Perinatologické výsledky u těhotenství komplikovaných eklampsií – analýza případů z let 2008–2018

Overview

Cíl studie: Zhodnocení perinatálních výsledků v souboru gravidit komplikovaných eklampsií. Metodika: Analýza 67 304 porodů odvedených na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno v letech 2008–2018. Za dané období byla dia­gnostikována eklampsie u 16 rodiček (0,2 ‰). Hodnoceno bylo časové období výskytu eklampsie (týden gestace, výskyt prepartálně, intrapartálně, postpartálně), stav plodu a novorozence (známky intrauterinní tísně, pH pupečníkové arterie, Apgar skóre, intrauterinní úmrtí plodu, úmrtí v časném neonatálním období). Sledovány byly symptomy a průběh eklamptického záchvatu, mateřské komorbidity, přidružené porodnické komplikace (abrupce placenty, operační komplikace, krevní ztráta, nutnost postpartální hysterektomie) a neporodnické komplikace (koagulopatie, porucha funkce ledvin a jater, neurologické komplikace). Výsledky: Z celkového souboru 16 případů eklampsie bylo 13 případů (81,3 %) potvrzeno v průběhu gravidity, jeden případ (6,2 %) za porodu a dva případy (12,5 %) do 24 hod po porodu. Průměrný gestační týden výskytu eklampsie byl 33 týdnů a 3 dny. Typický průběh eklamptického záchvatu charakterizovaný cefaleou a poruchami vizu s následným rychlým nástupem křečí byl zaznamenán v pěti případech (31 %). Hypoxie plodu s hodnotou pH z pupečníkové arterie < 7,10 se vyskytla ve čtyřech případech (25 %). Byla prokázána závislost poklesu hodnoty pH na časovém intervalu od stanovení dia­gnózy eklampsie do ukončení gravidity. Hodnota pH pupečníkové arterie poklesla průměrně o 0,054 každých 30 min od začátku eklamptického záchvatu do ukončení gravidity. V souboru byly zaznamenány 3 perinatální úmrtí (19 %). K intrauterinnímu úmrtí plodu došlo v jednom případě z důvodu parciální abrupce placenty v průběhu eklamptického záchvatu, dva novorozenci zemřeli v časném neonatálním období. Příčinou úmrtí byla v jednom případě sepse a ve druhém případě perforace střeva při nekrotizující enterokolitidě. Úmrtí rodičky v souboru nebylo zaznamenáno. Četnost výskytu preeklampsie v další graviditě dosáhla 18,8 %. Z neporodnických komplikací se v souboru vyskytly neurologické obtíže (amauróza, subarachnoidální krvácení, amnézie) ve třech případech (18,8 %) a renální selhání ve dvou případech (12,5 %). Závěr: Incidence eklampsie na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno dosáhla 0,2 ‰ a je dlouhodobě stálá. Přidružené závažné mateřské komplikace se vyskytly ve 38 % případů a neonatální komplikace ve 31 % případů. Nutným předpokladem snížení rizika výskytu přidružených komplikací je především časné stanovení dia­gnózy eklampsie a minimalizace časové prodlevy do ukončení gravidity. V rámci léčby eklampsie a následných komplikací je nezbytný interdisciplinární přístup.

Klíčová slova:

křeče – perinatální výsledky – hypoxie – eklampsie – urgentní stavy v porodnictví

Úvod

Eklampsie je jednou z nejzávažnějších forem hypertenzního onemocnění v graviditě. Je definována výskytem tonicko-klonických křečí na podkladě probíhající preeklampsie, které nemají příčinu v jiné patologii centrální nervové soustavy (CNS – central nervous system) [1,2]. Eklamptický záchvat se může vyskytnout v průběhu těhotenství, v průběhu porodu nebo v časném šestinedělí. Ojediněle je popisován výskyt i v pozdním šestinedělí [3].

Eklamptický záchvat nejčastěji začíná fází prodromů, které se u pacientek projevují jako bolesti hlavy, poruchy vizu, mžitky před očima a bolesti v epigastriu. Při progresi stavu dochází k nástupu tonických a následně tonicko-klonických křečí. Záchvat obvykle ústí do kómatu s retrográdní amnézií [1,4,5].

Zvýšený výskyt eklampsie je asociován s věkem rodičky > 35 let, nulliparitou, vícečetným těhotenstvím, nízkým socioekonomickým statusem a dosaženým vzděláním [5]. Celosvětově se incidence eklampsie pohybuje kolem 0,5 ‰ a její výskyt je jedním z ukazatelů kvality perinatální péče [5,6]. Nejnižší incidenci eklampsie dosahují severské státy, např. Finsko (0,024 %) [2,7]. Nejvyšší incidence je popisována v zemích třetího světa. V Nigérii dosahuje incidence eklampsie 1,4 % [4]. Riziko výskytu eklampsie je pro rodičku v rozvojových zemích 33násobně vyšší v porovnání s vyspělými státy [4,8].

Dle studie WHO MCS zahrnující 357 porodnických pracovišť po celém světě dosáhla incidence závažných mateřských komplikací v souvislosti s eklampsií 18 % a mateřská mortalita 3,7 %. Mezi nejčastěji uváděné mateřské komplikace patří neurologické poruchy a alterace funkce respiračního traktu [4]. Mateřská mortalita v návaznosti na závažné komplikace eklampsie je dle ně­kte­rých autorů spojována s chybně stanovenou dia­gnózou, nesprávným posouzením stavu rodičky a následně s nevhodně zvolenou terapií [4,9].

Cílem studie je stanovení incidence výskytu eklampsie, zhodnocení perinatálních výsledků vč. vlivu časového intervalu od začátku eklamptického záchvatu do ukončení gravidity na acidemii plodu a analýza mateřských komplikací v souvislosti s eklampsií. Úskalí diferenciální dia­gnostiky a variabilita průběhu eklampsie jsou demonstrovány na připojené kazuistice.

Soubor pacientek a metodika

Byla provedena retrospektivní analýza 67 304 porodů odvedených na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno v letech 2008–2018. Za sledované období bylo dia­gnostikováno celkem 16 případů eklampsie v průběhu těhotenství, za porodu nebo v časném poporodním období do 7. dne po porodu. Podmínkou dia­gnózy eklampsie byl výskyt křečí či poruchy vědomí v souvislosti s prokázanou preeklampsií a při vyloučení jiné příčiny křečového stavu. Zaznamenán byl dosažený gestační týden v době potvrzení dia­gnózy eklampsie a zda se jednalo o výskyt prepartálně, intrapartálně nebo postpartálně. Byly sledovány známky intrauterinní tísně plodu (pH pupečníkové arterie < 7,10; Apgar skóre v 5. min < 5), stav novorozence, intrauterinní úmrtí plodu, úmrtí novorozence v časném neonatálním období. Dále byla hodnocena přítomnost symptomů eklampsie (křeče, bezvědomí, bolesti hlavy, poruchy vizu, bolest v epigastriu, nauzea a zvracení) a průběh eklamptického záchvatu, mateřské komorbidity, přidružené porodnické komplikace (abrupce placenty, operační komplikace, krevní ztráta, poporodní hysterektomie), neporodnické komplikace u matky (koagulopatie, porucha funkce ledvin a jater, neurologické komplikace) a dlouhodobé následky u matky v rámci kontrolních vyšetření ve FN Brno s odstupem 1 roku. Analyzována byla přítomnost rizikových faktorů pro výskyt preeklampsie (trombofilní stavy, esenciální hypertenze, Marfanův syndrom, gestační diabetes mellitus, gravidita po in vitro fertilizaci (IVF)). Zdrojem informací byl elektronický informační systém FN Brno a aplikace Elektronická porodní kniha. Všechny zařazené pacientky podepsaly v rámci hospitalizace standardní informovaný souhlas se zpracováním údajů.

Výsledky

Incidence eklampsie na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno v průběhu sledovaného období oscilovala okolo dvou případů za rok (graf 1). Průměrný gestační týden výskytu eklampsie dosáhl v hodnoceném souboru 33 týdnů a 3 dny (26+4 až 40+1) (tab. 1). Z celkového počtu 16 případů eklampsie bylo 13 případů (81 %) dia­gnostikováno v průběhu gravidity, jeden případ (6 %) v průběhu spontánního porodu v závěru 1. doby porodní a dva případy (13 %) po porodu (2 hod, resp. 10 hod po spontánním porodu). Průměrný věk rodiček byl 27 let, nejnižší a nejvyšší dosažený věk byl 18, resp. 38 let. Častější výskyt eklampsie byl zachycen u nullipar (75 %) než u vícerodiček (25 %) (tab. 1).

Ve všech případech byly v průběhu eklamptického záchvatu přítomny křeče, v pěti případech předcházela záchvatu cefalea a následovalo bezvědomí (31 %). Další méně časté příznaky jsou uvedeny v tab. 2. Absence prodromálních příznaků před nástupem křečí byla zaznamenána u třech pacientek (19 %). Fáze prodromů byla u dvou pacientek mylně zhodnocena jako projev cholecystitidy či renální koliky, v pěti případech byla pacientka přivezena na urgentní příjem FN Brno s podezřením na epileptický záchvat.

Hypoxie plodu s hodnotou pH z pupečníkové arterie < 7,10 se vyskytla ve čtyřech případech. Hodnota Apgar skóre v 5. min < 5 se vyskytla v pěti případech, v těchto případech byla nutná intubace novorozence a hospitalizace na neonatologické JIP. V souboru byly zaznamenány tři perinatální úmrtí (19 %). K intrauterinnímu úmrtí plodu došlo v jednom případě v souvislosti s parciální abrupcí placenty v průběhu eklamptického záchvatu ve 32. týdnu gravidity. Dva novorozenci zemřeli v časném neonatálním období po porodu ve 25. a 26. týdnu gravidity, příčinou úmrtí byla v jednom případě sepse a ve druhém případě perforace střeva při nekrotizující enterokolitidě.

Medián hodnoty časového intervalu od začátku eklamptického záchvatu do ukončení gravidity u plodů s hodnotou pH z pupečníkové arterie < 7,10 byl 67 min. U plodů s hodnotou pH > 7,10 byl medián časového intervalu do ukončení gravidity 17,5 min (graf 2). Byla pozorována závislost poklesu hodnoty pH na časovém intervalu od stanovení dia­gnózy eklampsie do ukončení gravidity. Dle výsledků lineární regrese pro pH pupečníkové arterie v závislosti na čase s každou minutou prodlevy od začátku eklamptického záchvatu kleslo pH v průměru o 0,0018, což odpovídá průměrnému poklesu o 0,054 za každých 30 min od začátku eklamptického záchvatu do ukončení gravidity (graf 2). Statistickou významnost vlivu času na pH pupečníkové arterie se nepodařilo prokázat (p = 0,15) z důvodu nízkého počtu sledovaných případů (n = 12).

Nejčastější mateřské rizikové faktory a mateřské komplikace ukazuje tab. 1. V rámci řešení časných mateřských komplikací bylo u jedné pacientky přistoupeno 6 hod po císařském řezu k operační revizi pro nález subfasciálního hematomu a hemoperitonea, jehož zdroj nebyl peroperačně nalezen (viz kazuistiku níže). Úmrtí rodičky ve sledovaném souboru nebylo zaznamenáno.

Všech 14 případů prepartálně a intrapartálně probíhajícího eklamptického záchvatu bylo na našem pracovišti ukončeno akutním císařským řezem. V osmi případech došlo k rozvoji eklampsie u již hospitalizovaných pacientek, pět z nich bylo hospitalizováno s dia­gnózou preeklampsie. Ve zbylých třech případech hospitalizovaných pacientek se jednalo o eklamptický záchvat v průběhu porodu a v časném poporodním období. V případech intrapartálně a postpartálně probíhající eklampsie nebyla před začátkem záchvatu dia­gnóza preeklampsie včas zachycena. U čtyř pacientek byla v průběhu císařského řezu zaznamenána přechodná děložní hypotonie, která byla řešena konzervativně aplikací uterotonik (Duratocin, Prostin M15). Průměrná peroperační krevní ztráta v rámci celého souboru dosáhla 390 ml a v žádném případě nepřesáhla 1 000 ml. Aplikace krevních derivátů po porodu byla nutná v sedmi případech. V souboru nebyl zaznamenán žádný případ postpartální hysterektomie.

Z laboratorních změn byla nejčastěji zaznamenána elevace alaninaminotransferázy, aspartátaminotransferázy (44 %) a trombocytopenie (25 %). Elevace hladin sérového kreatininu > 100 µmol/l byla prokázána u 25 % pacientek. Hodnoty kyseliny močové > 400 µmol/l byly dia­gnostikovány ve 31 % případů. Závažná porucha krevní koagulace charakteru diseminované intravaskulární koagulopatie (DIC) nebyla v souboru zaznamenána. U 12 pacientek byla s časovým odstupem minimálně jednoho roku provedena neurologická kontrola s negativním nálezem.

Kazuistika

Primigravida, 27 let, přeložena na Gynekologicko-porodnickou kliniku LF MUa FN Brno ve 31+3 týdnu gravidity z chirurgického oddělení jiného zdravotnického zařízení se základní dia­gnózou akutní cholecystitidy. Ze subjektivních obtíží dominovala nevolnost, zvracení, bolesti v oblasti pravého žeberního oblouku a bolesti hlavy trvající několik hodin. Krevní tlak při příjmu byl 200/136 mmHg, ze vstupních laboratorních odběrů byla zaznamenána elevace jaterních enzymů (ALT 10,6; AST 23), trombocytopenie (91 × 10⁹/l) a snížená aktivita AT III (51 %). Bezprostředně po překladu dochází k nástupu kontrakční činnosti a samovolnému začátku porodu. Z důvodu náhlého rozvoje generalizovaných křečí je počínající porod ukončen akutním císařským řezem s dia­gnózou eklampsie na podkladě těžké preeklampsie. Novorozenec je ihned intubován, Apgar skóre 1 v 1. min.

U pacientky je 6 hod po operaci indikována chirurgická revize dutiny břišní pro nález hemoperitonea a subfasciálního hematomu, zdroj nitrobřišního krvácení peroperačně nenalezen. Po operaci dochází u rodičky k sérii opakovaných eklamptických záchvatů, pacientka je udržována na umělé plicní ventilaci po dobu 4 dnů. Rozvíjí se renální insuficience s nutností jednorázové hemodialýzy. Dle popisu magnetické rezonance (MR) nález ischemických fokusů v oblasti bazálních ganglií, v mozečku a bilaterálně temporálně (obr. 1). Podkladem recidivujících křečovitých stavů je stav charakteristický pro eklampsii – reverzibilní encefalopatie v zadní cirkulaci (PRES – posterior reversible encephalopathy syndrome). Pravděpodobnou příčinou PRES je kombinace vazospasmu na podkladě cerebrovaskulární dysregulace a endoteliální dysfunkce provázející preeklampsii [1,10]. Postupně dochází k ústupu obtíží a pacientka je v dobrém klinickém stavu propuštěna 10. den po porodu domů. Kontrolní MR mozku s odstupem půl roku od eklamptického záchvatu prokazuje normální neurologický nález (obr. 2).

Diskuze

Incidence eklampsie se celosvětově pohybuje okolo jednoho případu na 2 000 porodů [1]. V ČR bylo evidováno v průběhu desetiletého sledovaného období 12–23 případů eklampsie za rok [3,11–16]. Obecně uváděná četnost výskytu nejčastějších závažných mateřských komplikací, jako je abrupce placenty (10 %), neurologický deficit (7 %) a renální selhání (4 %), je při porovnání s výskytem v našem souboru srovnatelná (6,5; resp. 12,5; resp. 12,5 %) (tab. 1) [1].

Riziko rekurence preeklampsie v další graviditě je uváděno kolem 30 %, riziko opakované eklampsie se pohybuje okolo 2 % [17]. V našem souboru jsme zaznamenali opakovanou preeklampsii v průběhu další gravidity u třech pacientek (19 %) a žádný případ opakovaného eklamptického záchvatu. V našem souboru nebylo zaznamenáno žádné úmrtí rodičky.

Eklampsie je ze všech hypertenzních onemocnění v graviditě spojena s nejvyšším rizikem intrauterinního úmrtí plodu (IUFD – intrauterine fetal death). Incidence IUFD v souvislosti s eklampsií se zásadně liší podle oblasti výskytu. Ve Velké Británii je udávána četnost IUFD v souvislosti s eklampsií v 6 % případů v porovnání s 27 % IUFD u eklampsie v krajinách třetího světa [18]. V našem souboru jsme zaznamenali jedno intrauterinní úmrtí (6 %). Mezi další závažné neonatální komplikace se řadí nízká porodní hmotnost v souvislosti s vyšším rizikem předčasného porodu a častější výskyt intrapartální hypoxie plodu [18].

Podle Cunninghama et al se bradykardie plodu po záchvatu křečí v průběhu eklampsie normalizuje v rozmezí 3–5 min [1]. Ze 12 případů intrapartálně a prepartálně probíhající eklampsie v našem souboru je však zřejmé, že s prodlužujícím se časovým intervalem od začátku eklamptického záchvatu do ukončení gravidity riziko hypoxie plodu dále narůstá (graf 2).

Doporučení ke způsobu ukončení těhotenství po proběhlém eklamptickém záchvatu jsou kontroverzní. Podle doporučení NICE z roku 2019 pro hypertenzi v těhotenství lze po stabilizaci pacientky po eklamptickém záchvatu zvážit vaginální vedení porodu, a to za předpokladu příznivého nálezu na porodních cestách a za kontinuálního monitorování plodu [19]. V dokumentu Americké společnosti pro hypertenzi v těhotenství z roku 2013 je doporučeno ukončení gravidity ihned po stabilizaci pacientky ve všech případech výskytu eklampsie po 34. týdnu gestace. Doporučení je založeno na závěrech observačních retrospektivních studiích, které prokazují, že vyčkávací strategie u eklampsie vedla ke zhoršení mateřských a neonatálních výsledků [5,17]. V našem souboru byla všechna těhotenství s výskytem eklampsie prepartálně či intrapartálně ukončena akutním císařským řezem ihned po stabilizaci pacientky. Tento postup je v souladu s doporučeným postupem ČGPS z roku 2019, který uvádí jako kauzální léčbu eklamptického stavu okamžité ukončení těhotenství bez ohledu na stáří těhotenství a vitalitu plodu, při současné stabilizaci základních vitálních funkcí pacientky [20].

Řada studií se věnuje popisu komplikací eklampsie. Mezi největší se řadí Eclampsia Trial. Jedná se o populační prospektivní studie hodnotící 383 případů eklampsie ve Velké Británii zveřejněné v roce 1992. Dle výsledků Eclampsia Trial se úmrtí rodičky vyskytlo v 1,8 % případů, ve 35 % byly popsány závažné mateřské komplikace [21]. Další populační deskriptivní studie z Velké Británie zveřejněná v roce 2007 hodnotila soubor 295 případů eklampsie. V souboru nebylo zaznamenáno žádné úmrtí rodičky, závažné mateřské komplikace byly popsány v 10 % případů. Signifikantní pokles incidence eklampsie a závažných komplikací je spojován se zavedením rutinní aplikace magnesium sulfátu v terapii preeklampsie a eklampsie v 90. letech 20. století [22,23]. MAGPIE studie prokázala snížení rizika eklamptického záchvatu o 58 % při intravenózní aplikaci magnesium sulfátu u pacientek s preeklampsií [4,24]. Ve všech případech dia­gnostikované eklampsie byla v našem souboru zahájena magnesioterapie intravenózně.

Dia­gnóza eklampsie je založena především na klinickém stavu pacientky. V našem souboru jsme zaznamenali dva případy, kdy byla fáze prodromů mylně zhodnocena jako projev cholecystitidy či renální koliky. U těchto pacientek dominovala symptomatika bolestí v bederní krajině, epigastrická bolest a zvracení. V pěti případech byla pacientka přivezena na urgentní příjem FN Brno s podezřením na epileptický záchvat.

V rámci diferenciální dia­gnostiky eklamptického záchvatu připadají v úvahu ně­kte­rá interní onemocnění: iontová dysbalance, diabetes či intoxikace, dále nelze opomenout onemocnění centrální nervové soustavy: krvácení, infekce, tumory a zejména epilepsii. Je nutno myslet na fakt, že i rodička s anamnézou epilepsie může prodělat eklamptický záchvat. Byly publikovány studie, které uvádí zvýšené riziko nově vyjádřeného křečovitého onemocnění dia­gnostikovaného s odstupem více než 30 dní od porodu komplikovaného eklampsií [21]. V našem sou­boru nebyly zaznamenány žádné dlouhodobé neurologické komplikace.

Je nutné zdůraznit, že v rámci námi předkládané studie byl hodnocen retrospektivní soubor z jednoho pracoviště. Tomu odpovídá i velikost souboru, která neumožňuje podrobnější statistickou analýzu. I na takto malém souboru z velké nemocnice fakultního typu je však možné demonstrovat úskalí diferenciální dia­gnostiky s rizikem pozdního stanovení dia­gnózy a variability projevů eklampsie.

Závěr

Incidence eklampsie na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno dosáhla 0,2 ‰ a je dlouhodobě stálá. Přidružené závažné mateřské komplikace se vyskytly ve 38 % případů a neonatální komplikace ve 31 % případů. Nutným předpokladem snížení rizika výskytu přidružených komplikací je především časné stanovení dia­gnózy eklampsie a minimalizace časové prodlevy do ukončení gravidity. V rámci léčby eklampsie a následných komplikací je nezbytný interdisciplinární přístup.

Doručeno/Submitted: 5. 9. 2021

Přijato/Accepted: 7. 9. 2021

doc. MUDr. Lukáš Hruban, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

hruban.lukas@fnbrno.cz