indikovat jak k preventivním výkonům, tak k ošetření již prasklých šlach, což by měla být absolutní indikace k poměrně akutnímu výkonu, aby nedošlo k rupturám dalších šlach. Ošetření více šlach je vždy složitější a vede k horším výsledkům. Spolupráce revmatologa a revmatochirurga je tomto případě nutností.

MUDr. Jaroslav Pilný, Ph.D.

Pardubická Krajská nemocnice

Kyjevská 44

530 06 Pardubice

e-mail.: pilny@nem.pce.cz