Komplikace vaginálních tahuprostých páskových operací

Cíl:
Komplexní přehled možných komplikací spojených s páskovými vaginálními operacemi, které jsou běžně užívané v léčbě stresové inkontinence moči u žen.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Oblastní nemocnice Kolín, a.s.

Metodika:
Pomocí medicínských databází byly vyhledány články zabývající se problematikou komplikací vaginálních tahuprostých páskových operací. V jednotlivých případech komplikací byly sledovány jejich příčiny a řešení.

Výsledky:
Komplikace byly rozděleny do tří skupin podle doby jejich vzniku vzhledem k provedené operaci. Intraoperační komplikace se dále dělí na skupinu komplikací závažných, kdy se jednalo o poranění cév, nervů a střeva, a méně závažných komplikací, kdy došlo k poranění močového měchýře či poranění pochvy. Mezi perioperační komplikace se řadí retropubický hematom, krevní ztráta > 200 ml a infekce močového ústrojí. Poslední skupinou jsou komplikace postoperační – časné a pozdní, a to přechodná močová retence, trvalá močová retence, vaginální eroze, eroze uretry, de novo urgence, eroze močového měchýře, abscesy, aktinomykóza, obstrukce uretry. Dále byly porovnány komplikace podle způsobu vedení pásky – retropubický a transobturátorový postup.

Závěr:
Minimálně invazivní léčba stresové inkontinence moči není zcela bez závažných dlouhodobých komplikací a jejich úspěšné řešení může být problémem. Důležitá je znalost specifik jednotlivých operačních postupů, jejich limitací. Vzhledem k prohlášení FDA ohledně užití cizorodého materiálu při rekonstrukčních urogynekologických operacích je nutná volba nejbezpečnějšího materiálu pásky. Dále by operace měl provádět operatér seznámený s danou metodou a současně schopný řešit případné komplikace.

Klíčová slova:
komplikace, operace, stresová inkontinence moči, páskové operace

ÚVOD

Močovou inkontinencí trpí asi 25–40 % žen, z toho stresovým typem kolem 50 %. Urodynamická stresová inkontinence je definována jako pasivní únik moči uretrou. Vzniká následkem zvýšení intraabdominálního tlaku při insuficienci uzávěrového mechanismu močové trubice a bez současné kontrakce detruzoru. Příčinou může být porucha podpory uretrovezikální junkce, baze močového měchýře a proximální uretry. Následkem je nedostatečný přenos zvýšeného intraabdominálního tlaku na uretru. Druhým možným důvodem je porucha uretry jako sfinkteru – ISD (intrinsic sphincter deficiency).

Léčba stresové inkontinence moči je především chirurgická. Cílem léčby je obnova kontinence při minimální morbiditě a rychlé rekonvalescenci. Operační postupy v minulosti byly např. Kellyho steh, kolporrhaphia anterior podle Barnetta-Macků, kolpopexe podle Burche, závěs hrdla močového měchýře páskou – sling operation. Metoda tension-free (tahuprosté) vaginalní pásky byla zavedena v roce 1995 Ulmsteinem. První generací byla retropubická transvaginální páska (TVT – Tension-free Vaginal Tape). Tento typ operace je spojen s průnikem jehly naslepo retropubickým prostorem a z toho plynoucími možnými komplikacemi, jako je perforace močového měchýře, poškození střeva a cév aj. [9]. Tato minimálně invazivní operace má dlouhodobý léčebný efekt. Principem operace je podpora střední uretry. Při zvýšení intraabdominálního tlaku dojde k částečnému oploštění uretry a obnoví se kontinence moči. Během let byly operační postupy inzerce pásky modifikovány s cílem snížit možné komplikace. Transobturátorové vedení pásky (TOT – Tension-free Obturator Tape) u druhé generace operací se vyhýbá průniku retropubickým prostorem, a redukuje tak možné komplikace [63]. Zpočátku byly trans­obturátorové pásky zaváděny směrem z třísla do pochvy (postup outside-in) kolem ischiopubického ramene pubické kosti. Následně byl vyvinut systém zavedení z pochvy směrem ven do oblasti třísel (postup inside-out), TVT–O (Tension-free Vaginal Tape – Obturator) [27]. Poslední významnější etapu ve vývoji páskových operací pak představuje třetí generace – single-incision mini-sling (SIMS, 2006). Páska je zavedena z jednoho řezu v pochvě. Důvodem byla snaha o snížení množství implantovaného cizorodého materiálu, redukce množství vpichů, vyhnutí se slepému průniku retropubickým a částečně transobturátorovým prostorem [41]. Došlo k vymizení bolestí v tříslech a redukci morbidity. Nevýhodou SIMS je, že některé pásky mají standardní délku při variabilitě rozměrů kostěné pánve [7]. Podpora uretry tak může být nedostatečná nebo nadměrná, fixace k příslušným strukturám nedostatečná. V časném pooperačním období někdy dochází ke změně pozice pásky, a tím i podpory uretry [39]. První z těchto minipásek byla TVT Secur s úspěšností kolem 60–70 % (ostatní tahuprosté pásky kolem 90 %). Tuto pásku bylo možno zavádět v U pozici retropubicky nebo v pozici Hammock do m. obturatorius internus [40]. V sadě byl zavaděč s poměrně robustním ostřím, které způsobovalo jak cévní traumata v oblasti retropubického prostoru, tak v oblasti foramen obturatum [16, 26, 43, 63]. Minipásky jsou nesourodá generace s různou konstrukcí, různým způsobem fixace a zavedení [57].

Páskové operace se staly zlatým standardem v terapii stresové inkontinence moči, proto je důležité zabývat se možnými komplikacemi a důvody jejich vzniku.

Komplikace je možné rozdělit do tří skupin: komplikace intraoperační závažné a méně závažné, časné a pozdní (tab. 1).

Komplikace intraoperační:

• Závažné: poranění cév < 0,01 %, nervů < 0,0005 %, střeva < 0,007 %.
• Méně závažné: poranění močového měchýře 0,5–14 %, poranění pochvy, opakované poranění močového měchýře 1,2 % [1, 9, 10, 34, 35, 51, 55, 59, 64, 68, 69].

Komplikace časné: retropubický hematom 2–4,3 %, krevní ztráta > 200 ml 2,7–3,3 %, infekce močového ústrojí 10 % [1, 9, 10, 34, 35, 51, 55, 59, 64, 68, 69].

Komplikace pozdní: přechodná močová retence 1,4–15 %, trvalá močová retence 2,4–2,8 %, vaginální eroze 0,7–33 %, eroze uretry 2,7–33 %, de novo urgence 7,2–25 % , eroze močového měchýře 0,5–0,6 %, obstrukce uretry 3,6–6,4 % [1, 9, 10, 34, 35, 51, 55, 59, 64, 68, 69].

KOMPLIKACE INTRAOPERAČNÍ

Poranění cév

Poranění velkých cév je u retropubického vedení pásky vzácná, ale potenciálně fatální komplikace [16, 23]. Hlavní cévní struktury (externí ilické cévy) jsou umístěny laterálně vzhledem k ideálnímu umístění jehly TVT [28]. K boční exkurzi jehly při zavádění může dojít buď úmyslně, ve snaze zabránit poranění močového měchýře, nebo neúmyslně, při pohybu pacienta během zavádění jehly [70]. Prevencí této komplikace je vyhnout se flexi kyčlí větší než 60°, dostatečná akvadisekce retropubického prostoru, zavádění jehly podél zadního povrchu kosti stydké, držet se blízko středové čáry a vyhnout se boční exkurzi jehly, umístit správně kožní incize [56]. Malá žilní krvácení lze stavět elektrokoagulací nebo přímým tlakem pomocí prstu nebo tamponu. U velkého tepenného krvácení je nutné otevřené ošetření cévního poranění ev. radiografická embolizace [33, 48].

Poranění velkých cév je při transobturátorovém zavedení pásky popisováno raritně, jednalo se o poranění femorální nebo zevní ilické nebo obturátorové tepny [9, 24].

Poranění nervu, bolest

Ilioingvinální nerv poskytuje smyslovou inervaci kůže třísel, vnitřního stehna a labium majus. K poranění dochází při transobturátorovém vedení pásky. Pacienti s poraněním ilioingvinálního nervu mají obvykle pálivou bolest a změněné čití v této oblasti. S ohledem na anatomický průběh nervu je překvapivé, že poranění nervu není hlášeno častěji. Poškození iliohypogastrického nervu může způsobit bolest v tříslech a v oblasti mons pubis. Příznaky poranění nervu někdy spontánně v čase odezní, někdy je třeba aplikace místního anestetika [13].

Poranění obturátorového nervu je vzácná, ale závažná komplikace při příliš laterální a proximální inzerci transobturátorové pásky [25, 50]. Poranění se projevuje bolestí v oblasti hýžďového svalu a stehna, slabostí adduktoru s mírným kulháním. Jsou popsána spontánní odeznění obtíží. Při potvrzení komprese obturátorového nervu elektromyografií bylo nutné přestřižení pásky.

Atypickou komplikací popsanou po inzerci TVT-O je pudendální neuralgie, která se projevila atypickou bolestí lokalizovanou kolem močové trubice a kolem klitorisu s iradiací do labia major (maximum bylo při dolním okraji symfýzy). Podráždění pudendálního nervu bylo způsobeno odchylkou od správného vedení pásky [46].

Poranění střeva

Poranění střev je vzácná, ale potenciálně nejzávažnější komplikace retropubického vedení pásky. Opožděná diagnóza je dána časným propuštěním z hospitalizace po operačním zákroku a pozdějším nástupem příznaků. Může vést k významné morbiditě ev. k úmrtí [8, 14, 32]. Častěji se vyskytuje u pacientů, kteří podstoupili předchozí pánevní nebo břišní operaci [70]. Je popsán i případ perforace střeva při nediagnostikované ingvinální hernii. Projevem poranění střeva bývá horečka, bolest břicha, střevní obstrukce a únik obsahu střev suprapubickými incizemi [36]. Střevní komplikace se mohou vyskytnout i několik měsíců po operaci, například případ obstrukce střeva pět měsíců po operaci TVT s nálezem průniku pásky do ilea [14]. Riziko poranění lze minimalizovat dodržováním techniky operace. Vést jehlu blízko zadní stěny kosti stydké. U pacientů s bolestmi a/nebo horečkou a dále při atypickém pooperačním průběhu je nutno tuto diagnózu zvážit. Žádné střevní poranění nebylo popsáno u transobturátorového přístupu [9].

Poranění močových cest

Perforace močového měchýře nastává u retropubického přístupu v 2,7–15 % [9, 70]. Riziko zvyšuje předchozí operace pro inkontinenci moči nebo výhřez dělohy a pochvy (4,4 % oproti 2,0 % u neoperovaných) [9]. Příčinou této komplikace je operační technika. Aplikace retropubické hydrodisekce, kontrola vyprázdnění močového měchýře před průchodem jehly, odchýlení krčku močové trubice a močového měchýře manipulátorem, vedení jehly po zadním povrchu stydké kosti zvyšuje bezpečnost operace. Po zavedení jehel je nutné provedení cystoskopické kontroly močového měchýře a proximální uretry [56]. Pokud dojde k poranění močového měchýře jehlou, je třeba ji vyjmout a znovu zavést. Před tím lze opakovat hydrodisekci. Pooperačně je ponechán močový katétr po dobu 24–48 hodin [70].

Transobturatorový přístup minimalizuje riziko poranění močového měchýře (0–4,9 %) [18, 51].

Pokud dojde k poranění uretry, nezavádět pásku. Ošetřit defekt močové trubice a provést samostatnou suturu pochvy se zavedením močového katétru na dobu 7–10 dnů [35].

Poranění pochvy

K poranění pochvy dochází výhradně u transobturátorového přístupu, v laterálním sulku. Příčinou je nedostatečná laterální disekce. Rizikovým je postup outside-in [53]. Provede se jednoduchá sutura defektu, obvykle bez dalších následků.

KOMPLIKACE ČASNÉ

Retropubický hematom

Při operaci TVT prochází jehla naslepo retropubickým prostorem. Poranění perivezikálních žilních plexů vede k následnému vzniku retropubického hematomu [48, 52]. K příznakům retropubického hematomu patří bolest, mikční potíže a krvácení. Mnohé z hematomů jsou však bez příznaků a skutečná incidence není známa. Při použití ultrazvuku suprapubicky u asymptomatických pacientek byly vizualizovány hematomy větší než 5 cm v 16 % [33].

K chirurgické evakuaci hematomu z Retziova prostoru přistoupíme na základě klinického stavu pacienta, při rozsahu hematomu větším než 5 cm, jeho infikování nebo způsobuje-li obtíže (komprese a obstrukce uretry, bolest nad sponou stydkou nebo dráždění močového měchýře) [33, 48].

Infekce

Infekce močových cest je nejčastější perioperační komplikací [49]. Při opakovaných infekcích močových cest v pooperačním období provedeme cystoskopii k vyloučení cizího tělesa.

Infekce rány a infekce TVT pásky jsou překvapivě neobvyklé. Kuuva a Nilsson [34] popisují 12 infekcí u 1455 pacientů, z toho čtyři vyvinuté abscesy vyžadující chirurgickou drenáž. Jeden z nich byl nad stydkou sponou, jeden retropubický a ve dvou nebylo umístění uvedeno. Léčba antibiotiky byla dostatečná a nebylo nutné odstranění pásky. Není rozdíl v infekčních komplikacích mezi postupy TVT a TOT [9,52].

KOMPLIKACE POZDNÍ

Močová retence

Stupeň obtíží může být různý, od přechodné pooperační retence až po obstrukci s potřebou katetrizace. Příznakem obstrukce je reziduum po vymočení, obtížné močení, neúplné vyprázdnění močového měchýře, opakované infekce močového ústrojí, urgence, malý proud moči [9, 70]. Při časné pooperační retenci moči lze pásku částečně uvolnit zavedením Hegarova dilatátoru do uretry s následným tlakem směrem k perineu. Pokud je porucha proudu moči větší, pak druhý až třetí pooperační den v celkové anestezii uvolníme suturu pochvy a pokusíme se stáhnout pásku distálním směrem. Při neúspěchu tohoto manévru provedeme kalibraci uretry. Výrazné zúžení průsvitu uretry řešíme přestřižením pásky. Retence moči v pozdějším období vyžaduje přestřižení pásky, někdy bez následné stresové inkontinence moči [4, 9]. To lze vysvětlit laterální fixací uretry k pásce, a tím omezení hypermobility. Retence moči ve srovnání retropubické a transobturátorové pásky byly méně časté u transobturátorového přístupu [60].

Vaginální eroze

Eroze pásky do pochvy je jednou z nejčastějších komplikací. Bývají často asymptomatické anebo se mohou projevit přetrvávajícím poševním výtokem, vaginálním krvácením, krvácením po pohlavním styku nebo dyskomfortem partnera při pohlavním styku, nebo dyspareunií, dysurií, infekcí močového traktu. Těmto příznakům je třeba věnovat pozornost, protože průměrná doba vzniku eroze se liší. V prvních třech měsících po operaci se objeví asi 66 % všech erozí. Průměrná doba vzniku poševní eroze od operace byla 11 měsíců (1–37 měsíců [4, 9]. Většina žen, u kterých se vyvine eroze, vyžaduje reintervence. Vaginální eroze jsou spojeny s nižší morbiditou ve srovnání s erozí do močové trubice nebo močového měchýře. Diagnóza je potvrzena vizuálně nebo palpací pásky v pochvě. Postup řešení vaginální eroze je závislý na lokalizaci eroze, jejím rozsahu, závažnosti příznaků a na typu použité pásky [70]. Na vznik vaginální eroze mohou mít vliv tři možné faktory: materiál pásky, chirurgická technika a individuální faktory pacienta.

Materiál pásky hraje zásadní roli při vzniku a řešení komplikací (eroze, infekce, píštěle). Polypropylen má nižší procento komplikací (0–5 %) než polytetrafluorethylen (Gore-Tex), polyester (Dacron), nebo silikon (4–30 %) [65]. Komplikace souvisí s místní zánětlivou reakcí, která odráží „biokompatibilitu pásky“. Biokompatibilita vyjadřuje, jak dobře se včlení do tkáně, a je hlavním faktorem predikce eroze. Vznikne-li vaginální eroze polyesterové nebo silikonové pásky, měla být odstraněna. Epitelizace defektu je u těchto typů pásek nepravděpodobná. U syntetických materiálů používáme v závislosti na porozitě klasifikaci podle Amida. U typu I je materiál z monofilamentního makroporézního (> 75 µm) polypropylenu. Menší riziko eroze souvisí s nižším rizikem infekce, nižší zánětlivou reakcí a lepším začleněním do okolní tkáně. U typu II jsou póry menší (50 µm) a výskyt eroze je velmi vysoký [4]. Monofilamentní pásky mají méně erozí než multifilamentní. Většina autorů doporučuje chirurgické odstranění pásky zejména v případě, že se nejedná o typ I podle Amida. Eroze pásky typu IV (silikon-Obtape a Uratape) nebo II (Gore-Tex) by měla být řešena okamžitým a maximálním odstraněním pásky. Zabráníme tak velmi vzácným, avšak život ohrožujícím komplikacím souvisejícím s dlouhodobou expozicí pásky infekci. Jsou to absces ischiorektální fossy, obturatorový absces a perineální celulitida [2, 3, 5, 11, 15, 29, 31, 38]. V literatuře je popsán případ abscesu ve fossa obturatoria za 38 měsíců po operaci, řešený drenáží a antibiotickou terapií (pět dní i.v., poté deset dní p.o.) a následně odstraněním pásky [17, 25].

Komplikace v závislosti na chirurgické technice jsou dány neadekvátní suturou poševní stěny, rozsáhlou disekcí, inzercí pásky do nesprávné vrstvy, zkrabacením pásky, ischemií [9].

K individuálním faktorům pacienta patří věk, estrogenní status, časné obnovení sexuální aktivity, předchozí poševní operace, infekce rány a komorbidity. Studie uvádějí, že diabetes mellitus byl jediný spojen s vyšším rizikem erozí [70].

Eroze pásky mohou být řešeny konzervativně nebo chirurgicky. Závisí na místě a velikosti eroze, místních podmínkách tkáně, materiálu pásky a klinickém stavu pacienta. Pokud je eroze omezena na pochvě, konzervativní postup je možný u volně tkaného polypropylenového materiálu. Jeho velká oka upřednostňují prorůstání tkáně a hojení. Pokud zvažujeme konzervativní přístup, jsou důležité dvě otázky: Jak dlouho čekat na epitelizaci? Jaká je maximální plocha eroze pro konzervativní postup [4]? Při dlouhodobé expozici pásky poševnímu prostředí hrozí její infikování aktinomycetami [47, 70]. Pokud se eroze nezhojí do tří měsíců od operace, je nutno uvažovat o odstranění pásky. Operativní řešení bylo v 82,4 % s částečným nebo úplným odstraněním pásky. Konzervativně bylo léčeno 17,6 % žen, s velikostí eroze méně než 1 cm a dobou hojení čtyři až deset týdnů [9]. Pacienti musí být poučeni o rizicích, výhodách a alternativách konzervativního postupu, a o nutnosti prodloužené abstinence pohlavního styku. Hojení pochvy může být komplikované, a to zejména u obézních pacientek, diabetických nebo pacientek s oslabenou imunitou. Konzervativní přístup lze uplatnit u asymptomatické eroze pásky u starší ženy, která není sexuálně aktivní. Spočívá ve vaginální aplikaci estrogenů spolu s lokální antibakteriální léčbou. Aplikace estrogenů u atrofické vaginitidy může vést ke zhojení nebo připravit pochvu na pozdější chirurgický zákrok. Chirurgický zákrok plánujeme po 8–12 týdnech od operace, kdy již je páska vhojena do okolních tkání. Rozsah operace je od částečného vytětí pásky až po její úplné odstranění. Částečné odstranění preferujeme v případě eroze pásky typu I v laterálním vaginálním sulku, která je příčinou dyspareunie. Tento typ eroze je častěji hlášen u TOT out-in postupu. Částečné odstranění pásky typu I může zabránit recidivě stresové inkontinence moči [4].

Poševní eroze podle metaanalýz byly častější po transobturátorové inzerci (TVT-O a TOT) v porovnání s retropubickou páskou. Většina erozí se objeví během šesti týdnů až do tří měsíců od zákroku, jsou však popsány i asymptomatické vaginální eroze za pět let od operace. Z toho plyne folow-up, kdy doporučené kontroly jsou za jeden týden, čtyři až šest týdnů, šest měsíců, a poté každý rok po dobu nejméně pěti let po operaci [65].

Eroze uretry

Incidence se zdá být nízká. Ve většině případů je spojena s obtížemi při vyprazdňování moči po operaci, s urgentní inkontinencí nebo bez urgentní inkontinence, hematurií, bolestí, výtokem z močové trubice, infekcí a slabým proudem moči. Asymptomatická je v 11 %, v 66 % se objeví do tří měsíců od operace. Příčinou může být nadměrné napnutí pásky, ischemie, nadměrná disekce kolem uretry, předchozí operace, infekce, inzerce pásky do nesprávné vrstvy, zkrabacení pásky. Načasování symptomů v souvislosti s operací vedlo k podezření, že eroze uretry může souviset s její perforací [66]. Řešením je místní vytnutí pásky s vrstveným uzavřením defektu močové trubice a zavedením močového katétru po dobu několika dnů [54]. Stav může vyžadovat rekonstrukci močové trubice.

De novo urgence

De novo urgence je komplikace s nejsilnějším negativním dopadem na kvalitu života. Může se projevit frekvencí, urgencí, nykturií a urgentní inkontinencí. Pokud si pacient stěžuje na urgence po operaci, je nutné vyloučit konkrétní příčiny, jako je eroze močové trubice, přítomnost pásky intravezikálně, retence moči nebo opakované infekce močových cest [51, 62]. De novo urgentní inkontinence a mikční dysfunkce může nastat následkem nadměrné korekce a/nebo při použití elastické polypropylenové pásky. Je pravděpodobné, že řada případů odráží preexistující hyperaktivitu detruzoru, která není detekována při předoperační cystometrii. Při přetrvávání obtíží je podávání anticholinergik první linií terapie. Při neúspěchu zvažujeme uvolnění pásky v celkové anestezii. Možnou alternativou je intravezikální aplikace vaniloidů, intradetrusorová injekce botulotoxinu a sakrální neuromodulace. Riziko vzniku de novo urgence je u TVT vyšší v krátkodobém horizontu (33 % ku 8 %), ale v delším časovém horizontu je riziko podobné (6,3 %) [35, 58, 60].

Eroze močového měchýře

Eroze močového měchýře se projevuje až týdny po operaci. Je výsledkem submukózního uložení pásky se sekundární erozí. Projevuje se hematurií, bolestí lokalizovanou suprapubicky, v uretře, a infekcí. Pokud je polypropylen ve styku s močí, vede to k tvorbě kamenů. Ty musí být odstraněny pomocí operačního cystoskopu a při recidivách odstraněna intravezikální část pásky, nejčastěji z cystotomie, ev. laparoskopicky [61].

Píštěle

Vezikovaginální píštěl způsobuje nezjištěná perforace močového měchýře [4].

Uretrovaginalní píštěl je vzácnou komplikací [22]. Byla popsána u žen po předchozích operacích v oblasti pochvy, např. po přední poševní plastice, dále v souvislosti s materiálem pásky – tkaný polyester nebo s nerozpoznanou perforací uretry.

Dyspareunie

Dyspareunie byla po TOT častější (19,2 % ve srovnání s 16,2 % před operací). Po TVT nebyl nalezen žádný významný rozdíl ve výskytu dyspareunie pooperačně [30, 35].

Bolest třísel

Bolest třísel představuje jednu z nejčastějších komplikací transobturátorových pásek [21, 24, 25]. Obvykle bývá přechodná a pouze výjimečně přetrvává několik týdnů či trvale. Příčina může být v otoku měkkých tkání, v umístění pásky do adduktorů, v reakci na cizí těleso (blízkost větví n. obturatorius). Při dráždění obturátorového nervu nebo jeho větve bolest v čase neustupuje. Pokud bolest přetrvává, je třeba vyloučit infekci (např. osteomyelitidu po inzerci TOT) nebo přítomnost hematomu. Poté lze okolí pásky infiltrovat lokálními anestetiky a kortikoidy. Jestliže obtíže perzistují, odstranění pásky je s efektem asi 50 %. Případné exstirpace pásky z oblasti adduktorů stehna jsou raritní záležitostí a úspěšnost závisí vždy na konkrétním případu. Prevencí je dodržení flexe v kyčli kolem 90°, kdy dochází k oddálení významných struktur a riziko traumatizace obturátorového nervu je výrazně nižší [9, 70]. Pooperační bolest v tříslech se vyskytuje u obou transobturátorových postupů srovnatelně (out-side in 9,7 %, in-side out 9 %) [53].

V časném pooperačním období byl popsán případ neinfekční myozitidy vnitřního adduktoru po TOT [37]. Projevila se závažnou ostrou vystřelující bolestí v anteromediální a střední úrovni stehna, bez parestezie, bez elevace zánětlivých markerů, bez známek lokalizované celulitidy, pacientka byla afebrilní. MRI vyšetření prokázalo abnormální otok lokalizovaný v oblasti m. obturatorius internus, bez známek hematomu nebo abscesu. Po odstranění části pásky bolesti okamžitě odezněly.

Příznaky komplikací shrnuje tabulka 2.

INDIVIDUÁLNÍ FAKTORY PACIENTA

Diabetes mellitus a cévní choroby zvyšují dvojnásobně riziko závažných komplikací, jako je sepse, plicní selhání, trombembolické příhody a infarkt myokardu [9]. Obezita (body mass index [BMI] nad 35 kg/m²) může jednak zvýšit technickou náročnost operace a riziko komplikací infekčních, hluboké žilní trombózy, arytmie nebo pneumonie [6]. Předchozí ozáření pro gynekologické nádory může zvýšit riziko lokálních komplikací. Krvácení během operace a v pooperačním období a tvorba hematomů je běžnější v případech poruch srážlivosti a při užívání antitrombotické nebo antikoagulační léčby [70].

ULTRAZVUK

Ultrazvukové vyšetření mobility uretry napomáhá při volbě vhodného operačního řešení stresové inkontinence. V průběhu operace znalost pohyblivosti uretry umožňuje individuálně optimalizovat dotažení pásky během operace, a tak snížit riziko následných komplikací, jako je retence moči a de novo urgence. V pooperačním období ultrazvukové vyšetření napomáhá v diagnostice komplikací a způsobu jejich řešení, např. v zobrazení retropubického hematomu, zjištění retence moči, kontrola správného umístění pásky, jejího dotažení a mobility během Valsalvova manévru a zjištění příčiny možného selhání operace [18, 42, 45, 67].

SHRNUTÍ

Z klinických studií vyplývá, že transobturátorový a retropubický přístup mají podobný léčebný efekt v léčbě SUI [12, 35, 44, 60]. Při transobturátorovém postupu je méně komplikací, jako jsou poruchy močení, krevní ztráta a perforace močového měchýře (0,3 % oproti 5,5 % u retropubického postupu). Transobturátorový postup může být komplikován bolestivostí v místě vedení pásky, především v místě úponu adduktorů, a ojediněle infekcí kožních incizí nebo krvácením s tvorbou vulvárního hematomu [58]. Analýza příčin komplikací a jejich evidence může pomoci v jejich prevenci a možnostech řešení. Problémem národních registrů chirurgických postupů je skutečnost, že komplikace jsou často podhodnocovány a nejsou hlášeny. ICIS-IUGA klasifikace komplikací byla vyvinuta, aby umožnila sledovat množství komplikací po jednotlivých typech operací, a postupy tak vzájemně porovnat [4, 19, 20]. Cílem je stanovit jasné indikace a zvolení optimálního operačního výkonu. Snahou je, aby operace byla co nejméně invazivní a snížila se velikost implantovaného materiálu. Materiál pásky musí po vhojení do tkáně zachovat její elasticitu, a umožnit tak omezený pohyb uretry. Pro výběr správného typu operace k léčbě stresové inkontinence moči jsou důležité informace a nálezy, které máme k dispozici v době vyšetřování pacientky, a zkušenosti operatéra s jednotlivými operačními metodami.

ZÁVĚR

Minimálně invazivní léčba stresové inkontinence moči se stala standardem řešení stresové inkontinence moči. Není však zcela bez závažných dlouhodobých komplikací a jejich úspěšné řešení může být problémem. Důležitá je znalost specifik jednotlivých operačních postupů, jejich limitací. Nutností je indikace a provedení konkrétní operace s ohledem na anatomické poměry konkrétní pacientky. Dodržování popsaných operačních technik a znalost anatomie této oblasti vede k minimalizaci rizika poranění struktur, jako je močový měchýř, střevo, nervy a cévy. Volba nejbezpečnějšího materiálu pásky je prevencí vzniku erozí. Dlouhodobá follow-up má prvořadý význam pro zlepšení kvality života pacientů. Ženy by měly být informovány o možných komplikacích před operací a následném pečlivém sledování po zákroku.

V současnosti jsou jisté kontroverze kvůli prohlášení americké FDA (U.S. Food and Drug Administration) stran užití cizorodého materiálu při rekonstrukčních urogynekologických operacích. Názorem Americké urogynekologické společnosti (AUGS ) je, že páskové metody jsou považovány za jeden z největších přínosů v posledních několika dekádách pro léčbu ženské stresové inkontinence moči. V kontextu dalších odborných doporučení lze shrnout, že danou operaci by měl provádět operatér seznámený s danou metodou a současně schopný řešit případné komplikace.

Na závěr bych ráda poděkovala prof. MUDr. J. Mašatovi za konzultace a připomínky při tvorbě tohoto článku a dále také celému urogynekologickému týmu Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK pod vedením prof. MUDr. A. Martana, DrSc., za předané zkušenosti a znalosti během mé stáže na klinice.

MUDr. Pavla Piškytlová

Gynekologicko-porodnické oddělení

Oblastní nemocnice Kolín, a.s.

Žižkova 146

280 02 Kolín

e-mail: pavla.piskytlova@nemocnicekolin.cz