Abdominální těhotenství u pacientky po císařském řezu, oboustranné salpingektomii a embryotransferu

Overview

Cíl:
Prezentace vzácné komplikace metod asistované reprodukce u pacientky po císařském řezu a bilaterální salpingektomii.

Typ práce:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a.s.; Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc.

Vlastní pozorování:
Těhotná žena ve věku 26 let, I para, s císařským řezem a oboustrannou salpingektomií v anamnéze, těhotenství po in vitro fertilizaci a embryotransferu, byla odeslána z centra asistované reprodukce k řešení podezření na molární nitroděložní těhotenství. Diagnóza byla stanovena na základě ultrazvukového vyšetření dutiny děložní a vysoké hladiny lidského choriového gonadotropinu v séru. Provedena byla instrumentální revize děložní dutiny, histologické vyšetření však neprokázalo přítomnost těhotenské tkáně v děložní dutině a rovněž nedošlo k poklesu hladiny lidského choriového gonadotropinu. Při kontrolním ultrazvukovém vyšetření malé pánve bylo vysloveno podezření na ektopické těhotenství vpravo od dělohy. Byla provedena laparoskopie, diagnostikováno ektopické těhotenství lokalizované v oblasti širokého vazu vpravo a exstirpována těhotenská tkáň.

Závěr:
Diagnóza ektopického těhotenství by měla být založena na anamnéze, stanovení hladin lidského choriového gonadotropinu v séru a ultrazvukovém vyšetření malé pánve. Důležité je komplexní hodnocení všech parametrů, ale ultrazvukové vyšetření je ve většině případů pro stanovení správné diagnózy nejdůležitější.

Klíčová slova:
abdominální ektopické těhotenství, embryotransfer, salpingektomie, císařský řez, široký děložní vaz

ÚVOD

Incidence ektopického těhotenství po in vitro fertilizaci a embryotransferu (IVF-ET) se udává přibližně 2–5 %, při spontánním otěhotnění jen 2 % [7, 15]. V 95 % případů se jedná o tubární těhotenství, ve 2,2 % je těhotenství lokalizováno v hrdle nebo rohu děložním a v 0,5–3 % případů v oblasti vaječníku. Abdominální umístění těhotenství je velmi vzácné (0,4–1,3 % případů), obtížně diagnostikovatelné a je zatíženo 11% mateřskou úmrtností [13]. Rozlišuje se abdominální těhotenství primární, tzv. přímá intraabdominální fekundace, a sekundární, vzniklé v důsledku tubárního potratu, ruptury vejcovodu či migrace oplozeného vejce [8].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Těhotná žena ve věku 26 let, I para, s císařským řezem a oboustrannou salpingektomií v anamnéze, těhotenství po in vitro fertilizaci a embryotransferu podstoupila první transfer jednoho čerstvého embrya do děložní dutiny, s použitím speciálního transferového média EmbryoGlue. Přenos proběhl zvyklým způsobem pod ultrazvukovou kontrolou, bez komplikací. Hodnota lidského choriového gonadotropinu (hCG) byla 16. den od embryotransferu 444 U/l a 33. den 39434 U/l.

Týž den byla pacientka odeslána na naše oddělení k řešení podezření na molární nitroděložní těhotenství. Diagnóza byla stanovena na základě ultrazvukového vyšetření dutiny děložní a vysoké hladiny hCG v séru. Při ultrazvukovém vyšetření vaginální sondou byla děložní dutina rozšířena do 20 mm s nehomogenním echogenním obsahem.

Byla provedena instrumentální revize dutiny děložní, histologické vyšetření však neprokázalo přítomnost těhotenské tkáně v dutině děložní a rovněž došlo k vzestupu hladiny hCG na 51305 U/l. Při kontrolním ultrazvukovém vyšetření malé pánve bylo vysloveno podezření na ektopické těhotenství vpravo od dělohy. Provedena byla laparoskopie, diagnostikováno ektopické těhotenství lokalizované v oblasti širokého vazu vpravo a exstirpována těhotenská tkáň (obr. 1, 2, 3). V získaném materiálu byla histologicky prokázána přítomnost klků choria a po výkonu došlo k signifikantnímu poklesu hladiny hCG v séru.

DISKUSE

V literatuře se popisuje incidence abdominálního těhotenství 1 na 10 000 porodů. V Liberci se jednalo o ojedinělý případ za posledních několik let.

Za rizikový faktor pro vznik abdominálního těhotenství se považuje pánevní zánětlivé onemocnění, endometrióza, poškození vejcovodů a metody asistované reprodukce [6]. Z uvedených rizikových faktorů byly u naší pacientky přítomny císařský řez a bilaterální salpingektomie v anamnéze a jednalo se o těhotenství po embryotransferu.

Mechanismus vzniku „intraligamentózního“ ektopického těhotenství v oblasti širokého vazu vpravo po oboustranné salpingektomii zůstává diskutabilní. V úvahu přichází perforace děložní stěny v průběhu embryotransferu, která je však vzhledem k ultrazvukové kontrole při výkonu a poddajnosti katétru málo pravděpodobná. Jednalo se o transfer jednoho čerstvého embrya, které bylo vpraveno podle zvyku pracoviště do oblasti děložního istmu s použitím speciálního kultivačního média, jež má zvýšit pravděpodobnost nidace embrya do děložní sliznice. Mezi technické aspekty embryotransferu, které mohou přispět ke zvýšení rizika ektopického těhotenství, patří velký objem transferového média, lokalizace embrya při transferu ve vztahu k děložnímu fundu a též retrográdní efekt děložních kontrakcí. Kombinace těchto vlivů umožní embryu migrovat i po adekvátně provedeném embryotransferu. Souvislost s použitím čerstvého nebo zmraženého embrya nebyla prokázána [12].

Dosud bylo publikováno několik desítek případů retroperitoneálně umístěných těhotenství, po oboustranné salpingektomii však jen ojediněle. Velký soubor (62 případů) ektopických těhotenství v širokém děložním vazu přehledně shrnul Champion and Tessitore [5]. Někteří autoři se přiklánějí k možnosti pasáže embrya mikrofistulou vzniklou při laparoskopické salpingektomii, pravděpodobně termálním působením [2, 14]. Tato varianta se nám jeví pravděpodobnější. Vzhledem k anamnéze pacientky lze zvažovat i vznik mikrofistuly v jizvě po císařském řezu následkem nedokonalého zhojení uterotomie a proniknutí embrya pod vezikouterinní plikou laterálně od dělohy. Rovněž byla publikována práce, která uvádí teorii spontánní migrace embrya podél lymfatických cév, založenou na histopatologických nálezech trofoblastu obklopeného lymfatickou tkání [9].

Primární diagnóza molárního intrauterinního těhotenství byla stanovena na základě ultrazvukového vyšetření děložní dutiny a vysoké hladiny hCG v séru. Nepřítomnost obou vejcovodů patrně významně ovlivnila diferenciálně diagnostickou rozvahu o možné lokalizaci těhotenství. Nepřítomnost vejcovodů však v žádném případě nevylučuje možnost výskytu vzácných forem ektopického těhotenství [1].

Byla provedena instrumentální revize dutiny děložní, histologické vyšetření však neprokázalo přítomnost těhotenské tkáně v děložní dutině, a naopak došlo k vzestupu hladiny hCG. Při kontrolním ultrazvukovém vyšetření malé pánve bylo vysloveno podezření na ektopické těhotenství vpravo od dělohy. Ultrazvukové vyšetření dosahuje při diagnostice ektopického těhotenství senzitivitu 96 %, specificitu 88 % [11, 13]. Ultrazvukové vyšetření malé pánve by však mělo být provedeno transvaginální sondou a zkušeným lékařem. Přímý průkaz ektopicky lokalizovaného embrya/plodu s patrnou pulzací krevního oběhu lze dosáhnout jen v 10 % případů [4]. Většinou se jedná o diagnostiku nepřímou, kdy lze při ultrazvukovém vyšetření zobrazit dutinu děložní bez jasných známek nitroděložního těhotenství, patologickou rezistenci v okolí dělohy a/nebo volnou tekutinu v dutině břišní. Symptomy provázející abdominální těhotenství mohou být variabilní, závisí na lokalizaci i prosperitě těhotenství, a často způsobují diagnostické rozpaky [13].

Ačkoli neexistuje jednoznačný konsenzus pro řešení abdominálního těhotenství, je operační léčba metodou volby a v časném těhotenství a při hemodynamické stabilitě pacientky by měl být preferován minimálně invazivní přístup [10]. V literatuře však byly publikovány i ojedinělé případy úspěšné farmakologické léčby [3]. Vzhledem k velmi nízké incidenci abdominálního ektopického těhotenství by měl být management vždy individuální [15].

ZÁVĚR

Diagnóza ektopického těhotenství by měla být založena na anamnéze, stanovení hladin hCG a ultrazvukovém vyšetření malé pánve. Důležité je komplexní hodnocení všech parametrů, ale ultrazvukové vyšetření je ve většině případů pro stanovení správné diagnózy nejdůležitější.

Abdominální ektopické těhotenství je velmi vzácné, často je však spojeno s pozdní diagnostikou a vyšší morbiditou i mortalitou. Pacientky podstupující metody asistované reprodukce by měly být informovány o zvýšeném riziku výskytu ektopického těhotenství i jeho vzácných typů a rovněž při diferenciální diagnostice těhotenství by tomu měla být věnována zvýšená pozornost.

MUDr. Eva Suchánková

Gynekologicko-porodnické oddělení

Krajská nemocnice Liberec

Husova 10

460 01 Liberec

e-mail: cepelikova.eva@seznam.cz