Problematika tuberkulózy u TNF blokující terapie v České republice

Overview

Nejzávažnějším nežádoucím účinkem TNF alfa blokující léčby je tuberkulóza (TBC), resp. reaktivace latentní TBC. TNF alfa je prozánětlivý cytokin, který má v organismu svou významnou fyziologickou roli a jeho chronická blokáda může mít své negativní důsledky. Naprostá většina dospělých lidí vyvine po primoinfekci TBC ochrannou imunitu, která ale není schopna bacil TBC úplně likvidovat a bakterie BK může perzistovat ve stavu s redukovanou metabolickou aktivitou řadu let. Při porušení buňkami zprostředkované imunity může dojít k reaktivaci infekce i desítky let po primární infekci. Základní mechanismus obrany proti TBC infekci je tvorba granulomů. TNF alfa má důležitou roli v jejich tvorbě a perzistenci. Inhibice TNF alfa může vést k jejich rozpadu a tím k možnosti reaktivace granulomatózní infekce. Výskyt TBC infekce v důsledku anti-TNF alfa terapie je čtyřnásobně vyšší oproti běžné populaci. Odlišnosti má rovněž i její průběh: častěji se vyskytuje mimoplicní TBC a diseminovaná forma TBC a je i vyšší úmrtnost. Reaktivace latentní TBC se obvykle objevuje během prvých tří měsíců TNF blokující terapie. V České republice se zatím vyskytlo celkem šest případů TBC infekce při anti TNF alfa terapii. Všechny tyto případy byly ale u pacientů, kteří započali léčbu ještě před zpřísněním screeningového vyšetření na latentní TBC a před zavedením povinného provádění tuberkulinového testu. Jednalo se vesměs o nemocné s dlouholetou anamnézou imunosupresivní léčby a se souběžně podávanou terapií methotrexatem. Medián vzniku TBC infekce byl 17 měsíců. 83 % nemocných mělo plicní TBC. Úmrtnost byla vysoká, 50 %. Ve všech případech byla diagnostika TBC velmi složitá a pomalá, průkaz infekce TBC pomocí kultivace byl téměř u všech nemocných negativní a definitivní diagnóza byla prokázána až histologicky. Zvýšený výskyt infekce TBC v souvislosti s anti TNF léčbou si vynutil přísnou kontrolu pacientů, kteří mají takovou léčbu dostat. Tato opatření výrazně snížila frekvenci TBC případů. Byla vypracována lokální doporučení pro jednotlivé země, která vycházejí z mezinárodního konsenzu o biologické léčbě a prevenci její bezpečnosti.

Klíčová slova:
revmatoidní artritida, anti-TNF alfa terapie, tuberkulóza, latentní tuberkulóza