#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Implementace ERAS protokolu v gynekologii a onkogynekologii – zhodnocení pilotní studie


Authors: Tomáš Brtnický 1;  Markéta Malecová 1;  Peter Koliba 1;  P. Hubka 1;  P. Sládková 2;  D. Hodyc 3;  M. Škodová 3;  Michal Zikán 1
Authors‘ workplace: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Bulovka, Praha 1;  Oddělení fyziatrie a léčebné rehabilitace, FN Bulovka, Praha 2;  Advance Hospital Analytics, Praha 3
Published in: Ceska Gynekol 2023; 88(5): 347-352
Category: Original Article
doi: https://doi.org/10.48095/cccg2023347

Overview

Cíl: Popis průběhu implementace a vyhodnocení úspěšnosti dodržování doporučených postupů ERAS protokolu v podmínkách českého zdravotnictví. Soubor a metodika: Do studie bylo zařazeno celkem 163 pacientek od března do září 2022, tedy celkem 7 měsíců. Pacientky byly podle typu operačního výkonu rozřazeny do tří skupin. Klinický protokol: Onkogynekologie, hysterektomie a laparoskopie. Implementace probíhala ve třech fázích (příprava, samotná implementace protokolu a vyhodnocení). Výsledky a závěry: Hlavním hodnotícím kritériem byla míra dodržování jednotlivých doporučení (tzv. adherence). Ve všech třech skupinách byla souhrnná adherence 90 % a více. Koncept ERAS jsme na základě pilotních výsledků na našem pracovišti vyhodnotili jako dobře implementovatelný nástroj pro gynekologická pracoviště v podmínkách českého zdravotního systému.

Klíčová slova:

ERAS – adherence – implementace

Úvod

Enhanced recovery after surgery (ERAS) je série doporučení vytvořených na základě medicíny založené na důkazech vedoucích k minimalizaci chirurgické stresové reakce. První zmínky o potřebě tzv. multimodálního přístupu publikoval v 90. letech 20. století dánský chirurg Henrik Kehlet [1]. Na počátku 21. století pak následoval rychlý rozvoj celého konceptu. V roce 2001 byla založena studijní skupina ERAS a v roce 2005 byl vytvořen první protokol pro pacienty podstupující kolorektální operační výkon. V gynekologii však byly sestaveny první doporučené postupy zaměřené na onkogynekologickou operativu až v roce 2015 [2,3]. V roce 2019 pak byly doporučené postupy pro onkogynekologickou operativu aktualizovány [4]. Mezi hlavní cíle ERAS protokolu patří snížení nežádoucích následků operační léčby, rychlejší zotavení, snížení pooperační morbidity a v celkovém důsledku také snížení nákladů na léčbu. Jednotlivá doporučení lze rozdělit do tří kategorií:

  • předoperační;
  • perioperační;
  • pooperační péče.

Největší penzum změn se odehrává již v předoperační péči, kde je kladen důraz na důkladnou edukaci, zlepšení nutričního stavu pacientky, minimalizaci předoperačního lačnění a restrikce tekutin a v neposlední řadě také omezení podávání střevní přípravy. V časném pooperačním období je doporučována časná extrakce močového katétru, časná mobilizace pacientky a snaha o redukci podávání opioidních analgetik. Soubor opatření je tedy zaměřen na snížení následné pooperační inzulinové rezistence, zrychlení obnovení střevní pasáže, snížení počtu komplikací a zkrácení doby hospitalizace [5]. Pozitivní dopad ERAS doporučení je však podmíněn dosažením dostatečné adherence, tedy mírou dodržování jednotlivých opatření. Za efektivní je v literatuře považována adherence alespoň 70 % [6,7]. Během hodnocení našeho pilotního projektu jsme se zaměřili na dvě oblasti. První oblastí bylo zhodnocení procesu implementace ERAS protokolu na našem pracovišti a druhou bylo vyhodnocení míry adherence, tedy míry dodržování jednotlivých doporučení.

Obr. 1. Fáze projektu.
Fig. 1. Phases of the project.
Obr. 1. Fáze projektu.</br>Fig. 1. Phases of the project.

Obr. 2. Hlavní klinické a organizační změny – ERAS.
Fig. 2. Main clinical and organisational changes – ERAS.
Obr. 2. Hlavní klinické a organizační změny – ERAS.</br>Fig. 2. Main clinical and organisational changes – ERAS.
ERAS – enhanced recovery after surgery, POD – pooperační den

Materiál a metodika

Projekt se skládal z několika na sebe navazujících fází (obr. 1). Prvním krokem byla příprava zahrnující analýzu dat z našeho pracoviště. Vyhodnocení celkové doby hospitalizace, délky pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP) a na standardním pokoji. Následně byl vyhodnocen tzv. benchmarking, tedy srovnání výše zmíněných parametrů s ostatními gynekologickými pracovišti z fakultních a krajských nemocnic. Benchmarking byl cílen na tři skupiny pacientek:

1. pacientky podstupující operační výkon pro diagnózu karcinomu ovaria;

2. pacientky podstupující prostou hysterektomii (abdominální, vaginální, laparoskopickou);

3. pacientky podstupující laparoskopický výkon typu např. adnexektomie, salpingektomie apod.

Tato data jsme následně porovnali s kontrolními daty jiných gynekologických pracovišť z fakultních a krajských nemocnic.

Dalším krokem bylo provedení tzv. auditu procesů, tedy analýzy celého procesu „pohybu“ pacientky od vyšetření v indikační ambulanci přes příjem k výkonu, pobytu na JIP, na standardním pokoji až po den propuštění z péče. V dalším kroku následovalo sestavení a úprava ERAS protokolu pro potřeby našeho pracoviště s jeho následnou implementací vč. nutnosti organizačních změn na pracovišti (obr. 2). Samotný klinický protokol se skládá z několika pododdílů, které se zaměřují na předoperační, perioperační a pooperační průběh léčby. Poslední částí projektu bylo vyhodnocení pilotní fáze se zaměřením na adherenci k jednotlivým doporučením. Pacientky byly do studie zařazovány od března do září 2022, tedy celkem po dobu 7 měsíců. Pacientky zařazené do projektu byly plně informovány při první návštěvě v indikační ambulanci kliniky, kde byly seznámeny s jednotlivými doporučeními a byl jim vydán ERAS protokol k následnému prostudování. Po prvních 3 měsících implementace došlo ke zhodnocení míry adherence a k provedení vnitřního auditu s následným opětovným proškolením jak lékařského, tak sesterského personálu.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 163 pacientek. V první skupině: klinický protokol (KP) onkogynekologie bylo zařazeno 63 pacientek. Ve druhé skupině: KP hysterektomie bylo zařazeno 53 pacientek. Ve třetí skupině: KP laparoskopie bylo zařazeno 47 pacientek.

Hodnocení adherence (míry dodržování jednotlivých doporučení):

  • ve skupině KP onkogynekologie byla průměrná adherence 90 %, z toho u 92 % pacientek byla adherence ≥ 80 % (obr. 3);
  • ve skupině KP hysterektomie byla průměrná adherence 94 %, z toho u 94 % pacientek byla adhererence ≥ 80 % (obr. 4);
  • ve skupině KP laparoskopie byla průměrná adherence také 94 %, z toho u 94 % pacientek byla adhererence ≥ 80 % (obr. 5).

Obr. 3. Onkogynekologie – adherence k doporučením u jednotlivých pacientek.
Fig. 3. Oncogynecology – adherence to recommendations in individual patients.
Obr. 3. Onkogynekologie – adherence k doporučením u jednotlivých pacientek.</br>Fig. 3. Oncogynecology – adherence to recommendations in individual patients.

Obr. 4. Hysterektomie – adherence k doporučením u jednotlivých pacientek.
Fig. 4. Hysterectomy – adherence to recommendations in individual patients.
Obr. 4. Hysterektomie – adherence k doporučením u jednotlivých pacientek.</br>Fig. 4. Hysterectomy – adherence to recommendations in individual patients.

Obr. 5. Laparoskopie – adherence k doporučením u jednotlivých pacientek.
Fig. 5. Laparoscopy – adherence to recommendations in individual patients.
Obr. 5. Laparoskopie – adherence k doporučením u jednotlivých pacientek.</br>Fig. 5. Laparoscopy – adherence to recommendations in individual patients.

Obr. 6. Adherence k doporučením u jednotlivých pacientek ve věku 65 let a více (všechny typy operací).
Fig. 6. Adherence to recommendations for individual patients aged 65 years and older (all types of surgery).
Obr. 6. Adherence k doporučením u jednotlivých pacientek ve věku 65 let a více (všechny typy operací).</br>Fig. 6. Adherence to recommendations for individual patients aged 65 years and older (all types of surgery).

Obr. 7. Onkogynekologie – doporučení s výraznou změnou adherence.
Fig. 7. Oncogynecology – recommendations with a signifi cant change in adherence.
Obr. 7. Onkogynekologie – doporučení s výraznou změnou adherence.</br>Fig. 7. Oncogynecology – recommendations with a signifi cant change in
adherence.

Ve všech třech skupinách byla adherence vyšší u pacientek zařazených do studie čtvrtý a následující měsíc implementace.

Zhodnocena byla také skupina pacientek v seniu ve věku 65 let a více. Průměrná adherence byla u této skupiny 91 %, z toho u 97 % pacientek byla adherence ≥ 80 % (obr. 6).

Diskuze

Samotný ERAS protokol byl po zavedení do praxe několikrát aktualizován a jeho podoba se přizpůsobovala potřebám našeho pracoviště. Jako jednoduché a zároveň časově nenáročné se ukázalo vedení formuláře klinického protokolu formou checklistu s možností vepsání krátkého komentáře s event. zdůvodněním nesplnění daného doporučení. Dalším důležitým zjištěním byla nutnost udržovat v protokolu jednoznačné formulace, vyvarovat se užívání záporů ve větě a také nevkládat do protokolu body, které se již na daném pracovišti rutinně používaly. Klíčovou fází přípravy implementace bylo pečlivé seznámení celého zdravotnického týmu s jednotlivými body protokolu. Jako zásadní pro úspěch implementace a dosažení zlepšení péče o pacientky se jeví udržení dostatečné adherence k jednotlivým doporučením [7]. Na našem pracovišti se zejména v prvních 3 měsících implementace ukázala adherence v některých doporučeních jako nedostatečná. Nejhorších výsledků jsme dosáhli u časné extrakce permanentního močového katétru (PMK) u pacientek po onkogynekologických výkonech, adherence byla pouze 59 %. Jako další problematický bod se ukázalo podávání sacharidových roztoků (adherence 64 %) a odstraňování ochlupení zastřiháváním (el. strojkem), a nikoli žiletkou (adherence 65 %). Zatímco u časné extrakce PMK se v dalších měsících adherence zlepšit nepodařila, u ostatních dvou bodů se po provedení vnitřního auditu a výraznější motivaci lékařů a sester podařilo zvýšit adherenci na 100 % (obr. 7). Z výše uvedeného vyplývá, že ne všechna doporučení s nízkou adherencí lze i přes intenzivní snahu zlepšit. Významnou roli v dodržování opatření hraje kromě zvyklostí pracoviště a každodenní rutiny také skladba operovaných pacientek, jejich základní diagnóza a také jejich performance status. Právě i posledně zmiňovaný performance status se jeví v mnoha případech jako ovlivnitelný faktor. Zatímco samotný koncept ERAS protokolu je znám již přes dvě dekády, v posledních letech je odborníky hodně diskutovaná otázka integrace tzv. prehabilitace [8]. V gynekologii se to týká zejména onkologických pacientek podstupujících radikální chirurgický výkon. U všech pěti dosud publikovaných studií (z toho tři RCT) [9] zaměřených na prehabilitační programy bylo prokázáno zlepšení, a to jak ve fyzických, tak psychických parametrech. Zdá se tedy, že právě prehabilitace by mohla být klíčem k výraznému zlepšení jak časných, tak zejména pozdních pooperačních výsledků. Naopak významné zlepšení adherence u dalších dvou doporučení, tzn. podávání sacharidových roztoků a odstraňování ochlupení zastřiháváním el. strojkem, lze vysvětlit tzv. knowing-doing gap [10]. Jedná se o stav, při kterém sice má lékařský a sesterský tým dostatečné teoretické znalosti problematiky, avšak bez důkladné motivace celého týmu se jednotlivá doporučení nedaří naplňovat v klinické praxi a tyto „mezery“ jsou vědomě přehlíženy [11]. Z tohoto důvodu je nutné nepodcenit vysvětlení jednotlivých bodů protokolu všem zainteresovaným před zavedením projektu, provedení auditu procesů kliniky s vyhledáním zejména nedostatků a „rezerv“ jak v péči o pacientky samotné, tak v nastavených vzorcích fungování pracoviště. Ve sledovaných skupinách byly zastoupeny i pacientky starší 65 let, a to ve 20,2 % případů (n = 33). Průměrná adherence byla u této skupiny pacientek 91 %, z toho u 97 % pacientek byla adherence ≥ 80 %. ERAS protokol jsme před implementací považovali za vhodný také pro tuto skupinu pacientek a vysoká adherence nám správnost tohoto předpokladu jenom potvrdila. ERAS protokol jsme tedy vyhodnotili jako vhodný a bezpečný i pro seniorní skupinu pacientek, což je ve shodě s publikovanými daty např. u pacientů podstupujících operační výkon pro kolorektální karcinom [12]. Koncept ERAS jsme na základě pilotních výsledků na našem pracovišti vyhodnotili jako dobře implementovatelný nástroj v podmínkách českého zdravotnictví i na gynekologických pracovištích.

Doručeno/Submitted: 29. 3. 2023
Přijato/Accepted: 17. 5. 2023

MUDr. Tomáš Brtnický, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika
1. LF UK a FN Bulovka
Budínova 67/2
180 00 Praha
tomas.brtnicky@bulovka.cz


Sources

1. Kehlet H, Mogensen T. Hospital stay of 2 days after open sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme. Br J Surg 1999; 86 (2): 227–230. doi: 10.1046/j.1365-2168.1999. 01023.x.

2. Nelson G, Altman AD, Nick A et al. Guidelines for pre- and intra-operative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations – Part I. Gynecol Oncol 2016; 140 (2): 313–322. doi: 10.1016/j.ygyno.2015.11.015.

3. Nelson G, Altman AD, Nick A et al. Guidelines for postoperative care in gynecologic/oncology surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations – Part II. Gynecol Oncol 2016; 140 (2): 323–332. doi: 10.1016/j.ygyno.2015.12.019.

4. Nelson G, Bakkum-Gamez J, Kalogera E et al. Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations – 2019 update. Int J Gynecol Cancer 2019; 29 (4): 651–668. doi: 10.1136/ijgc-2019-000 356.

5. Brown ML, Simpson V, Clark AB et al. ERAS implementation in an urban patient population undergoing gynecologic surgery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2022; 85 (Pt B): 1–11. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2022.07.009.

6. Pisarska M, Pędziwiatr M, Małczak P et al. Do we really need the full compliance with ERAS protocol in laparoscopic colorectal surgery? A prospective cohort study. Int J Surg 2016; 36 (Pt A): 377–382. doi: 10.1016/j.ijsu.2016.11. 088.

7. Gustafsson UO, Oppelstrup H, Thorell A et al. Adherence to the ERAS protocol is associated with 5-year survival after colorectal cancer surgery: a retrospective cohort study. World J Surg 2016; 40 (7): 1741–1747. doi: 10.1007/s00268-016-3460-y.

8. Hijazi Y, Gondal U, Aziz O. A systematic review of prehabilitation programs in abdominal cancer surgery. Int J Surg 2017; 39: 156–162. doi: 10.1016/j.ijsu.2017.01.111.

9. Schneider S, Armbrust R, Spies C et al. Prehabilitation programs and ERAS protocols in gynecological oncology: a comprehensive review. Arch Gynecol Obstet 2020; 301 (2): 315–326. doi: 10.1007/s00404-019-05321-7.

10. Kehlet H, Joshi GP. Enhanced Recovery After Surgery: current controversies and concerns. Anesth Analg 2017; 125 (6): 2154–2155. doi: 10.1213/ANE.0000000000002231.

11. Kehlet H. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS): good for now, but what about the future? Can J Anaesth 2015; 62 (2): 99–104. doi: 10.1007/s12630-014-0261-3.

12. Kocián P, Whitley A, Přikryl P et al. Enhanced recovery after colorectal surgery: the clinical and economic benefit in elderly patients. Eur Surg 2019; 51: 183–188. doi: 10.1007/s103 53-019-0595-8.

Labels
Paediatric gynaecology Gynaecology and obstetrics Reproduction medicine

Article was published in

Czech Gynaecology

Issue 5

2023 Issue 5

Most read in this issue
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#