Vliv fyzioterapeutických postupů na zatížení plosky a bolesti zad v těhotenství

Overview

Úvod: Pro období těhotenství jsou typickými projevy funkčních a strukturálních změn v pohybovém systému těhotných žen pokles nožní klenby a bolesti zad.

Cíl studie: Cílem studie bylo ověřit, zda je možno prostřednictvím fyzioterapeutických postupů zmírnit bolesti zad v těhotenství a změnit těhotenstvím ovlivněné rozložení zatížení plosky a klenbu nohy směrem k fyziologii.

Typ studie: Paralelní intervenční studie.

Název a sídlo pracoviště: Ústav porodní asistence, Fakulta zdravotnických věd, Univerzita Palackého v Olomouci.

Metodika: Výzkumu se zúčastnilo 12 zdravých těhotných žen, které byly randomizovaně rozděleny do experimentální a kontrolní skupiny. Těhotné v experimentální skupině cvičily pravidelně denně cviky pro ovlivnění nožní klenby. Pro získání dat o bolesti a jejím vlivu na kvalitu života byl využit Dotazník McGillovy univerzity a Pregnancy Mobility Index. Pro zjištění změn v postavení plosky a jejím zatížení byl použit Foot Posture Index, Navicular Drop test, Chippaux-Šmirák index a vyšetření na podoskopu. Vyšetření proběhlo na přelomu prvního a druhého trimestru a ve třetím trimestru těhotenství.

Výsledky: Statisticky významné změny mezi vstupními a výstupními hodnotami byly zjištěny pouze u kontrolní skupiny těhotných žen. V dotazníku bolesti se mezi měřením v prvním a třetím trimestru významně zvýšila hodnota z vizuální analogové škály (p = 0,04). Také hodnota Pregnancy Mobility Indexu z dotazníku interference bolesti s denními aktivitami se v tomto období významně zvýšila (p = 0,03), což poukazuje na snížení kvality života. Změny v postavení nohy hodnocené Foot Posture indexem se významně zvýšily na pravé (p = 0,04) i levé dolní končetině (p = 0,04). Chippaux-Šmirák index, který hodnotí a klasifikuje výšku nožní klenby, se ve srovnání mezi prvním a třetím trimestrem významně zvýšil na pravé dolní končetině (p = 0,03). U probandek experimentálního souboru nedošlo při porovnání hodnot v prvním a třetím trimestru k statisticky významné změně v žádném ze zkoumaných parametrů.

Závěr: Vlivem intervence došlo k eliminaci nebo mírnějšímu progresu poruch funkce v oblasti nohy a zad. Použitou intervenci lze doporučit v rámci primární nebo sekundární prevence.

Klíčová slova:

těhotenství – bolest zad – postavení nohy – bolest – držení těla – Foot Posture Index – Navicular Drop test – Chippauxův-Šmirákův index – Pregnancy Mobility Index

ÚVOD

Těhotenství je obecně považováno za fyziologický stav [11]. Zatímco průběh těhotenství u ženy se za poslední desetiletí mění jen málo, celková vstupní kondice žen se vlivem sedavého životního stylu v populaci snižuje. Mezi časté projevy funkčních a strukturálních změn v pohybovém systému těhotných žen patří pokles nožní klenby a bolesti zad. Všechny změny, ke kterým v těhotenství dochází, umožňují optimální vývoj plodu a porod. Mají ale klinický dopad na vznik bolesti, porušení rovnováhy, změnu v chůzi a na zvýšení rizika pádu. Po porodu dochází ke spontánní úpravě některých změn. Jiné ale prokazatelně přetrvávají a mají i dlouhodobě po porodu dopad na muskulo­skeletální systém žen. Z tohoto důvodu je potřeba tyto změny, které mohou být pouze funkčního charakteru, rozpoznat a adekvátně vyřešit před jejich strukturální přestavbou, ke které může dojít [3].

ZMĚNY V OBLASTI PLOSKY V TĚHOTENSTVÍ

Pokles nožní klenby je spojený s hyperpronací v art. subtalaris. Zvětšující se pronaci zadní části nohy se podrobněji věnovali ve své studii Block et al. (in Segal a kol. [24]), kteří zdůvodnili hyperpronaci poklesem os talus přibližně o 1 cm. Tento pokles je spojen se statickým poklesem nožní klenby, který je doprovázen zvýšeným rozsahem pohybu v art. subtalaris a art. metatarsophalangealis hallucis. Za důsledek zvýšené pronace art. subtalaris lze považovat i zvětšení everzního úhlu neboli valgózní postavení os calcaneus. Kromě změn na akru dolní končetiny se pokles os talus promítne i do postavení proximálních kloubů [19, 27]. Fitzgerald a Segal [3] uvádějí, že již zvýšení pronace v zánoží o 2–3° má za následek 50–75% nárůst ventrálního klopení pánve při chůzi.

Noha se sníženou klenbou následně mimo jiné predisponuje také ke vzniku bolestivých poruch v pohybovém systému (PS) a podílí se na vzniku úponových bolestí tuberculum mediale os calcanei, které je místem úponu krátkých svalů plosky [12, 24].

Změna biomechanických poměrů nohy, ke které při poklesu klenby dochází, vede k odlišnému působení sil proximálním směrem, čímž způsobuje neoptimální zatížení kolenních kloubů, kyčelních kloubů a kloubů páteře. Pokles klenby neumožňuje optimální funkci nohy jako tlumiče nárazů, v důsledku čehož jsou otřesy při došlapu netlumeně šířeny až do oblasti páteře, kde mohou být zdrojem bolesti [12, 20, 24]. Podle Vařeky a Vařekové [31] je zvýšená pronace spojena zejména s distoproximálním řetězením poruchy funkce (obr. 1). Důsledkem hyperpronace v subtalárním kloubu je výraznější nebo déle trvající vnitřní rotace bérce. Dochází ke kompenzační semiflexi kolene a vnitřní rotaci femuru, které mají za následek anteverzi pánve spojenou s hyperlordózou bederní páteře [31]. Přítomnost tibiálních a femorálních rotačních momentů může způsobit smykové napětí na vnitřním tibiofemorálním a laterálním patellofemorálním kompartmentu kolena, kde může být potenciálním zdrojem vzniku poruch v PS v těhotenství i po porodu. V případě, že nedojde k optimalizaci postavení kloubů dolní končetiny ani po porodu, na což poukazuje výsledek studie Kolářové a Zvonaře [13], mohou být vzniklé změny příčinou zvýšeného tlaku v některých oblastech kolenních a kyčelních kloubů, kde může docházet k nadměrnému zatěžování struktur, a tím k jejich rychlejšímu opotřebení [24].

Podle vývojové ontogeneze postupuje motorický vývoj proximodistálním směrem. V případě, že dojde v těhotenství ke vzniku nebo propagaci již existující strukturální nebo funkční poruchy v oblasti pánve nebo kyčelních kloubů, mohou být vlivem proximodistálního řetězení poruchy tyto změny příčinou hyperpronace v art. subtalaris [31]. Podle vývojové teorie je dobrá opěrná funkce končetiny závislá na postavení v kořenových kloubech. V případě dolních končetin se jedná o art. coxae. Podmínkou vytvoření podélné i příčné klenby je proto optimální koaktivace svalů dolních končetin vznikající při neutrálním postavení pánve. Zhodnocením akra dolní končetiny z hlediska funkce lze tedy posoudit i správnou funkci proximálních segmentů těla. Neutrální postavení pánve, které je umožněno optimální synergií břišní muskulatury, ischiokrurálních svalů a zevních rotátorů kyčelního kloubu, je podmínkou pro optimální nastavení distálněji uložených svalů dolní končetiny. Klenba nohy je z tohoto pohledu závislá na svalové souhře při středním postavení v dolním hlezenním kloubu. V případě ventrálního sklopení pánve, ke kterému v těhotenství dochází, je narušena i funkční synergie svalů, která neumožňuje optimální postavení jednotlivých segmentů dolní končetiny. Patologické nastavení a zapojení svalů může mít za následek poruchy funkce chodidla, čímž přispívá k poklesu nožní klenby [4, 33].

BOLESTI ZAD V TĚHOTENSTVÍ

Bolesti zad jsou běžným problémem těhotných žen, jejich prevalence se podle různých autorů pohybuje mezi 30–70 % a s postupujícím těhotenstvím má vzrůstající tendenci. Bolest v zádech se u těhotných žen vyskytuje zejména v dolní bederní oblasti (low back pain, LBP), je definována jako „idiopatická bolest mezi 12. žebrem a infragluteál­ní rýhou“ [21]. Rizikem v případě LBP je akceptace bolesti těhotnými ženami, která je způsobena zejména vysokou prevalencí LBP v těhotenství. Většina těhotných žen nevyhledává lékařskou pomoc, dokud diskomfort nezasahuje do jejich každodenního života [28]. Podle Silvy [25] by ale LBP neměla být považována za běžnou součást těhotenství. Propagace bolesti je spojena především s výraznějšími posturálními změnami, nejčastěji v průběhu druhého trimestru. Někdy může dojít k propagaci bolesti již v nižších stadiích těhotenství, kdy je bolest spojena spíše s hormonálním rozvolněním vazů [6, 22]. Intenzita bolesti se může lišit a je ovlivněna polohou těla ženy a vykonávanými pohybovými aktivitami (PA), zahrnujícími i běžné denní aktivity. To může způsobit i narušení každodenních činností a pracovních schopností, vedoucí k výraznému poklesu kvality života [6]. Etiologie LBP je nejednoznačná a obvykle multifaktoriální, mezi rizikové faktory vzniku LBP se zařazuje: výskyt bolesti zad během předchozího těhotenství, vysoký body mass index (BMI), vadné držení těla, výrazná změna životního stylu (ve smyslu změny z aktivního na sedavý životní styl a opačně), hypermobilita před těhotenstvím [6, 15]. Nejvýznamnější změny, které ovlivňují PS, jsou znázorněny na obr. 2 a uvedeny níže.

Významným faktorem podílejícím se na změnách muskuloskeletálního systému je zvětšující se děloha, která způsobuje ventrální posun těžiště těla, a tím přispívá ke zvýšení napětí aktivních i pasivních stabilizátorů páteře a pánve [3]. Na páteři dochází ke změnám zakřivení ve smyslu prohloubení bederní lordózy a nasedající kompenzační hyperkyfotizace hrudní páteře, pokračující až do oblasti dolní krční páteře [14]. Zvětšení hrudní kyfózy, ke kterému přispívá také zvětšení prsou patrné zejména ve 3. trimestru, je spojeno s protrakčním postavením lopatek a vnitřně rotačním postavením pažních kostí vedoucím ke zkrácení mm. pectorales. Zvětšující se lordóza bederní páteře spolu s rostoucí dělohou způsobuje protažení břišních svalů a kompenzační zkrácení paravertebrálních svalů. Pánev se klopí v sagitální rovině anteverzně a rozvolněním vazů se připravuje na porod.

VÝZKUMNÝ SOUBOR

Výzkumu se zúčastnilo celkem 13 zdravých těhotných žen ve věku 25–35 let, které byly randomizovaně rozděleny do dvou skupin. Z výzkumu byla vyřazena pouze jedna probandka, která se z časových důvodu nemohla zúčastnit druhého měření.

Experimentální skupinu (ES) tvořilo šest probandek – věk 29,33 (± 3,88) let, tělesná výška 161,7 (± 9,56) cm a hodnota BMI při vstupním měření 22,61 (± 2,31) kg/m². Průměrný hmotnostní přírůstek ES mezi prvním a druhým měřením byl 4,92 (± 2,2) kg, čímž průměrně vzrostla hodnota jejich BMI o 1,82 (±0,68) kg/m². Skupinu tvořily tři prvorodičky a tři vícerodičky.

Kontrolní skupinu (KS) tvořilo šest probandek – věk 29,83 (± 3,19) let, tělesná výška 164,5 (± 8,24) cm a hodnota BMI při vstupním měření 23,66 (± 4,86) kg/m². Průměrný hmotnostní přírůstek KS mezi prvním a druhým měřením byl téměř dvojnásobný a činil 7,92 (± 2,71) kg, čímž průměrně vzrostla hodnota jejich BMI o 2,89 (± 0,82) kg/m². Skupinu tvořily tři prvorodičky a tři vícerodičky.

Probandky byly osloveny prostřednictvím informačních plakátů v gynekologických ordinacích nebo osobně v gynekologické ambulanci. Poměrně významná odezva byla zaznamenána na internetu využitím sociálních sítí. Těhotné ženy byly předem informovány o významu studie, průběhu vyšetření a požadavcích výzkumu, o možnosti kdykoli odstoupit z výzkumu a o dodržení anonymity naměřených údajů, s čímž vyjádřily písemný souhlas. Studie byla realizovaná na základě souhlasu Etické komise Lékařské fakulty Ostravské univerzity.

MĚŘENÉ PARAMETRY A PRŮBĚH MĚŘENÍ

Pro vyšetření pohybového systému byl použit komplexní kineziologický rozbor [21], zejména k vyloučení jiných onemocnění, jejichž projevy by mohly ovlivnit výsledky výzkumu. Pro zhodnocení bolesti v oblasti zad byla zvolena krátká verze standardizovaného dotazníku bolesti McGillovy univerzity podle Melzacka [10]. Pro vyšetření fyzického stavu, kondice a vlivu bolesti zad na běžné denní aktivity byl zvolen specifický dotazník využívaný u těhotných žen – Pregnancy Mobility Index [30]. Zhodnocení postavení nohy a kvantifikace míry pronace, supinace nebo neutrálního postavení byly provedeny pomocí Foot Posture Indexu [23]. Pro posouzení flexibility nožní klenby byl vybrán Navicular Drop test [7]. Pro posouzení kvality nožní klenby bylo zvoleno vyšetření na podoskopu (Podometr, ING corporation, s.r.o., Frýdlant nad Ostravicí, Česká republika), který umožňuje posoudit otisk nohy [8, 9]. Pro zhodnocení klenby nohy z plantografického otisku byl zvolen Chippaux-Šmiřák index. Měření probíhalo za standardních podmínek v prostorách Ústavu rehabilitace LF OSU v letech 2018–2019.

Součástí prvního měření bylo kromě specifických vyšetření nohy (Foot Posture Index a Navicular Drop test), také statické vyšetření nohou na podoskopu a komplexní kineziologický rozbor. Těhotné ženy vyplnily dotazník týkající se bolesti v oblasti zad a speciálně pro těhotné vytvořený dotazník hodnotící jejich kondici. Vstupní vyšetření probíhalo na konci prvního nebo na začátku druhého trimestru těhotenství a jeho délka byla přibližně jednu hodinu. Po vstupním vyšetření byly probandky zařazené do ES edukovány pro cvičení zaměřené na aktivaci svalů plosky v domácích podmínkách. Cvičení zahrnovalo manuální uvolnění prstců, nácvik čtyřbodové opory chodidla o podložku vsedě a vstoje, cílené pohyby prstců a pomalou chůzi s vědomým pokládáním chodidla na podložku.

Podle instrukcí mělo cvičení probíhat denně po dobu 10–15 minut. Každá probandka obdržela po edukaci plakát s popisem a názornými ukázkami cviků pro zlepšení compliance a vyvarování se nedostatečného cvičení z důvodu nezapamatování si cviků nebo nejdůležitějších pokynů, které by mohly vést k nesprávnému provedení cviků. Probandky ES měly kdykoliv možnost konzultace v případě nejasností při cvičení. KS neabsolvovala v tomto období žádné cvičení zaměřené na sledovanou oblast. Ve třetím trimestru těhotenství proběhlo výstupní vyšetření u probandek ES i KS, jež se obsahově shodovalo se vstupním vyšetřením.

ANALÝZA DAT

Naměřená data byla statisticky zpracována pomocí statistického software STATISTICA verze 12.0 (StatSoft, Inc., Tulsa, OK, USA). Pro popis výzkumného souboru byly vypočítány základní statistické charakteristiky (průměr, medián, minimum, maximum, směrodatná odchylka). Vzhledem k malému počtu měřených osob jsme pro další statistické zpracování výsledků výzkumu použili metody neparametrické analýzy. Hodnocení účinnosti terapie při srovnání naměřených dat v rámci dané skupiny před zahájením terapie a po jejím ukončení jsme provedli pomocí Wilcoxonova testu. Pro porovnání hodnot mezi skupinami jsme použili Mannův-Whitneyův test. Hladinu statistické významnosti jsme zvolili α = 0,05. Pro určení věcné významnosti jsme použili koeficient r (r = Z/√[N], kde N je celkový počet pozorování. Velikost účinku je hodnocena jako velká pro r ≥ 0,5 a střední pro r ≥ 0,3 a < 0,5 [1].

VÝSLEDKY

Hodnoty měřených parametrů u kontrolní a experimentální skupiny jsou uvedeny v tabulce 1.

Porovnání skupin

Při porovnání experimentální a kontrolní skupiny nebyly hodnoty žádného z parametrů ve vstupním měření významně odlišné (p > 0,05). Při výstupním měření byla velikost indexu Chippaux-Šmiřák (CSI) u experimentální skupiny významně menší na pravé (PDK, p = 0,01) i na levé dolní končetině (LDK, p = 0,03).

Porovnání změn v měřených skupinách

U probandek experimentální i kontrolní skupiny došlo ve sledovaném období ke zvýšení hodnoty všech ukazatelů bolesti z dotazníku McGillovy univerzity. Statisticky významná byla pouze změna u parametru visual analog scale (VAS) v kontrolní skupině (p = 0,04; r = 0,58).

U probandek experimentální i kontrolní skupiny došlo ke statisticky významnému zhoršení vnímání denních aktivit. U experimentální skupiny byl rozdíl v parametru PMI – Pregnancy Mobility Index 9,8 (p = 0,049; r = 0,56), u kontrolní skupiny byla hodnota rozdílu 15,5 (p = 0,03; r = 0,73).

U probandek experimentální skupiny se postavení chodidla, hodnoceno pomocí parametru Foot Posture Index (FPI), nezměnilo, u kontrolní skupiny došlo ke statisticky významnému nárůstu na pravé (p = 0,04; r = 0,58) i levé (p = 0,04; r = 0,58) dolní končetině.

Ukazatel výšky nožní klenby se statisticky významně nezměnil (p > 0,05) ani u jedné skupiny.

U probandek kontrolní skupiny došlo ke statisticky významnému (p = 0,03; r = 0,64) rozdílu hodnoty CSI mezi vstupním a výstupním měřením na PDK. Hodnoty CSI se na PDK i LDK zvýšily, což poukazuje na pokles klenby. U ES došlo ke zmenšení hodnot, a tudíž ke změně směrem k optimálnímu rozložení zatížení plosky.

DISKUSE

Výzkumná studie potvrdila závěry mnoha studií zabývajících se problematikou bolesti zad v těhotenství, ve smyslu zvýšení intenzity bolesti, nebo v případě nepřítomnosti bolesti jejího propuknutí v tomto období. Při analýze jednotlivých skupin bylo statisticky významné pouze zvýšení hodnoty VAS u probandek KS. I když jde pouze o jednu z hodnot získaných z dotazníku bolesti, jde o nejčastěji používanou hodnotu, která informuje o důležité charakteristice prožívané bolesti, a to o její intenzitě. Vzhledem k nízkému počtu probandek nelze vyvozovat jednoznačné závěry, ale výzkum naznačuje tendence ke zmírnění, nebo minimálně k mírnějšímu růstu bolesti v oblasti zad u cvičících probandek.

Získané výsledky jsou v souladu s výsledky metaanalýzy Davenporta et al. [2], kteří zkoumali preventivní a terapeutický efekt PA u těhotných žen. Autoři dospěli k závěru, že cvičení má v těhotenství pozitivní vliv ve smyslu snížení intenzity bolesti, ale nesnižuje šance na propuknutí bolesti. Je potřebné brát v potaz také typ prováděné PA. V našem výzkumu byla pozornost zaměřena zejména na oblast akra dolní končetiny, které má významný vliv na nastavení v proximálnějších segmentech těla [18], tedy ho lze zařadit mezi PA ovlivňující LBP v těhotenství. Na propojenost funkce chodidla a hlubokého stabilizačního systému (HSS) poukazují Lewit a Lepšíková [17], podle kterých je chodidlo významnou součástí stabilizačního systému. Autoři vyzdvihují interakci stabilizačního systému páteře a nohy. Skalka [26] považuje chodidlo za jednu z přirozených horizontálních přepážek těla, jehož dysfunkce se bezprostředně projeví ve funkci bránice a pánevního dna, jejichž funkce je pro HSS stěžejní. Podle Kinclové [9] nelze dosáhnout kvalitní napřímení páteře při chybné opoře nohy, ke které těhotné inklinují. Zlepšení opory nebo zamezení zhoršení kvality opory v období těhotenství, které aktivuje vzpřímení páteře, může eliminovat insuficienci HSS a snížit tak prevalenci LBP, která omezuje těhotné ženy při vykonávání běžných denních aktivit.

Podle Fitzgeralda a Segala [3] až 33 % těhotných žen udává nepříznivý vliv LBP na vykonávaní jejich běžných denních aktivit a až 11 % je nuceno být v pracovní neschopnosti z důvodu LBP. Právě neschopnost vykonávat běžné denní aktivity je obvykle důvodem, proč těhotné ženy s LBP vyhledají lékařskou pomoc. Glinkowski et al. [6] udávají, že LBP ovlivňuje kvalitu života, která by neměla být podceňována a přehlížena, jelikož má podle Lagadec et al. [16] vliv nejen na zdraví matky, ale také na zdraví plodu. Mezi hlavní faktory negativně ovlivňující kvalitu života těhotných žen je udáváno umělé oplodnění, komplikace před nebo během těhotenství, obezita, nevolnost a zvracení, bolesti v epigastriu, kouření před početím, abúzus alkoholu, potíže se spánkem, stres, úzkost, deprese během těhotenství, sexuální nebo domácí násilí a v neposlední řadě právě LBP. Naopak mezi faktory pozitivně ovlivňující kvalitu života těhotných se mimo jiné řadí cvičení [16].

Vliv intervence se v naší studii projevil u změny postavení nohy, kdy došlo ke statisticky významným změnám u PDK i LDK pouze u KS. Výsledek potvrzuje závěry z dalších studií zabývajících se problematikou změn postavení nohy u těhotných žen. Vico Pardo et al. [32] ve svém výzkumu měřili změny postavení nohy u 62 těhotných žen v prvním, druhém a třetím trimestru těhotenství, stejně jako Gijon-Nogueron et al. [5], kteří zkoumali antropometrické změny nohy u deseti těhotných žen ve třech měřeních, jež probíhala ve 12., 24. a 36. týdnu těhotenství. Výsledkem obou studií byla zvyšující se pronace nohy v porovnání mezi prvním a třetím trimestrem těhotenství u těhotných žen bez intervence. Autoři obou výzkumů využívali stejný diagnostický prostředek k posouzení změn postavení nohy, jaký byl využit v naší studii, konkrétně index FPI. V naší studii nedošlo u probandek ES při výstupním měření ve třetím trimestru k nárůstu průměrných hodnot, naopak při analýze jednotlivých hodnot u každé probandky jsme u tří těhotných zaznamenali pokles hodnoty FPI, který svědčí o změně postavení nohy do více supinačního postavení. Nejedná se o supinační postavení nohy v pravém slova smyslu, jelikož to je podle Redmonda [23] definováno hodnotou FPI v rozmezí -1 až -12. Jednalo se spíše o změnu z pronovaného na normální postavení nohy. Zvětšená pronace je podle Vico Pardo et al. [32] spojena s nárůstem působících sil a tlaku na mediální struktury nohy, což může zvýšit riziko zranění v této oblasti. Z globálnějšího pohledu je podle Fitzgeralda a Segala [3] zvětšená pronace spojena s vnitřní rotaci os tibiae a anteverzním sklopením pánve, které vede k prohloubení bederní lordózy, a tím může přispět k propagaci LBP v těhotenství. Výsledky tedy poukazují na pozitivní vliv intervence na postavení nohy, vzhledem k faktu, že probandky ES vykazovaly menší nebo žádný nárůst pronačního postavení nohy.

Těhotenství je podle výzkumů Kolářové a Zvonaře [13], Martínez-Martí et al. [19] nebo Segala et al. [24] spojeno s poklesem nožní klenby, které způsobuje větší zatížení střední části chodidla. Kolář [12] popisuje dokonce plochonoží v těhotenství. Výsledky našeho výzkumu, reprezentované narůstající hodnotou CSI poukazující na zvětšení plochy zatížení nohy u KS těhotných žen na PDK i LDK, potvrzují závěry těchto studií. Autoři uvedených studií upozorňují při poklesu nožní klenby zejména na faktor zvýšené laxicity vaziva, na který poukazuje zvýšená flexibilita, a tudíž snížená pevnost nožní klenby při Navicular Drop testu, při kterém měla polovina probandek KS u výstupního měření hodnoty nad normou. Je nutno podotknout, že i přes zvýšení hodnot CSI jsme ani u jedné probandky nezaznamenali nález ploché nohy, jednalo se pouze o nárůst hodnoty CSI směrem k hodnotám ploché nohy. Vzhledem k faktu, že probandky ES vykazovaly při výstupních měřeních menší rozdíly v NDt na obou DKK a při CSI došlo dokonce k poklesu hodnot zejména na PDK, předpokládáme, že zvolená intervence měla pozitivní vliv na funkci nožní klenby, jelikož nedošlo k jejímu poklesu nebo ke zvětšení plochy zatížení.

Pozitivní vliv cvičení svalů plosky na redukci poklesu nožní klenby a zlepšení postavení nohy prokázala studie Unvera et al. [29] zkoumající vliv šestitýdenního cvičebního programu na zlepšení klenby nohy. Z dlouhodobého hlediska je pokles nožní klenby spojen s neoptimální distribucí zátěže, která může vést podle Unvera et al. [29] k rozvoji hallux valgus, plantární fascitidy, dysfunkce m. tibialis posterior, syndromu tarzálního tunelu nebo patellofemorálnímu bolestivému syndromu. Vzhledem k výsledkům studie Kolářové a Zvonaře [13] nebo Segala et al. [24], kteří prokázali přetrvávající změny zatížení a pokles nožní klenby i po porodu, se ukazuje nezbytnost preventivní intervence v době zvýšené zátěže.

LIMITY VÝZKUMNÉ STUDIE

Za významný limit práce lze považovat malý počet zúčastněných probandek, který lze zdůvodnit několika faktory. Pro těhotné ženy je první trimester nebo začátek druhého trimestru těhotenství, ve kterém bylo potřebné uskutečnit první měření, poměrně rizikové období a je obecně známo, že se o těhotenství ženy v tomto období ještě veřejně nezmiňují, nebo o něm ještě neví. Dalším faktorem, který ovlivnil počet měřených žen, byla časová náročnost nebo vzdálenost, zejména u těhotných žen, které již měly malé dítě, o něž pečovaly.

Limitem práce mohl být také rozdíl hmotnostního přírůstku u experimentální skupiny vůči skupině kontrolní. Téměř dvojnásobný nárůst hmotnosti v kontrolní skupině mohl více působit na pokles klenby nožní.

Dalším limitem je možnost subjektivního ovlivnění zkoumaných dat. Již z definice je zřejmé, že bolest je subjektivní vjem, který nelze objektivně změřit, tudíž jsou dotazníky hodnotící bolest a korelace bolesti s denními aktivitami, i když jsou standardizované, vždy zatížené subjektivitou a individuálním vnímáním bolesti nebo aktuálním stavem. V případě dalších vyšetření týkajících se postavení nohy nebo funkce nožní klenby, se opět jedná o subjektivně zatížené testy, při kterých vyšetřující využívá aspekční nebo palpační zručnosti. Limit subjektivního zatížení ze strany vyšetřujícího byl minimalizován provedením všech měření pouze jednou osobou.

ZÁVĚR

Z důvodu vysoké prevalence vybraných funkčních poruch, LBP a poklesu nožní klenby, byla pozornost ve výzkumu věnována prokázání vlivu preventivního intervenčního programu na eliminaci těchto poruch. U všech zkoumaných parametrů došlo u ES k mírnější progresi nebo úplné eliminaci zhoršení stavu ve srovnání se vstupními hodnotami. U probandek ES bylo v porovnání s KS menší zvýšení ukazatele interakce bolesti s denními aktivitami, kvalita života těhotných žen provádějících doporučenou intervenci byla méně zhoršena. Nejvýznamněji se intervence projevila u ES v eliminaci zvětšení pronace nohy, ke kterému těhotné ženy inklinují. U KS došlo k nárůstu hodnoty FPI poukazující na zvětšující se pronaci nohy.

PhDr. Radana Poděbradská, Ph.D.

Ústav porodní asistence

Fakulta zdravotnických věd

Univerzita Palackého

Hněvotínská 976/3,

775 15 Olomouc

e-mail: rehex@seznam.cz