Předoperační rozlišení děložních myomů a sarkomů

Overview

Přehledový článek se věnuje především možnostem a limitacím moderních zobrazovacích metod v předoperační diferenciální diagnostice mezenchymových nádorů dělohy. Při plánování vhodného chirurgického výkonu se řídíme nejen klinickými symptomy, věkem a reprodukčními plány, ale i zobrazovacími metodami, zejména ultrazvukovým vyšetřením a magnetickou rezonancí (MR). U těchto dvou zobrazení lze na základě recentních studií definovat znaky, které svědčí pro přítomnost malignity. V případě ultrazvukového vyšetření se jedná o obraz objemného, většinou solitárního nádoru nehomogenní struktury s cystami nepravidelného tvaru, s porušeným zevním pouzdrem, absencí kalcifikací a akustických stínů a střední nebo vysokou vaskularizací intraparenchymatózně. Maligním znakem je rovněž rychlý růst nádoru v průběhu sledování, zvláště peri- a postmenopauzálně. Při zobrazení MR mají děložní sarkomy nepravidelné ohraničení, jsou patrné hyperintenzní oblasti na T1 i T2 vážených sekvencích a centrální nekrotická oblast bez sycení kontrastní látkou. Při difuzně váženém zobrazení (DWI/MR) je patrná výrazná restrikce, ale tento znak se může objevovat i u některých variant myomů. Při suspektních nálezech v rámci předoperačního zobrazení ultrazvukem či MR lze využít biopsii silnou jehlou či hysteroskopicky, a to zejména při plánování fertilitu zachovávajících výkonů, nebo zvažujeme-li konzervativní management u asymptomatických pacientek. Co se týče dalších zobrazovacích metod, přínos výpočetní tomografie (CT) nebo pozitronové emisní tomografie v kombinaci s CT (PET/CT) je v rámci diferenciální diagnostiky značně omezený. Obě metody slouží pouze pro stanovení rozsahu onemocnění. Význam laboratorních markerů, především laktátdehydrogenázy, v diferenciální diagnostice nebyl dosud prokázán. Závěr: Ultrazvukové vyšetření anebo magnetická rezonance mohou přispět k předoperačnímu rozlišení děložních sarkomů od mnohem častějších myomů na základě přítomnosti kombinace maligních znaků. V této skupině žen se suspektními nálezy je potřeba zvolit adekvátní typ a rozsah chirurgického výkonu, především je nutné vyvarovat se intraperitoneální morcelace, která by mohla vést k iatrogenní diseminaci a zhoršení prognózy.

Klíčová slova:

Biopsie – ultrazvuk – magnetická rezonance – myom – děložní sarkom – laboratorní markery

Úvod

Děložní myomy představují vůbec nejčastější benigní nádory vyskytující se u žen. Podle dostupných dat se s nimi můžeme setkat u 50–60 % žen ve fertilním věku a lze je zachytit až u 70 % 50letých. Jedná se o hormonálně dependentní nádory, které jeví ve fertilním věku stacionární růst s průměrným zvětšením objemu o cca 9 % za 6 měsíců [1]. Většina myomů je zcela asymptomatických, a jsou tak náhodným nálezem při zobrazovacím vyšetření. Pouze ve 30 % případů doprovází výskyt myomů různě vystupňované chronické klinické příznaky – abnormální děložní krvácení (především hypermenorea), tlakové obtíže („bulky“ symptomy) a jen vzácně vede torze či nekróza myomů k akutní pánevní bolesti. Myomy mohou být příčinou sterility či infertility anebo zdrojem porodnických komplikací.

Naproti tomu děložní sarkomy se řadí mezi vzácné gynekologické nádory tvořící jen 3 % všech děložních malignit s odhadovanou průměrnou incidencí 0,6–1/100 000 žen za rok, přitom věková distribuce vykazuje nárůst až po 40. roce života. Obecně připadá jeden děložní sarkom na 2 000–8 300 hysterektomií provedených pro jakékoli benigní gynekologické patologie, resp. na 416–7 400 gynekologických výkonů provedených pro myomatózu. Při výkonech spojených s morcelací, kdy se jedná o objemnější léze, je riziko okultního sarkomu odhadováno na 0,24 % (1/416) [2]. Podle histopatologické klasifikace Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2020 náleží k děložním sarkomům – leiomyosarkomy (LMS, maximum výskytu mezi 50. a 55. rokem života; 67 %), low-grade a high-grade endometriální stromální sarkomy (LG-ESS, maximum mezi 40. a 55. rokem života; HG-ESS, maximum mezi 55. a 60. rokem života; souhrnně 21 %), nediferencované děložní sarkomy (UUS, maximum mezi 55. a 60. rokem života; 6 %) a adenosarkomy (6 %) [3]. Nejčastější leiomyosarkomy patří k agresivním malignitám se špatnou prognózou i v časných stadiích. Karcinosarkomy se v současnosti řadí vzhledem k přítomnosti maligní epiteliální složky mezi „high-risk“ endometriální karcinomy, nikoli sarkomy.

V rozhodovacím procesu při indikaci a volbě typu operačního výkonu pro děložní myomy se řídíme klinickými symptomy, věkem pacientky a přáním zachování fertility, důležitou informaci však také přináší zobrazovací metody, specificky ultrazvukové vyšetření a magnetická rezonance (MR). Tyto metody nás mohou předoperačně upozornit na možnou přítomnost maligního chování. Při hodnocení nálezů je důležité zohlednit, že malignizace benigních myomů je raritní, a proto u dlouhodobě sledovaných myometriálních lézí vysoce nepravděpodobná. Význam jiných zobrazovacích metod (CT a PET/CT) nebo laboratorních markerů v diferenciální diagnostice mezenchymových nádorů dělohy je značně omezený. Přínos předoperační biopsie v rámci odlišení děložních myomů a sarkomů v případě diagnostické nejistoty není zatím dostatečně ověřen. Cílem tohoto článku je shrnout možnosti předoperační diferenciální diagnostiky děložních myomů a sarkomů se zaměřením na ultrazvukové vyšetření.

 

Předoperační diferenciální diagnostika děložních myomů a sarkomů

Klinické projevy děložních sarkomů jsou podobné myomům. Jedná se o abnormální děložní krvácení vč. postmenopauzálního (56 %), přítomnost hmatné pánevní masy doprovázené tlakem (54 %) a pánevní bolest (22 %). Část děložních sarkomů (především LG-ESS) zůstává zcela asymptomatických (25 %). Vzácné jsou akutní symptomy vyvolané rupturou nádoru s hemoperitoneem nebo projevy vzdálených metastáz. Hlavním klinickým znakem sarkomů dělohy odlišujícím je od myomů je rychlý růst, zvláště v období peri- a postmenopauzy [4].

Při diagnostice je potřeba mít na paměti typický makroskopický patologický obraz děložních sarkomů. Leiomyosarkomy jsou nejčastěji solitární nádory (50–75 %) o průměru cca 6–9 cm, nejčastěji se jedná o intramurální léze (66 %), méně často mají lokalizaci submukózní (20 %) nebo subserózní (10 %). V případě mnohočetné myomatózy představuje leiomyosarkom ten největší z přítomných nádorů. Endometriální stromální sarkomy dosahují typicky velikosti 5–10 cm v největším průměru a nejčastěji postihují nejen myometrium, ale i endometrium. Nediferencované sarkomy mají nejčastěji podobu polypovitých nádorů klenoucích se do děložní dutiny z myometria [4].

 

Ultrazvukové vyšetření

Ultrazvukové vyšetření představuje metodu první volby pro předoperační vyšetření všech pánevních nádorů u žen díky své dostupnosti, dobré toleranci, absenci jakýchkoli kontraindikací a radiační zátěže a také relativně nižší ceně. V gynekologii funguje dvoustupňové uspořádání, kdy na základní ultrazvukové vyšetření provedené gynekologem v terénu při podezřelém nebo nejistém nálezu navazuje vyšetření expertním ultrasonografistou v onkogynekologickém centru. Expertní ultrazvukové vyšetření zahrnuje transvaginální anebo transrektální přístup vždy v kombinaci s transabdominálním, takže umožňuje zobrazení nádoru s velkým rozlišením v celé jeho velikosti vč. vyloučení jeho abdominálního šíření.

Děložní myomy jsou většinou zobrazeny jako kulovité léze s dobře definovaným ohraničením proti okolí. Jejich echogenita je variabilní. Nejčastěji se jedná o homogenní útvary, izo- nebo hypoechogenní při srovnání s okolním myometriem, častá jsou hyperechogenní ložiska a kalcifikace (tab. 1). Většinu myomů doprovází akustické stíny způsobené právě nakupením kalcifikací, které mohou být difuzně rozptýleny v parenchymu (vějířovitý stín) nebo nahromaděny periferně (okrajový stín) [5]. Hyalinní degenerace se v ultrazvukovém obraze projevuje vznikem neostře ohraničených, hypoechogenních ložisek nekrózy. V případě cystické a myxoidní degenerace jsou tyto změny vystupňované. Při vzácné tukové degeneraci se setkáváme s rozsáhlými hyperechogenními a avaskulárními oblastmi bez akustických stínů. Krevní perfuze je u typických myomů lokalizována především v kapsule, takže při dopplerovském vyšetření pozorujeme cirkulární tok. Vaskularizace uvnitř léze není přítomna vůbec nebo je nízká, existují však výjimky z tohoto pravidla, vyšší perfuzi lze zobrazit u celulárních myomů a myomů s bizarními jádry [6].

V současnosti již máme k dispozici data o typických ultrazvukových rysech děložních sarkomů. V roce 2019 publikovali Ludovisi et al. retrospektivní analýzu doposud největšího souboru 195 ultrazvukových nálezů děložních sarkomů shromážděných mezi lety 1996 a 2016 z 13 evropských center [4]. Naprostá většina děložních sarkomů byla charakterizována jako solidní (80 %), cystická složka podle definice v nich tedy tvořila méně než 80 % objemu. Většina těchto lézí měla nehomogenní strukturu (77 %). Zásadním rysem byla ve valné většině případů absence kalcifikací (84 %) a v 75 % případů také absence akustických stínů. V nadpoloviční většině případů byla hranice nádoru proti okolí nepravidelná jako znak porušení pouzdra a infiltrace přilehlého myometria (54 %). Naproti tomu intraparenchymatózní cysty s nepravidelnou vnitřní stěnou a anechogenním či hypoechogenním obsahem jako korelát nekrózy či intraparenchymatózního krvácení byly nalezeny jen u 45 % děložních sarkomů. Dopplerovské vyšetření vaskularizace je dalším nezbytným krokem ultrazvukové diagnostiky. V recentní retrospektivní studii vykazovala většina děložních sarkomů střední nebo vysoký stupeň krevní perfuze (68 %), nicméně část sarkomů měla minimální krevní zásobení nebo byla dokonce avaskulární, především pokud převažovala nekróza tkáně. Specificky střední nebo vysoká vaskularizace intraparenchymatózně, tedy nikoli jen cirkulární tok v pouzdru, byla zastoupena u 53 % případů. Většina sarkomů byla zachycena ve stadiu I dle FIGO (64 %) [7], tedy omezená na dělohu, v ostatních případech bylo možné ultrazvukem odhalit extrauterinní šíření nádoru jako další znak maligního onemocnění. Při vyšetření expertním ultrasonografistou bylo 79 % ultrazvukových nálezů děložních sarkomů označeno jako odlišné od typických myomů s vysokou pravděpodobností malignity (senzitivita 79 %) [4]. Obdobně Exacoustos et al. ve své retrospektivní práci dosáhli senzitivity záchytu leiomyosarkomů 88 % při specificitě 96 %, když jako klíčový marker využili přítomnost vaskularizace uvnitř nádoru [8].

Při detailní analýze výsledků velké retrospektivní studie z roku 2019 zjistíme, že předoperačně nebylo správně identifikováno jako maligní 22 % leiomyosarkomů (LMS), 27 % low-grade endometriálních stromálních sarkomů (LG-ESS), ale jen 3 % high-grade endometriálních stromálních sarkomů nebo nediferencovaných sarkomů (HG-ESS, UUS). Při ultrazvukovém vyšetření vykazovalo jasně maligní rysy 52 % LMS (obr. 1), pouze 23 % LG-ESS (obr. 2) a naopak 68 % HG-ESS nebo UUS (obr. 3). Z porovnání vyplývá, že low-grade endometriální stromální sarkomy byly většinou menší než leiomyosarkomy (medián největšího rozměru 68 vs. 106 mm), častěji měly zachovanou neporušenou zevní konturu (60 %) a minimální nebo žádné cévní zásobení (43 %), jejich předoperační detekce ultrazvukovým vyšetřením proto byla obtížnější, zatížena větší mírou nejistoty [4]. Naproti tomu nejméně časté nediferencované sarkomy (HG-ESS a UUS) jako velice agresivní nádory s velmi špatnou prognózou v sobě koncentrují většinu popsaných suspektních ultrazvukových charakteristik, a jsou proto lépe předoperačně rozpoznatelné.

Při ultrazvukovém vyšetření se snažíme zaměřit na důležitý histopatologický znak společný pro všechny děložních sarkomy, kterým je přítomnost nekrózy. Nekróze při ultrazvukovém vyšetření odpovídá neostře ohraničená, nehomogenní, avaskulární oblast s cystami s nepravidelnou vnitřní stěnou [5]. Ultrazvukem nelze spolehlivě odlišit jednotlivé typy nekrózy, tedy koagulační (specifickou pro děložní sarkomy) od hyalinní (vznikající při ischemii tkáně), a z toho vyplývá i nepřesnost odlišení děložních sarkomů od degenerativně změněných myomů. Nelze se proto spoléhat na jeden jediný znak, je potřeba zohlednit i další rysy děložních sarkomů, jako je přítomnost objemné solitární oválné léze s nepravidelným laločnatým povrchem a vysokou vaskularizací bez kalcifikací a akustických stínů (tab. 1) [9].

Možnou cestou, jak zohlednit všechny maligní sarkomové znaky, jsou skórovací systémy. V roce 2023 byla publikována práce, která testovala prospektivně na souboru 545 pacientek šest hlavních ultrazvukových charakteristik děložních sarkomů („rychlý růst nádoru“: > 20 % objemu nebo > 1 cm alespoň v jednom rozměru za 3 měsíce; atypický růst v postmenopauze nebo na terapii aGnRH (analoga gonadoliberinů); vysoká perfuze v lézi – color score 4; nepravidelná zevní kontura, centrální nekróza, solitární oválná masa) [10]. Autoři vytvořili tzv. basilejské sarkomové skóre, ve kterém každému znaku přisoudili 1 bod (rozmezí 0–6 bodů) a za malignitu považovali nádory s hodnotou skóre ≥ 2, dosáhli tak pro záchyt děložních sarkomů (16 z 545) vysoké senzitivity 93 %, specificity 98 % a především negativní prediktivní hodnoty téměř 100 %. Tento test může sloužit spolehlivě především k vyloučení malignity, je-li negativní, a vybrat tak skupinu žen, jimž je možné nabídnout minimálně invazivní výkony vč. případné morcelace. Na druhou stranu pozitivní výsledek testu ještě neznamená jasnou diagnózu malignity, falešně pozitivní výsledky jsou dány především vysokou vaskularizací a rychlým růstem benigních myomů v premenopauzálním věku. Z detailní analýzy je patrné, že u postmenopauzálních žen je senzitivita detekce sarkomů poněkud nižší (90 %) než u premenopauzálních (100 %), a proto se autoři kloní k onkologicky bezpečnějšímu přístupu, tedy vyvarovat se morcelace u postmenopauzálních žen, pokud je přítomen alespoň jeden maligní znak (skóre ≥ 1).

Zobrazení magnetickou rezonancí

Zobrazení MR umožňuje spojit zobrazení morfologie pánevního nádoru (T1 a T2 vážené sekvence) s funkčním zobrazením založeným na restrikci difuze molekul vody v závislosti na míře celularity nádorové tkáně (DWI – difuzně vážené sekvence) nebo na dynamice sycení tkáně intravenózní kontrastní látkou odpovídající míře prokrvení léze (DCE – postkontrastní dynamické zobrazení) [11].

Typické myomy vykazují při MR vyšetření hypointenzní signál na T1 i T2 vážených sekvencích. Objemnější léze se v T2 vážených obrazech vyznačují hypersignálním lemem, jehož korelátem je perifokální edém vyvolaný útlakem okolního myometria, tím je zároveň potvrzen expanzivní růst, nikoli infiltrace okolí (tab. 2). Hyalinní degenerace vyskytující se až v 60 % všech myomů se projevuje vznikem ložisek nekrózy, hyperintenzních v T2 vážených sekvencích, která jsou neostře ohraničená a rozptýlená v parenchymu. Hyalinizace vede také ke sníženému sycení kontrastní látkou. Cystická degenerace jako vystupňovaná forma hyalinní nekrózy s kolikvací se projevuje tvorbou cyst vyplněných tekutinou (hypointenzní T1 signál, hyperintenzní T2 signál) bez sycení kontrastní látkou. Obdobně myxoidní degenerace charakteristická nahromaděním extracelulárního hlenu způsobuje snížení signálu v T1 vážených sekvencích, zatímco v T2 vážených sekvencích je signál významně zvýšený, někdy s obrazem vrstvení mucinózních hmot. Hemoragická degenerace vyskytující se především v graviditě je způsobena akutní ischemií tkáně myomu při uzávěru vyživujících cév a v MR obrazu je pro ni charakteristický hyperintenzní T1 signál a variabilní T2 signál v závislosti na stupni rozkladu hemoglobinu v prokrvácených ložiscích. Při tukové degeneraci nacházíme hyperintenzní signál v T1 i T2 vážených sekvencích, navíc sekvence s potlačením tuku umožňují přímou diagnostiku díky poklesu signálu. Celulární myomy a myomy s bizarními jádry se na difuzně vážených sekvencích vyznačují restrikcí difuze, která se zásadně neliší od restrikce doprovázející sarkomy [12].

Děložní sarkomy vykazují na T1 vážených sekvencích heterogenní hypointenzní signály s fokusy zvýšené intenzity, při T2 vážených sekvencích jsou signály střední až vysoké intenzity vlivem přítomnosti nekróz. Hranice léze proti okolní tkáni je neostrá. Po aplikaci kontrastní látky dochází u děložních sarkomů k časnému, ale nehomogennímu sycení, přitom je častý obraz centrálně uložené oblasti bez sycení kontrastní látkou odpovídající nekróze či intraparenchymatóznímu krvácení (tab. 2). U děložních sarkomů lze pozorovat výraznou restrikci difuze – vyšší signál na DWI a s tím související nižší signál na mapě aparentního difuzního koeficientu (ADC) [13].

I přes pokroky v diferenciální diagnostice pomocí MR se obdobně jako u ultrazvukového vyšetření stále setkáváme s překryvnými rysy mezi děložními sarkomy a myomy, především degenerativně změněnými. Obecně platí, že homogenní sycení léze svědčí spíše pro benigní léze, zatímco heterogenní struktura s ložisky vyššího signálu spíše pro maligní. Vyšší spolehlivost je popisována pro restrikci difuze (DWI), i v tomto případě však pozorujeme podobné charakteristiky u benigních celulárních myomů a sarkomů, navíc nelze stanovit spolehlivý práh, který by myomy a sarkomy jednoznačně odlišil. Hodnocení děložních nádorů s využitím MR vyžaduje, podobně jako při ultrazvukovém vyšetření, zohlednit kombinaci všech popsaných charakteristik (tab. 2) [14]. Některé práce popisují při předoperačním rozlišení děložních sarkomů od benigních myomů pomocí MR (zahrnující difuzí vážené obrazy a podání kontrastní látky) senzitivitu až 88 % při specificitě 96 %, problematický ale zůstává retrospektivní design a početně malé soubory [13–15].

Další zobrazovací metody

Využití CT nemá žádný význam v rozlišení děložních myomů a sarkomů především z důvodu nedostatečného měkkotkáňového kontrastu této zobrazovací metody. Na přítomnost sarkomu tak může CT poukázat nepřímo při známkách invazivního růstu nádoru do okolních struktur nebo při přítomnosti metastáz. Vyšetření CT zahrnující hrudník, břicho a pánev zůstává doporučenou standardní zobrazovací metodou pro předoperační stanovení rozsahu onemocnění, využíváme ho i pooperačně k doplnění stagingu v případech děložních sarkomů náhodně odhalených finálním histopatologickým vyšetření po hysterektomiích nebo myomektomiích [16].

PET/CT není standardní součástí doporučených předoperačních vyšetření u pacientek s děložními sarkomy. V diferenciální diagnostice děložních myomů a sarkomů může PET/CT sloužit jako negativní test k vyloučení maligního onemocnění. Pokud nedochází ke zvýšené akumulaci fluorodeoxyglukózy (FDG) v lézi, je přítomnost děložního sarkomu vysoce nepravděpodobná. Naopak vysoká FDG avidita ještě neznamená stanovení diagnózy děložního sarkomu, protože některé benigní celulární myomy anebo běžné varianty myomů s vysokou vaskularizací mají také vysokou akumulaci radiofarmaka. V recentně publikované práci porovnávající intenzitu akumulace FDG byly děložní sarkomy zachyceny při vysoké akumulaci glukózy (SUV_max, maximal standardized uptake value > 7,5) se senzitivitou 81 % a specificitou 100 % [13].

 

Předoperační biopsie

Jednou z dostupných možností předoperační diagnostiky nádorů myometria je biopsie provedená při hysteroskopii nebo transcervikální biopsie silnou jehlou (core-needle biopsie). Při hysteroskopii se jedná o odběr biopsie ze submukózně lokalizovaných lézí nebo intrakavitálně prominujících porcí transmurálních nádorů [17]. V případě transcervikální biopsie prochází jehla pod ultrazvukovou kontrolou pouze děložním hrdlem, myometriem a event. děložní dutinou bez porušení perimetria [18]. Vycházíme-li z analogie s retroperitoneálními sarkomy, u kterých je jehlová biopsie standardně používána, pak ani v případě děložních sarkomů při dodržení výše uvedených pravidel neočekáváme větší incidenci recidiv a zhoršení prognózy, protože nedochází k průniku jehly do peritoneální dutiny a při následné hysterektomii je kompletně odstraněn nejen vlastní nádor, ale i celý, nádorovými buňkami kontaminovaný bioptický kanál [19]. Problémem předoperační diagnostické biopsie může být zachycení reprezentativního vzorku u nádorů heterogenní struktury nebo významně nekrotických, kdy je obtížné zachytit viabilní okrsky nádorové tkáně.

Hlavní body, na které se patolog při vyšetření mezenchymových nádorů dělohy zaměřuje, jsou přítomnost a závažnost buněčných atypií, přítomnost koagulační nekrózy a mitotický index. Z malého množství materiálu získaného biopsií zpravidla nelze určit vztah k okolním strukturám, tedy případný infiltrativní růst, je však možné stanovit výše popsané charakteristiky. Vzorky z jehlové biopsie jsou zpravidla dostatečné pro imunohistochemické vyšetření, jenž lze využít pro rozlišení leiomyocelulární a stromální diferenciace nádoru i určení jeho biologické povahy [3].

V současnosti chybí relevantní informace o úspěšnosti předoperační biopsie děložních sarkomů s ohledem na detekci malignity a na shodu s histopatologickým vyšetřením definitivního preparátu. Jako racionální přístup se jeví indikace jehlové biopsie pod ultrazvukovou kontrolou pouze při podezření plynoucího z vyšetření ultrazvukem nebo MR [18]. V práci z roku 2014 dosáhla jehlová biopsie při identifikaci sarkomů z celkového počtu 63 nádorů vykazujících maligní znaky při vyšetření MR senzitivitu 92 % a specificitu 100 % [20]. Biopsií nebyl zachycen pouze jeden low-grade endometriální stromální sarkom potvrzený následně hysterektomií. Přínosem tohoto přístupu bylo, že 24 asymptomatickým ženám z 51 případů biopticky ověřených myomů mohlo být nabídnuto pouze sledování bez chirurgické intervence. Další přidanou hodnotou biopsie bylo potvrzení diagnózy sarkomu minimálně invazivním postupem bez nutnosti operační zátěže jednak u pacientek ve špatném klinickém stavu, a dále u pacientek s pokročilým (neresekabilním) onemocněním. Z 63 provedených biopsií se závažnější komplikace objevily ve dvou případech a v obou se jednalo o infekci vyžadující chirurgickou revizi. Předoperační biopsie nádorů myometria vyžaduje dostatečnou erudici onkogynekologa i patologa a měla by být prováděna v rámci zkušeného týmu v onkogynekologickém centru.

Mimo cílenou biopsii děložního nádoru stojí systematická frakcionovaná kyretáž nebo aspirační biopsie endometria pipelou. Podle současných doporučení by měla být biopsie endometria provedena u všech pacientek před plánovanou hysterektomií, u nichž se objevuje v postmenopauze krvácení, špinění nebo krvavý výtok. Primárním úkolem biopsie endometria je vyloučit endometriální karcinom nebo prekancerózu [21]. Podle publikovaných dat je endometriální biopsie schopna rovněž zachytit děložní sarkomy, a to nejen endometriální stromální sarkomy, ale i leiomyosarkomy. Studie z roku 2016 prokázala předoperační detekci leiomyosarkomů pomocí endometriální biopsie v 36 % případů, a zahrneme-li jako pozitivní i méně jednoznačné předoperační histopatologické nálezy atypické hladkosvalové proliferace, pak v 52 % [22]. Vzhledem k nízké senzitivitě záchytu samozřejmě platí, že negativní výsledek endometriální biopsie nevylučuje přítomnost děložních sarkomů.

 

Laboratorní markery v diagnostice děložních sarkomů

Doposud byla testována řada cirkulujících markerů, které připadají v úvahu pro odlišení děložních myomů a sarkomů. Jedná se o markery vázané jednak na přítomnost nádorového onemocnění, jednak na imunitní reakci vyvolanou v organizmu (imunosupresi). Ze standardně dostupných laboratorních ukazatelů se jedná především o antigen CA 125 a laktátdehydrogenázu. Další markery zahrnující interleukiny, růstové faktory, gangliosidy a také poměr neutrofilů ku lymfocytům již přesahují rámec tohoto článku, navíc nebyl prozatím jejich přínos pro diferenciální diagnostiku jasně prokázán [23].

V případě markeru CA 125 je potřeba zmínit, že jeho elevaci prokázaly studie nejen u děložních sarkomů, ale i u myomů, adenomyózy a dalších benigních i maligních onemocnění gynekologického i negynekologického původu. Navíc v časných stadiích děložních sarkomů je jeho sérová hladina zvýšená jen v cca 40 % případů a absolutní hodnoty se překrývají se sérovými koncentracemi při výskytů myomů [23]. Specificita markeru CA 125 je velmi nízká, a není proto vhodné ho do diagnostického algoritmu vůbec zařazovat.

Laktátdehydrogenáza představuje nejslibnější marker pro odlišení děložních myomů a sarkomů, i přesto nejsou data o jejím přínosu jednoznačná. Sérová hladina laktátdehydrogenázy koreluje s nekrózou tkání, a to ve všech lokalizacích lidského těla a nezávisle na jejím typu. V případě děložních sarkomů, pro které je typická patognomická přítomnost rychle se dělících maligních buněk a koagulační nekrózy, lze očekávat zvýšení hodnot, jak prokázaly některé práce [23–25]. K elevaci laktátdehydrogenázy dochází však i u některých myomů, především pokud u nich nastala ischemie s navazující hyalinní nekrózou.

Význam LDH v diferenciální diagnostice narůstá zejména v kombinaci se zobrazovacími vyšetřeními a klinickými parametry, jako je věk, menopauzální status a další. Nagai et al. publikovali v roce 2014 skórovací systém pro předoperační stratifikaci pacientek k operačnímu výkonu podle odhadnutého rizika přítomnosti děložního sarkomu (PRESS – preoperative sarcoma score) [25]. Původní model kombinoval věk, koncentraci LDH, nález při vyšetření MR a výsledek endometriální cytologie a dosáhl v retrospektivním souboru 63 pacientek senzitivity 80 % a specificity 85 %. Revidovaný model (rPRESS) nepoužívá zobrazení MR a dosahuje v tomtéž souboru senzitivity 80 % a specificity 98 %. Před rutinním využitím tohoto skórovacího systému v klinické praxi by bylo nutné ověřit ho prospektivně na velkém souboru pacientek.

 

Volba chirurgického výkonu

V managementu všech děložních sarkomů je klíčové jejich kompletní chirurgické odstranění hysterektomií bez intraperitoneální morcelace, která by vedla k obtížnému histopatologickému hodnocení preparátu, ale především k diseminaci nádorových buněk. Bylo prokázáno, že peroperační rozsev nádorové tkáně je spojen s vyšším rizikem časné lokální recidivy v pánvi, ale i vyšším rizikem vzdálených metastáz a obecně zkracuje u všech sarkomů interval bez onemocnění. Specificky u leiomyosarkomů dochází vlivem morcelace v dutině břišní i k významnému zkrácení celkového přežití (10leté přežití 32 vs. 57 %) [26].

V případě podezření na přítomnost děložního sarkomu nebo při jeho náhodném záchytu po operačním výkonu je doporučeno CT vyšetření hrudníku a břicha cílené na popis lymfatických uzlin a odhalení případných vzdálených metastáz. Standardním výkonem při diagnóze děložního sarkomu je extrafasciální hysterektomie s bilaterální adnexektomií, explorací peritoneální dutiny a orientačním zhodnocením retroperitonea. Ponechání ovarií se řídí především věkem a přáním pacientky, při vyloučení přidružené ovariální patologie je možné ovaria u žen mladších 45 let zachovat. V případě LG-ESS by měla být bilaterální ovarektomie zvážena vždy nezávisle na věku pacientky a vzhledem k vysoké expresi hormonálních receptorů v těchto nádorech není doporučena ani pooperační hormonální substituční terapie. Preferovaným přístupem je laparotomie, navíc provedená onkogynekologem, laparoskopie bez morcelace je však přípustná. V průběhu chirurgického výkonu platí, že makroskopický popis hladkého nesuspektního nádoru je často zavádějící a nelze se jím peroperačně řídit, klíčová je totiž vnitřní struktura. Ani peroperační histopatologické vyšetření není přínosné, protože ze zmraženého řezu a v omezeném čase často není možné stanovit přesnou diagnózu vyžadující detailní vyšetření mitotického indexu a někdy rovněž připojit imunohistochemické vyšetření. Fertilitu zachovávající výkony s ponecháním dělohy nejsou standardně doporučovány ani v časných stadiích onemocnění bez ohledu na typ sarkomu. Systematická pánevní a paraaortální lymfadenektomie pro účely chirurgického stagingu není rutinně indikována pro nižší riziko uzlinového postižení, protože sarkomy metastazují především hematogenní cestou. Při známkách jakéhokoli extrauterinního šíření je metodou volby chirurgický „debulking“ s odstraněním všech suspektních ložisek nebo uzlin s cílem dosáhnout nulového nádorového rezidua [27].

Správná předoperační identifikace děložních sarkomů může mít pro prognózu pacientky zásadní význam, protože chirurgické postupy v terapii myomů a děložních sarkomů se zásadně liší. Podle Evropské společnosti pro gynekologickou onkologii (ESGO) je v případě nízkého rizika přítomnosti sarkomu povolené provádět laparoskopické enukleace myomů s jejích případnou morcelací u žen plánujících graviditu nebo doplnit morcelaci preparátu dělohy při totální laparoskopické nebo (laparoskopicky asistované) vaginální hysterektomii [21]. Cílem těchto technik je zachovat výhody minimálně invazivního přístupu – prokazatelně kratší rekonvalescenci a dobu hospitalizace, nižší peroperační krevní ztrátu, nižší riziko ranné infekce a menší pooperační bolest. Původně extrémně kritické stanovisko americké Agentury pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) proti laparoskopické morcelaci myomů z roku 2014 [28] bylo zmírněno a morcelace je dle současných doporučení kontraindikována pouze u pacientek se suspektní nebo prokázanou malignitou dělohy, u postmenopauzálních žen (věk > 50 let) a v případech, kdy ji lze snadno nahradit odstraněním preparátu in toto vaginálně nebo transabdominálně. Morcelace podle doporučení FDA z roku 2020 zůstává vyhrazena pro nízkorizikovou skupinu žen, a navíc by měla být provedena ve speciálním ochranném vaku [29].

 

Závěr

V předoperační diferenciální diagnostice myomů a děložních sarkomů zůstává zobrazovací metodou první volby ultrazvukové vyšetření kombinující transvaginální nebo transrektální přístup s transabdominálním. V případě ultrazvukového nálezu děložního nádoru se suspektními rysy anebo při rychlém růstu nádoru v období peri- a postmenopauzy je racionální odeslat pacientku k expertnímu ultrazvukovému vyšetření. Variantou tohoto postupu je doplnit v druhém kroku MR pánve. Vzhledem k vysoké prevalenci děložních myomů a naopak velmi nízkému riziku přítomnosti sarkomů není odůvodněné indikovat MR pánve u všech pacientek s děložní myomatózou. Náklady v porovnání s přínosy by byly při takovém postupu neopodstatněné.

U pacientek s vysokým rizikem přítomnosti děložního sarkomu je zásadním úkolem zabránit jeho intraperitoneální morcelaci. Při podezřelých nálezech v rámci expertního ultrazvukového vyšetření nebo při MR pánve je indikováno u pacientek neplánujících těhotenství provedení minimálně extrafasciální hysterektomie s bilaterální salpingektomií, revizí ovarií, explorací peritoneální dutiny a orientačním zhodnocením retroperitonea.

Jedná-li se o pacientku s neuzavřenými reprodukčními plány, která si přeje fertilitu zachovávající myomektomii, je namístě zajistit maximum dostupných předoperačních vyšetření. Při podezřelých nálezech je kromě expertního ultrazvukového vyšetření možné připojit i MR pánve. V dalším kroku lze zvážit transcervikální jehlovou biopsii nebo hysteroskopii s cílenou biopsií. S pacientkou je potřeba konzultovat diagnostickou přesnost všech použitých metod. Pokud závěry vyšetření svědčí pro přítomnost malignity, měla by následovat extrafasciální hysterektomie s odstraněním dělohy in toto a bilaterální salpingektomií.