Selektivní fetoredukce u monochoriálních gravidit komplikovaných vrozenou vývojovou vadou jednoho z plodů: management a výsledky péče

Cíl studie:
Audit výsledků péče o monochoriální dvojčata s vrozenou vývojovou vadou jednoho z plodů.

Typ studie:
Prospektivní kohortová.

Název a sídlo pracoviště:
Centrum fetální medicíny, Ústav pro péči o matku a dítě, Praha.

Metodika:
Analýza souboru monochoriálních gravidit po nitroděložních výkonech pro vrozenou vývojovou vadu za období od ledna 2013 do června 2016.

Výsledky:
Ve sledovaném období bylo na našem pracovišti provedeno 13 fetálních výkonů u monochoriálních dvojčat se zjištěnou vrozenou vývojovou vadou jednoho z plodů. Jednalo se o 12 monochoriálních biamniálních gravidit a jednu monochoriální monoamniální. Ve čtyřech případech se jednalo o twin reversed arterial perfusion sequence (TRAP), v šesti případech o vrozenou vadu centrálního nervového systému, dva defekty břišní stěny a jeden případ heterokaryotypické gravidity (normální karyotyp/trizomie 13). V sedmi případech byla v souladu s přáním rodičů provedena bipolární koagulace pupečníku postiženého plodu, čtyřikrát radiofrekvenční ablace (RFA) u TRAP sekvence a jedna laserová fotokoagulace placentárních anastomóz u případu gastroschízy komplikované transfuzním syndromem (TTTS). Jeden výkon byl neúspěšný z důvodu nemožnosti provést amnioinfuzi u plodu s eventerací a anhydramniem. Všechny výkony byly provedeny v lokální anestezii. Plody byly porozeny mezi 26. a 41. týdnem gravidity (průměrně 35. týden; 77 % plodů se narodilo po ukončeném 32. týdnu). Průměrná porodní hmotnost plodů 2260 g. Nezaznamenali jsme žádný případ nitroděložního úmrtí zdravého plodu v souvislosti s nitroděložním výkonem.

Závěr:
Bipolární okluze pupečníku a radiofrekvenční ablace jsou prověřené metody selektivní fetoredukce u monochoriálních gravidit. Pacientkám s komplexní vrozenou vývojovou vadou u jednoho z monochoriálních dvojčat tak můžeme nabídnout intrauterinní fetální výkon s vysokou mírou úspěšnosti a bezpečnosti pro zdravý plod.

Klíčová slova:
vrozená vada, monochoriální gravidita, selektivní redukce, fetoredukce, fetocida, bipolární okluze pupečníku, radiofrekvenční ablace, výsledky, centrum fetální medicíny

ÚVOD

Těhotenství s monochoriální komponentou má významně vyšší riziko komplikací ve srovnání s těhotenstvím bichoriálním. Monochoriální dvojčata sdílejí společnou placentu a přežití jednoho plodu závisí na vývoji plodu druhého [2]. Kromě zvýšených rizik předčasného porodu, porodu plodů s nízkou porodní hmotností (< 2500 g) a vyšší perinatální morbidity i mortality u dvojčat [1, 5] existuje celá řada komplikací specifických pro monochoriální gravidity. Mezi tyto komplikace patří transfuzní syndrom (twin-to-twin transfusion syndrome, TTTS), selektivní fetální růstová restrikce (selective fetal growth restriction, sFGR), twin anemia-polycytaemia sequence (TAPS) nebo twin reversed arterial perfusion sequence (TRAP) [10, 17], které vyžadují specifický přístup v diagnostice i terapii a které jsou koncentrovány v Centru fetální medicíny Ústavu pro péči o matku a dítě (ÚPMD). Přítomnost placentárních anastomóz a sdílená placenta však podmiňují zvláštní přístupy i při řešení komplikací běžných pro gravidity bichoriální, jako je například přítomnost vrozené vývojové vady (VVV) jednoho z plodů [10].

Incidence VVV je v populaci monochoriálních dvojčat dvojnásobně vyšší (6 %) než u dvojčat bichoriálních (3 %). (Pro srovnání, udávaná incidence VVV u jednočetných gravidit činí 2 %) [4, 9]. Rozdíl v incidenci VVV u monochoriálních dvojčat představují zejména strukturální odchylky, počet numerických chromozomálních vad nenarůstá. V 85 % případů se setkáváme se strukturálními odchylkami pouze u jednoho z plodů (diskordantní anomálie), přibližně v 15 % se vrozená vada vyskytuje u obou plodů (konkordantní anomálie) [12]. Nejčastějšími vadami u monochoriálních dvojčat jsou vrozené vady srdce (v 5 %; až u 9 % těhotenství komplikovaných TTTS) [3], rozštěpy rtu a patra, defekty břišní stěny a anomálie centrálního nervového systému (CNS), ledvin, gastrointestinálního traktu (GIT) a neurální trubice [8]. Jako teoretická příčina častějších VVV se udává předpoklad asymetrického rozdělení buněčné tkáně v časné fázi embryogeneze (TRAP, rozštěpové vady, srdeční vady, brániční kýla, srostlice). V pozdějších fázích gravidity se uplatňují zejména hemodynamické změny způsobené placentárními spojkami a změnami v perfuzi (léze CNS, ledvin, GIT, redukční deformity končetin) [6, 7, 8, 10]. Plody s vrozenou vývojovou vadou jsou navíc zatíženy dalším rizikem spontánního nitroděložního úmrtí (intra­uterine fetal death, IUFD). V případě IUFD jednoho z plodů lze u monochoriálních dvojčat očekávat závažné neurologické poškození či odumření druhého plodu v důsledku akutní jednostranné feto-fetální transfuze [11].

Vzhledem k přítomnosti placentárních anastomóz a sdílené fetální cirkulaci nelze k selektivní fetoredukci u monochoriálních dvojčat použít tradiční intrakardiální aplikaci chloridu draselného (KCl), z důvodu vysokého rizika poškození druhého plodu. V úvahu tak připadají intrauterinní intervence, které umožňují úplné a trvalé přerušení arteriálního i venózního toku postiženého plodu [2], při minimalizaci rizik pro zdravý plod. Metodami volby s vysokou mírou úspěšnosti (80–90 % přežití zdravého plodu) jsou bipolární koagulace pupečníku (bipolar cord occlusion, BO) a radiofrekvenční ablace (RFA) [3, 14]. Ostatní historicky užívané metody byly zatíženy nižší úspěšností přežití zdravého plodu: embolizace pupečníku (asi 30 %), ligace pupečníku (70 %) a laserová koagulace pupečníku (72 % přežití zdravého plodu) [13, 14].

METODIKA

Prospektivní kohortová studie zahrnující všechny monochoriální gravidity, které v Centru fetální medicíny ÚPMD podstoupily selektivní fetoredukci pro vrozenou vývojovou vadu ve druhém trimestru, za období od ledna 2013 do června 2016. Pacientky jsou do našeho Centra fetální medicíny referovány z českých i zahraničních perinatologických center, center prenatální diagnostiky i přímo jednotlivými ambulantními specialisty. Všechny pacientky na našem pracovišti podstoupí konziliární vyšetření lékařem vyškoleným v problematice fetální chirurgie, který potvrdí nález, provede morfologické a morfometrické vyšetření plodů, funkční dopplerovské vyšetření cév plodů a cervikometrii. Následuje detailní konzultace s rodiči, podrobné vysvětlení problematiky, možných operačních i expektativních alternativ s přihlédnutím k jejich individuálním potřebám a je naplánován další postup. V případě potřeby indikujeme konziliární vyšetření (vyšetření klinickým genetikem, dětským kardiologem, nukleární magnetickou rezonanci apod.). Indikační vyšetření k intrauterinnímu výkonu probíhá formou perinatologického konzilia. V rámci operační rozvahy zohledňujeme lokalizaci plodů a placenty, dále charakter, lokalizaci a vzdálenost inzercí pupečníků do placenty [18], úpony plodových obalů a jejich vztah k potenciálnímu místu operačního vstupu do dělohy. Výkon probíhá za hospitalizace, součástí přípravy je standardní předoperační vyšetření včetně vyšetření krevní srážlivosti, krevní skupiny, Rh faktoru [15] a podepsání informovaného souhlasu. Vlastní operační výkon probíhá po lokálním znecitlivění místa zavedení pracovního nástroje do dělohy pod kontinuální kontrolou ultrazvukem. Během výkonu podáváme preventivní tokolýzu a antibiotické krytí. Plodu, který má podstoupit fetocidu, aplikujeme opiátovou anestezii (např. Fentanyl 10 µg/kg) [16]. Po výkonu je pacientka přeložena na perinatologickou jednotku intenzivní péče. Průměrná doba hospitalizace na oddělení rizikového těhotenství je pět až sedm dní, poté je pacientka sledována ambulantně.

VÝSLEDKY

Ve sledovaném období bylo na našem pracovišti provedeno 13 fetálních výkonů u monochoriálních dvojčat se zjištěnou vrozenou vývojovou vadou jednoho z plodů. Jednalo se o 12 monochoriálních biamniálních gravidit a jednu monochoriální monoamniální. Tři těhotenství (23 %) byly po metodách asistované reprodukce. V osmi případech (62 %) byla placenta uložena na přední stěně děložní.

Ve čtyřech případech se jednalo o twin reversed arterial perfusion sequence (TRAP), v šesti případech o vrozenou vadu centrálního nervového systému, dvakrát o defekt břišní stěny a zaznamenali jsme jeden případ heterokaryotypické gravidity (normální karyotyp/trizomie 13). Tři případy byly komplikovány sFGR postiženého plodu, tři případy byly komplikovány TTTS 3. stupně (donorem byl vždy postižený plod).

Všechny výkony proběhly v lokální anestezii. V sedmi případech byla v souladu s přáním rodičů provedena bipolární koagulace pupečníku postiženého plodu a ve čtyřech radiofrekvenční ablace (RFA) u TRAP sekvence.

Jednou jsme provedli laserovou fotokoagulaci placentárních anastomóz u případu gastroschízy komplikované TTTS. Jeden výkon byl neúspěšný z důvodu nemožnosti provést amnioinfuzi u plodu s eventerací a anhydramniem. Toto těhotenství bylo expektováno do 32+4 týdne a následně ukončeno císařským řezem s dobrou poporodní adaptací zdravého plodu. Plod s eventerací zemřel v časném postanálním období. Nezaznamenali jsme žádný případ nitroděložního úmrtí zdravého plodu v souvislosti s nitroděložním výkonem ani mateřské komplikace.

Průměrná doba od operačního výkonu do porodu byla 14,3 týdnů (min. 3, max. 25). Nejčastějším důvodem ukončení těhotenstvím byl rozvoj růstové restrikce u zdravého plodu (ve čtyřech případech), předčasný odtok vody plodové (PPROM, ve třech případech), ostatní těhotenství byla ukončena elektivně. Plody byly porozeny mezi 26. a 41. týdnem gravidity (průměrně 35. týden); celkem 77 % plodů se narodilo po ukončeném 32. týdnu, v pěti případech (38 %) vaginálně a zbývajících osm případů (62 %) císařským řezem. Průměrná porodní hmotnost plodů byla 2260 g (min. 710 g, max. 3500 g). Výsledky zobrazují grafy 1–9 a tabulka 1.

DISKUSE

Klíčovým aspektem úspěšného intrauterinního výkonu je co možná nejbezpečnější operační přístup a co nejkratší operační čas. Vzhledem k unikátním technickým podmínkám každého těhotenství, lokalizaci placenty, úponů pupečníku a obalů je předoperační rozvaha zásadní pro úspěch každého výkonu. Porušení integrity plodových obalů nebo septostomie mohou celý operační výkon výrazně zkomplikovat. A případné poranění děložních cév nebo placenty je vždy provázeno masivním krvácením, které ohrožuje nejen úspěšnost výkonu, ale i stav matky. Kvůli četným kombinacím komorbidit monochoriálních gravidit (jako je sFGR, TTTS nebo TAPS), ale i mateřských, je individuální posouzení situace a celkové naplánování operačního přístupu pro celkový management zásadní. Úspěšná operace vyžaduje maximální souhru celého týmu včetně instrumentářek obeznámených s technickými aspekty intrauterinního výkonu. Nedílnou součástí každého výkonu je detailní konzultace (pokud možno) s oběma rodiči a multidisciplinární spolupráce v rámci perinatologického konzilia.

Zcela specifické podmínky nastávají při výkonech u monochoriálních monoamniálních gravidit. Vzhledem ke společné amniové dutině je zauzlení pupečníku pravidlem. Bipolární okluze pupečníku postiženého plodu tak může naopak situaci pro zdravý plod zkomplikovat. V těchto případech po úspěšné okluzi pupečníku pracovním portem do dělohy zavádíme ještě optiku s laserovým vláknem za účelem transsekce a liberace pupečníku postiženého plodu jako prevenci zauzlení a dotažení pupečníků.

Samotné načasování operačního výkonu představuje velkou výzvu. Při stabilních dopplerovských parametrech (tzn. bez příznaků TTTS, FGR či TAPS) je výhodné výkon odložit do co nejpozdějšího období za účelem minimalizace rizik spojených s PPROM. U těhotenství s těžkým poškozením jednoho z plodů lze za určitých podmínek výkon takto postponovat i do vyšších gestačních týdnů. Tato strategie je však technicky i personálně velice náročná, neboť vyžaduje neustálou dostupnost specialisty na fetomaternální medicínu na pracovišti. Smyslem fetoredukce postiženého plodu zůstává dosažení co nejlepšího perinatálního výsledku pro zdravý plod, v souladu s přáním rodičů.

ZÁVĚR

Mezi komplikace monochoriálních gravidit patří kromě TTTS a sFGR i častější výskyt vrozených vývojových vad. Bipolární okluze pupečníku a radiofrekvenční ablace jsou prověřené metody selektivní fetoredukce u monochoriálních dvojčat. Pacientkám s komplexní vrozenou vývojovou vadou u jednoho z plodů tak můžeme nabídnout intrauterinní fetální výkon s vysokou mírou úspěšnosti a bezpečnosti pro zdravý plod. Výsledky Centra fetální medicíny ÚPMD jsou srovnatelné se zavedenými světovými pracovišti.

Kolektiv autorů děkuje všem odesílajícím kolegům. Těšíme se na další spolupráci.

MUDr. Jiří Vojtěch

Centrum fetální medicíny

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4-Podolí

e-mail: jiri.vojtech@gmail.com