Výsledky léčby u vybraných infertilních pacientek s vysokou denzitou endometriálních NK buněk CD56+ a CD16+ Druhá část

Úvod:
Toto sdělení navazuje na naši první část publikace nazvanou Screeningové vyšetření endometriálních NK buněk u vybraných infertilních pacientek, kde jsme se zabývali metodickou částí a lokálními nálezy přirozených zabíječů CD56+ a CD16+ (natural killer cells – NK bb.) v endometriu. Tyto buňky mají význam předimplantační, větší pak při implantaci, ale také v období časné i pozdní gravidity. Vedle svých pozitivních účinků mohou svojí zvýšenou buněčnou aktivitou i negativně ovlivnit výše uvedené procesy.

Cíl studie:
Z původně vyšetřovaných 57 žen ve věku 25–41 let (průměr 34), které měly v anamnéze tři až devět potratů, jsme se v této studii zaměřili na vysoce selektivní podskupinu 21 infertilních pacientek s vysokou denzitou endometriálních NK buněk CD56+ a CD16+.

Typ práce:
Původní práce – prospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Genetika-Plzeň, s.r.o.

Metodika:
Dvanáct pacientek podstoupilo imunomodulační léčbu intramuskulárním imunoglobulinem záhy od pozitivního HCG, devět infertilních žen pokračovalo v IVF s ET, ale nedosáhlo pozitivního HCG ani přes počáteční aplikovanou léčbu imunoglobuliny.

Výsledky:
Z dvanácti léčených pacientek sedm z nich porodilo zdravé děti, z dalších pěti gravidit – jedna žena otěhotněla mimoděložně, jedna pacientka opět potratila, ale geneticky vadný plod, tři těhotenství úspěšně pokračují.

Devět žen z IVF programu neotěhotnělo.

Závěr:
Imunomodulační léčba imunoglobuliny ovlivňuje funkce i endometriálních NK buněk CD56+ a CD16+, které bývají velmi často spojeny s lokálně zvýšenou aktivitou embryocytotoxických cytokinů. Léčba pacientek i s patologickými imunologickými nálezy musí být řešena přísně individuálně.

Klíčová slova:
imunoglobuliny, léčba, neplodnost, natural killer cells, endometrium

ÚVOD

Potrácivost může mít multifaktoriální příčinu, jako je genetická, hormonální, anatomická, infekční, hematologická, ale i imunologická. Psychogenní nadstavbu zjevnou nebo latentní [12] nevyloučíme nikdy.

V první části naší analýzy nazvané Screeningové vyšetření endometriálních NK buněk u vybraných infertilních pacientek (1. část – metodika a průběžné výsledky) jsme se zmínili o významu, charakteru a screeningovém postupu vyšetření endometriálních NK buněk (NK bb.) u vybraných infertilních pacientek [17]. Společným jmenovatelem snížené plodnosti pro tyto ženy je potrácivost a normospermiogram nebo lehká astenospermie u partnerů.

Naše sdělení navazuje na to, že celkový počet NK buněk v krvi sledovaný současně ve stejném čase odběru endometria byl u našich pacientek zcela ve fyziologických hodnotách, ale lokální denzita NK CD56+ a CD16+ byla nadměrně vysoká. Lze tedy předpokládat, že přirozená cytotoxicita buněk nesoucích především znak CD56+ a CD16+, podílejících se hlavně na produkci cytotoxických cytokinů (nebo naopak jsou těmito cytokiny právě tyto buňky aktivovány) bude patologická [11, 13]. Lze odhadnout, že lokální preimplantační i později postimplantační oblast bude atakována nadměrnou tvorbou např. TNF-α a interferonu-γ se všemi důsledky.

Léčba imunologické příčiny snížené plodnosti může být vedena různými cestami, konvenčními, nekonvenčními nebo kombinací, většinou však vychází z dlouhodobé zkušenosti lékaře respektujícího všechny možné komplikace nesynchronizovaného neuro-endokrinně imunitního systému v reprodukčním období ženy.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Současný, tedy pečlivě vybraný soubor tvoří 21 pacientek se sníženou plodností (průměrný věk 35 let, 25–39 let), (z původně 57 pacientek vyšetřených na celkovou a lokální buněčnou imunitu), které souhlasily s navrhovanou léčbou intramuskulárními imunoglobuliny (IMIG) z důvodu infertility. Tyto pacientky měly v hysteroskopickém nálezu sekreční endometrium a vysokou denzitu endometriálních NK bb. CD56+ a CD16+, klinicky pak za sebou tři až devět potratů. Z těchto pacientek bylo 12 vysokoškolsky vzdělaných, šest mělo středoškolské a tři základní vzdělání. Hormonální antikoncepci užívaly tyto ženy po dobu 2–14 let.

U čtyř z 21 léčených pečlivě vybraných žen jsme pomocí ELISA metody zjistili pozitivní celkové IgG protilátky proti β2-glykoproteinu I, proti fosfatidylserinu, fosfatidylinositolu a annexinu V. U nich jsme léčbu rozšířili o nesteroidní antiflogistika, vitaminy skupiny B a gestageny. Devět žen ve věku vyšším než 35 let další pokus o graviditu svěřily IVF centru, dva dny před ET a v den ET jsme aplikovali IMIG, ale tyto ženy ani s konvenční terapií IVF centra dál neotěhotněly.

Dvanáct infertilních pacientek léčených IMIG si také od pozitivního HCG aplikovalo LMWH.

Po aplikaci IMIG zůstává pacientka minimálně hodinu v čekárně a je sledována zdravotním personálem z důvodu možných vedlejších účinků.

VÝSLEDKY

Z 12 pacientek pravidelně léčených pomocí IMIG sedm z nich porodilo spontánně v 36.–41. týdnu gravidity (jednou gemini), celkem tedy osm zdravých dětí (šest pohlaví mužského, dvě pohlaví ženského, ve váhovém rozmezí 2800–3680 g), z pěti dalších gravidních jedna pacientka potratila (plod byl geneticky vyšetřen se závěrem: trizomie 15. a 16. chromozomu), jedna otěhotněla mimo dutinu děložní – GEU l. sin., tři gravidity úspěšně pokračují.

Devět infertilních pacientek z IVF programu s iniciálními dávkami IMIG aplikovanými dva dny před ET a v den ET doposud neotěhotnělo.

U čtyř pacientek léčených IMIG jsme již dříve prokázali antifosfolipidový syndrom a u dvou pak leidenskou mutaci v homozygotní formě. I tyto pacientky jsme vedle IMIG dále léčili konvenční terapií nesteroidními antiflogistiky, vitaminy skupiny B a LWMH (u léčby IMIG doporučujeme podat vždycky).

DISKUSE

Preparáty obsahující především polyspecifické imunoglobuliny s převahou IgG patří mezi léčiva, která se vyrábějí ze zdravých lidských plazem a která jsou určena především k profylaxi nebo častěji nemocným s primární, ale i sekundární imunodeficiencí. Léčebné postupy u výše uvedených nemocí pak závisí na druhu defektu a obtížích pacienta [10, 14, 15].

První zmínka o léčbě imunoglobuliny (Ig) u dítěte s agamaglobulinémií byla publikována už v roce 1952 dr. Brutonem [1]. Od první jeho tehdy podkožní aplikace Ig se vyvinuly i modernější a vysoce purifikované formy Ig i jejich způsoby podání: subkutánní, intramuskulární a intravenózní se svými specifiky nejen terapeutickými, ale i zásadami při klinické aplikaci [10, 14]. Na českém trhu dnes existuje kolem čtrnácti různých přípravků, jejichž většinou vysoké dávky aplikované u nemocných s primárními imunodeficity (např. protilátkové, kombinované formy, fagocytární aktivity, komplementového systému a dalších) nebo imunodeficity sekundárními (častá hematoonkologická onemocnění) zlepšují výrazně kvalitu života.

Podání imunoglobulinů obecně ovlivňuje celou řadu imunologických mechanismů. Má účinky opsonizační, neutralizační, ale i imunomodulační. Výrazně zasahuje do sítě idiotypových – antiidiotypových protilátek, komplementu, ovlivňuje cytokiny, funkce makrofágů, dendritických buněk, B i T-lymfocytů, T-regulačních buněk a dalších imunitních mechanismů [5].

V imunologii reprodukce se aplikace imunoglobulinů objevila před více než dvaceti lety [např. 2–4, 9]. Coulamová se například opírala o předchozí pokusy intravenózní aplikace vysokých dávek Ig (IVIG) především u těch pacientek zařazených do IVF programu, u kterých chronicky selhává implantace a které v jedné přípravě dosáhnou alespoň na tři embrya k transferu a jež mají vyšší zastoupení cirkulujících CD56+ (více než 12 %). V jedné ze svých prací ukazuje na to, že úspěšnost IVF a ET je ovlivněna nejen kvalitou embrya, ale i vlastnostmi endometria, které je silně ovlivněno právě složkou hormonální a imunologickou. Uvádí, že úspěšnou implantaci z pohledu NK buněk předpokládá u těch pacientek, jejichž decidua exprimuje CD56+, ale neexprimuje nebo exprimuje slabě CD16+. Pregnancy rate v této studii 32 sledovaných pacietek s IVIG 56 % a 9 % bez léčby IVIG, live birth pak 38 % s IVIG a bez IVIG 0 %. Podávání imunoglobulinů může v některých případech zvyšovat riziko trombembolických komplikací, proto jsou pacientky zajišťovány nízkomolekulárními, frakciovanými hepariny (LMWH). LMWH má kromě své základní funkce také imunomodulační efekt, který se v randomizovaných studiích v klinických souborech uplatnil hlavně u žen opakovaně potrácejících jako prevence potratu [8].

Některé práce [např. 6, 7] se snažily prokázat, že zvýšená hustota endometriálních NK bb. v postovulačním endometriu a v graviditě je spojena s vyšším zastoupením NK bb. v krvi. Nesdílíme tuto hypotézu [17], neboť se nám nastíněnou souvislost nepodařilo in vivo prokázat. Existuje celá řada prací [např. 5, 18], která zvýšenou hustotu endometriálních NK bb. dává spíše do souvislosti s hormonální indukcí, především ovariální. Jsou to většinou experimentální sdělení na in vitro modelu, nejčastěji myši, proto je v citacích dál neuvádíme. Prací, které se týkají intravenózního podávání imunoglobulinu v souvislosti se sníženou plodností je dnes kolem dvou tisíc. Jiná práce [5] například sledovala markery přirozené cytotoxicity v krvi a v endometriu, které regulují cytotoxicitu a produkci cytokinů NK buněk. Zjistila abnormální, téměř samostatnou regulaci NK bb. především v endometriu u žen s poruchami reprodukce.

U pacientek, které mají abnormální výsledky imunologických testů, především v buněčné imunitě endometria, nálezu vysoké hustoty NK bb. CD56+ a CD16+, jsme se rozhodli aplikovat léčebně IMIG. Zdá se, že tato terapie je účinná zvláště v těch torpidních případech, kde ostatní způsoby terapie nezabírají. Pacientky opakovaně potrácející musí být pečlivě vybrané, imunologicky vyšetřené, abychom se vyvarovali vážných vedlejších účinků terapie, jako je například sérová nemoc a anafylaktický šok a jiné (16).

Nadměrná hustota NK buněk exprimujících znaky CD56+ a CD16+ v klidovém sekrečním endometriu pacientek opakovaně potrácejících byla indikací k výše uvedené léčbě. Zvolili jsme intramuskulární formu podávání Ig z důvodu pomalého vstřebávání, jemné imunomodulace, menší ekonomické a časové zátěže pro pacientku bezprostředně po aplikaci. IMIG vždycky aplikuje zkušený zdravotník. Intramuskulárně podáváme na dvě místa a pacientku sledujeme hodinu po podání. Toto dávkování není vhodné pro imunodeficitní stav [10, 14], ale zdá se, že pro problematiku vysoké hustoty NK bb. v endometriu u infertilních pacientek bude dostatečně účinné.

ZÁVĚR

V současné době si léčba imunoglobuliny v rámci imunologické příčiny neplodnosti našla cestu i u nás [15]. Jsme si ale vědomi, že tato léčba imunoglobuliny jakoukoliv cestou podávanými musí být přísně individuální, striktně sledující anamnézu, klinické symptomy a laboratorní výsledky nejen u ženy, ale i u muže, tedy celého páru, pak je větší naděje, že bude naše snaha úspěšná.

Prof. MUDr. Zdenka Ulčová-Gallová, DrSc.

Genetika-Plzeň, s.r.o.,

Parková 1284/11A

326 00 Plzeň

e-mail: ulcova-gallova@email.cz