Izolovaný ascites plodu

Overview

Cíl studie: Představujeme poměrně vzácný případ diagnózy významného izolovaného ascitu plodu. V přehledu uvádíme jeho možné příčiny, námi zvolený diferenciálně diagnostický postup, management těhotenství a postnatální outcome dítěte.

Typ studie: Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem; Neonatologická klinika, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem.

Metodika: Pacientka, 18letá primigravida, byla přijata do našeho perinatologického centra ve 32. gestačním týdnu s diagnózou významného izolovaného ascitu u plodu. Postupně byly vyšetřovacím algoritmem vyloučeny nejčastější příčiny izolovaného ascitu: vývojové vady GIT, urogenitálního traktu i srdeční vady, genetické poruchy, metabolické vady a imnunitní a nonimunitní příčiny hydropsu plodu. Během hospitalizace byla pro významný útlak plicní tkáně provedena dvakrát odlehčovací punkce ascitu, bez dlouhodobého efektu. V gestačním stáří 33+4 byl indikován porod císařským řezem pro extrémní nárůst ascitu a významný útlak plicní tkáně. Porozen byl chlapec o hmotnosti 2150 g s výraznou respirační insuficiencí. Ihned po porodu se na operačním sále provedla odlehčovací punkce ascitu, prakticky ihned dochází ke zlepšení ventilačních parametrů a stabilizaci novorozence. V dalším průběhu hospitalizace dochází u novorozence k postupné spontánní resorpci ascitu, s definitivní rezolucí. Novorozenec byl propuštěn do domácí péče 49. den po porodu.

Závěr: Izolovaný idiopatický ascites u plodu je relativně raritní diagnóza s poměrně příznivou prognózou. Etiologii ascitu se nepodařilo objasnit.

Klíčová slova:

ascites plodu – izolovaný

ÚVOD

Ascites u plodu může být způsoben mnoha různorodými příčinami. Velmi často se vyskytuje ve vztahu k fetálnímu hydropsu nebo jako časný příznak hydropické dekompenzace. Při prvním odhalení ascitu je velmi důležité určit, zda se jedná o izolovaný ascites, nebo jsou přítomny jiné známky hydropsu, zahrnující edém kůže, skalpu, pleurální nebo perikardiální výpotek případně trikuspidální regurgitaci. Prognóza a terapie plodu s hydropsem závisí na jeho etiologii. Pokud se ale jedná o ascites izolovaný, může představovat separátní problém vyžadující odlišný management vedoucí k odlišnému perinatálními výsledku. Izolovaný ascites vyžaduje pečlivé vyhledávání vyvolávající příčiny za použití systematického diagnostického protokolu, přičemž etiologii se podaří identifikovat až v 92 % případů [4, 7, 8].

Prvním krokem je vyloučit imunitní a neimunitní příčiny fetální anémie. Ta může být způsobena izoimunizací, ale také fetální hemoragií, enzymatickými deficity erytrocytů nebo hemoglobinopatiemi. Dále k hydropsu vedou různé vrozené srdeční vady a arytmie. Nesmíme zapomínat na škálu genetických poruch, jako je aneu­ploidie, strukturální chromozomální aberace, cystická fibróza, lyzozomální střádavá onemocnění (Gaucherova nemoc, Fabryho nemoc) nebo jiné dědičné metabolické poruchy. Dále je třeba vyloučit infekční příčiny, kam patří infekce ze spektra TORCHL, rozšířené o syfilis, parvovirus, varicelu a hepatitidu A. Je také třeba myslet na expanzní proces ne jenom ve smyslu neoplazmatu, jako je teratom, hepatoblastom či nefroblastom, ale i ve smyslu expanze, jakou může být například diafragmatická hernie nebo cystická adenoidní malformace, které představují obstrukci venózního návratu.

Izolovaný ascites může mít relativně často příčinu v ruptuře střeva s následnou mekóniovou peritonitidou [1]. Dalšími popsanými příčinami izolovaného ascitu jsou vrozené atrézie gastrointestinálního i urogenitálního traktu nebo dysplazie lymfatické drenáže [6]. Spíše výjimečně může jít o rupturu ovariální cysty, močového měchýře nebo rupturu extrahepatálního žlučovodu. Prognóza plodu je závislá na vyvolávající příčině. Objeví-li se izolovaný ascites před 24. gestačním týdnem, bývá prognóza plodu špatná. Asi ve 4–6 % se jedná o tzv. idiopatický izolovaný ascites plodu a zde je prognóza obvykle dobrá [2, 3, 5].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

V gestačním stáří 31+1 je do našeho perinatologického centra přijata 18letá primigravida pro nález významného ascitu plodu. Pacientka je bez anamnestické zátěže, krevní skupinu má 0 Rh pozitivní, BWR i oGTT měla negativní. Kombinovaný screening v I. trimestru nepodstoupila, triple test je podle těhotenské průkazky negativní, ale bez zaznamenání výsledných hodnot rizik. Druhotrimestrální ultrazvukový screening ve 20. týdnu i fetální echokardiografie byly v normě.

Při vstupním ultrazvukovém vyšetření odpovídá BPD, HC i FL 29. týdnu, AC pro extrémní ascites až 37. týdnu gravidity. Dále vidíme hydrotestes a oligohydramnion, doppler v AU i ACM je v normě (obr. 1, 2, 3).

MANAGEMENT

Při příjmu na kliniku byly u pacientky provedeny kompletní laboratorní testy a stěr z pochvy. Odebrána sérologie TORCHL a parvoviru, která prokazuje pouze anamestickou infekci HSV a parvovirem staršího data. Podrobné 3D ultrazvukové vyšetření neodhalilo žádnou vadu gastrointestinálního ani urogenitálního traktu. Screening protilátek byl negativní. Následující den byla zahájena kortikoterapie (dexametason) k indukci plicní zralosti plodu. Opakovaně provedeno echokardiografické vyšetření dětským kardiologem, které u plodu neprokázalo vrozenou srdeční vadu ani známky srdečního selhávání.

V gestačním stáří 31+3 provádíme první odlehčovací punkci ascitu plodu (250 ml) a amniocentézu. Pokud jde o přínos punkce, nejsou v dosavadní literatuře jednotné názory, ale my se tak rozhodujeme pro ultrazvukově patrný masivní útlak, a tudíž otazný rozvoj plicní tkáně. Kultivační bakteriologické a virologické vyšetření i sérologické vyšetření z punktátu bylo negativní, karyotyp plodu normální, 46 XY a vyšetření aCGH (array comparative genomic hybridization) prokázalo jen malou deleci nejistého klinického významu.

V gestačním stáří 31+4 pacientka podstupuje kordocentézu, plod je skupiny B Rh pozitivní a přímý antiglobulinový test je negativní.

Plod je nadále denně pečlivě monitorován, ascites se v řádu dní doplňuje, CTG křivky i dopplerovská flowmetrie pupečníkových cév, arterie cerebri media a ductus venosus jsou v normě.

V gestačním stáří 32+3 přistupujeme ze stejných důvodů ke druhé punkci ascitu, odsáto bylo dalších 150 ml. Vzorek punktátu odesíláme na biochemický a cytologický rozbor. Výsledky jsou nespecifické, i když vylučují zánětlivý proces nebo chylózní ascites.

Pokračujeme v pečlivém monitorování stavu plodu in utero, ascites se doplňuje a pozvolna roste. U pacientky se v krevních vzorcích objevuje elevace jaterních testů, leukocytóza a náznaky koagulopatie. Aplikována je boostrovací dávka kortikoidů a v gestačním stáří 33+4 je po dohodě s neonatology rozhodnuto ukončit těhotenství císařským řezem. U operačního výkonu byl kromě neonatologického týmu plánovaně přítomen i dětský chirurg.

Operační výkon proběhl bez komplikací. Porozen byl chlapec s porodní váhou 2150 g, Apgar skóre 4–6–8, pH v a. umbilicalis 7,33. Chlapec byl po vybavení bradykardický, intubace i následné prodechování byly obtížné. Proto ihned na sále provedl chirurg odlehčovací punkci (150 ml), načež záhy dochází ke zlepšení ventilačních parametrů a stabilizaci novorozence (obr. 4, 5, 6).

V dalším poporodním průběhu bylo pokračováno v umělé plicní ventilaci, profylakticky podávána ATB (ampicilin + gentamicin) po dobu sedmi dnů. Další odlehčovací punkce ani přes výrazný ascites nebyly nutné. Na UZ ledvin byla postnatálně popsána výrazná bilaterální dilatace KPS s hydronefrózou. Diuréza byla dobrá, přesto byl zaveden permanentní močový katétr. V prvních dnech byla novorozenci opakovaně podána plazma pro hraniční TK a hypoproteinémii. Devátý poporodní den byl chlapec extubován, pokračovalo se intermitentně s CPAP dalších sedm dní. Postupně dochází k spontánní resorpci ascitu a k ústupu dilatace KPS. Permanentní močový katétr byl extrahován 12. den, kontrolní kultivační vzorek moči byl sterilní, diuréza dobrá. Stravu chlapec toleruje. Doplněna veškerá screeningová vyšetření s nálezem v normě. Pro anemizaci byla zahájena feroterapie. Ve 49. dni života, tj. 40+3 postkoncepčně, byl chlapec v dobrém stavu propuštěn do domácí péče.

ZÁVĚR

Etiologii ascitu se nám nepodařilo objasnit. Idiopatický izolovaný ascites představuje pouhé 4–6 % všech ascitů. Typický je jeho rozvoj až ve 3. trimestru gravidity a jeho spontánní poporodní rezoluce. Ze všech příčin izolovaného ascitu má nejlepší prognózu, neboť tato rezoluce bývá kompletní a bez následné zvýšené morbidity u dětí.

MUDr. Michaela Kuniaková

Gynekologicko-porodnická klinika

Masarykova nemocnice

Sociální péče 3316/12A

401 13 Ústí nad Labem

e-mail: michaela.kuniakova@kzcr.eu