Intrakraniální krvácení v důsledku dekompenzace hypertenze při závažné preeklampsii s nutností provedení hysterektomie – kazuistika

Overview

Cíl práce:
Popis případu intrakraniálního krvácení u rodičky v důsledku dekompenzace hypertenze při závažné preeklampsii s nutností provedení akutního císařského řezu s následnou hysterektomií.

Typ práce:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Oblastní nemocnice Kladno, a.s.

Vlastní pozorování:
Prezentujeme případ 36leté duodecimgravidy ve 35. týdnu těhotenství bez prenatální péče. V osobní anamnéze měla jeden císařský řez před třemi roky a šest spontánních porodů bez komplikací, z toho jednou spontánně porodila gemini, dále měla tři miniinterupce a jeden spontánní abort. Pacientka byla přivezena na naše pracoviště ve velmi zavážném stavu s kritickými hodnotami krevního tlaku, silnou cefaleou, poruchou vidění, dysartrií a pravostrannou hemiparézou. Neurologem bylo doporučeno provedení urgentního nativního CT mozku, na kterém bylo zjištěno čerstvé intrakraniální krvácení. Nález podle neurochirurga nebyl vhodný k neurochirugickému operačnímu řešení. Pacientka byla indikována k akutnímu císařskému řezu. Vzhledem k silnému krvácení byla peroperačně připojena hysterektomie jako výkon nezbytný k záchraně života.

Závěr:
Prezentací tohoto závažného případu preeklampsie se autoři snaží poukázat na nutnost včasné diagnózy, mezioborové spolupráce, nasazení adekvátní terapie a ovládání techniky chirurgické intervence včetně abdominální hysterektomie, jako výkonu nezbytného k záchraně života při závažném peripartálním život ohrožujícím krvácení.

KLÍČOVÁ SLOVA:
preeklampsie, hysterektomie po císařském řezu, intrakraniální krvácení

ÚVOD

Definice

Preeklampsie (PE) je definována jako těhotenstvím podmíněná hypertenze s proteinurií a případně edémy po 20. týdnu gravidity [4]. Toto závažné onemocnění se podílí významně na zvýšení perinatální i mateřské morbidity a mortality. Kromě toho má preeklampsie také značný podíl na zvýšení prematurity a intrauterinní růstové retardace. Ve střední Evropě se udává prevalence preeklampsie průměrně v rozmezí 3,5–8,5 % všech porodů [5, 6].

Etiopatogeneze

Přesný mechanismus vzniku preeklampsie není jednoznačně prokázán. Je to onemocnění, které se vyvíjí pozvolna, po řadu týdnů až měsíců, mnohdy se teprve ve 2. polovině gravidity klinicky projeví hypertenzí a proteinurií [5]. Podstatou vzniku preeklampsie je poškození cévního endotelu, které vede k vazokonstrikci, a to nejen v placentě, ale později i v celé cévní periferii. Důsledkem tohoto patologického děje dochází k difuzní placentární mikrotrombotizaci, zánětlivé vaskulopatii deciduy a abnormální invazi trofoblastu do endometria. Tyto procesy vedou k placentární insuficienci. Placentární dysfunkce, jejímž důsledkem je i snížení uteroplacentárního průtoku, má negativní vliv na plod. Klinicky se může manifestovat patologickým CTG záznamem, sníženým množstvím plodové vody a eventuálně i intrauterinní růstovou retardací (IUGR) [10].

Klinické symptomy

Hlavními příznaky preeklampsie jsou hypertenze, proteinurie, edémy. Dalšími průvodními příznaky mohou být cefalea, poruchy vizu, celková nevůle.

Diagnostika a terapie

Diagnostická kritéria preeklampsie jsou arte­riální hypertenze nad 140/90 mm Hg a proteinurie nad 300 mg za 24 hodin. Za laboratorní ukazatele považujeme zvýšené hodnoty kyseliny močové a kreatinu, hypoalbuminémii. U těžkých forem preeklampsie dále nacházíme hemokoncentraci (hematokrit nad 40 %, hemoglobin nad 14g/l a zvýšení počtu erytrocytů).

Těhotné s příznaky preeklampsie obvykle hospitalizujeme vzhledem k časté rychlé progresi onemocnění.

Základními principy léčby preeklampsie jsou medikamentózní stabilizace hypertenze při zajištění dobrého placentárního průtoku, prevence rozvoje eklampsie, zajištění vyrovnané bilance tekutin a podle stáří gestace včasné ukončení gravidity. Mezi medikamenty, které používáme při léčbě lehké preeklampsie, patří metyldopa (lék první volby), metoprolol (kardioselektivní beta­blokátory bez vnitřní sympatomimetické aktivity), nifedipin (blokátor kalciových kanálů). Při těžkém průběhu preeklampsie parenterálně používáme dihydralazin, labetalol, magnezium sulfuricum, benzodiazepiny a poté těhotenství po nezbytné stabilizaci rodičky ukončujeme bez ohledu na stáří gestace [2, 4, 6].

Komplikace

Mezi komplikace preeklampsie řadíme eklampsii, abrupci placenty, encefalopatii, nefropatii, hepatopatii, poruchy hemostázy (DIC, tromboembolická nemoc).

Predikce a prevence

V dnešní době je snaha stanovit specifické riziko rozvoje i včasnou predikci preeklampsie a na základě toho určit adekvátní terapeutický zásah již v časnějších stadiích těhotenství, neboť klinické projevy tohoto onemocnění, jako je hypertenze a proteinurie, jsou příznaky již pozdní, kdy naše terapeutické možnosti jsou již značně omezené.

V rámci prvotrimestrálního screeningu je možné stanovení rizika rozvoje časné PE (před 34. gestačním týdnem) až se specificitou kolem 95 % a falešnou pozivitou kolem 10 %. Pro pozdní PE, tj. po 37. gestačním týdnu, je specificita screeningu nižší – pouze kolem 45 %. V rámci screeningu se hodnotí následující údaje: anamnéza, opakovaně měřené hodnoty arteriálního krevního tlaku a pulzativního indexu arterie umbilicalis. Specificitu je možné zvýšit stanovením plazmatické hladiny placentárního růstového faktoru (PIGF) [1, 8].

Jako medikamentózní prevenci preeklampsie můžeme těhotným podat 100 mg acetylosalicylové kyseliny perorálně, léčbu je nutné zahájit před 16. týdnem gravidity, podává se dlouhodobě až do 34. týdne gravidity [8, 12].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka, 36letá duodecimgravida, bez prenatální péče, byla přivezena RZP na naše oddělení dne 27. 11. 2014 v 00:05 hodin s hypertenzí (250/140), silnou cefaleou, mžitky před očima, dysartrií a pravostrannou hemiparézou, dolní končetiny s mírnými otoky perimaleolárně. V osobní anamnéze šest spontánních porodů, jeden císařský řez, tři miniinterrupce a jeden spontánní abort, interně se neléčila. Při příjmu na porodním sále měla pacientka krevní tlak opakovaně kolem 190/145 mm Hg. CTG záznam byl fyziologický. Podle ultrazvukového vyšetření byl v děloze jeden živý plod v poloze podélné hlavičkou odpovídající 35. týdnu gravidity, euhydramnion a placenta inzerovala převážně v děložním fundu. Vaginálně těhotenský nález, nekrvácí.

V 00:10 hodin byly zajištěny dva žilní vstupy, současně provedeny krevní odběry ke kompletnímu laboratornímu vyšetření a zároveň byly preventivně objednány krevní převody. Zahájena byla intravenózní antihypertenzní terapie labetalolem, podána anxiolytika, antibiotika a infuze s magneziem. Vzhledem k neurologické symptomatologii byl urgentně přivolán neurolog ke konziliárnímu vyšetření. Bylo provedeno nativní CT vyšetření mozku, na kterém byla popsána čerstvá poměrně rozsáhlá hemoragie do pontu (obr. 1, 2). Nález byl konzultován telefonicky s neurochirurgem, nebylo indikováno operační řešení nálezu na mozku, doporučeno provedení císařského řezu.

V 00:55 hodin byl zahájen císařský řez. V 01:00 hodinu byl vybaven plod mužského pohlaví (2270 g a 43 cm, Apgar skóre: 1–8–9). Peroperačně vzhledem k větší krevní ztrátě, odhadem přes 1000 ml, v důsledku děložní hypotonie přetrvávající i přes opakované aplikace uterotonik a uterokinetik a vzhledem k intrakraniálnímu krvácení při dekompenzované hypertenzi u multipary bylo indikováno provedení hysterektomie. Drény byly vyvedeny z peritoneální dutiny a ze subfasciálního prostoru.

Během operace byly k dispozici výsledky laboratoře: KM 396 µmol/l, LDH 5,84 µkat/l, AST 0,62 µkat/l, hypoalbuminémie, proteinurie, ostatní laboratorní parametry byly v normě.

Po operaci byla pacientka ponechána na umělé plicní ventilaci a přeložena na ARO k další monitoraci. S odstupem bylo provedeno kontrolní CT vyšetření mozku, kde byly popsány hypodenzity v oblasti bazálního ganglia a zadního povodí (obr. 3). Na základě provedených vyšetření byl stav pacient­ky uzavřen jako hypertenzní krvácení do pontu se syndromem zvratné encefalopatie zadní jámy lebeční, tzv. PRES syndromem, v důsledku závažné preeklampsie. Pro protrahovanou dekompenzovanou hypertenzi byla podávána čtyřkombinace antihypertenziv. Klinicky u pacientky dominovala těžká pravostranná hemiparéza, subjektivně byla subdepresivní a negativistická, proto byla nasazena anxiolytika a antidepresiva. Stav pacientky byl dále komplikován rozvojem plicní infekce, z tohoto důvodu byla zahájena cílená ATB terapie s dobrým efektem. Pacientka byla postupně převedena na spontánní ventilaci. Z důvodu plánovaného uzávěru ARO byla pacientka přeložena na neurologickou jednotku intenzivní péče. Kontrolní CT vyšetření mozku s regresí nálezu, doplněno i vyšetření magnetickou rezonancí mozku s nálezem pozdní subakutní pontinní hemoragie (obr. 4). RTG plic byl bez patologie a laboratorní výsledky byly s postupnou úpravou. Krevní tlak byl stabilizován, antihypertenziva byla postupně vysazena. Pooperační rekonvalescence a hojení laparotomické rány bez komplikací. Zahájena mobilizace a rehabilitace, postupně pacientka zvládla i samostatnou chůzi. Vzhledem k významnému zlepšení stavu byla přeložena na neurologické standardní oddělení, kde nadále pokračovala v rehabilitaci. Pacientka byla dimitována po 21 dnech hospitalizace do domácí péče ve velmi dobrém stavu, prakticky bez neurologické symptomatologie.

Ambulantně bylo dále plánováno provedení EKG a tlakový holter, kontrolní magnetická rezonance mozku a kontrolní neurologické vyšetření, pacientka se na tato vyšetření již nedostavila.

Novorozenec, který vážil 2760 g, byl propuštěn z neonatologického oddělení dne 16. 12. 2014 v klinicky stabilizovaném stavu.

DISKUSE

Předloženou kazuistikou chtějí autoři poukázat na nebezpečné komplikace vznikající následkem závažného průběhu preeklampsie, a proto je velmi důležité věnovat pozornost prvotním symptomům tohoto onemocnění, včasné diagnóze a včasnému zahájení adekvátní terapie. V našem případě bohužel těhotná nenavštěvovala žádnou prenatální poradnu, proto lékaři neměli ani nejmenší možnost zachytit prvotní projevy jejího onemocnění. Pacientka byla přivezena na naše pracoviště již se značnou časovou prodlevou, tedy ve velmi závažném stavu, kdy v důsledku dekompenzace hypertenze při závažné preeklampsii měla intrakraniální krvácení s pravostrannou hemiparézou, dysartrií a silnou cefaleou.

V tomto konkrétním případě vzhledem k silnému peroperačnímu krvácení u multipary při současné intrakraniální hemoragii nebyly cíleně využity všechny metody konzervativního řešení postpartálního krvácení, ale bylo přistoupeno rovnou k provedení hysterektomie v zájmu zkrácení operačního zákroku a omezení krevních ztrát.

Závěrem bychom chtěli zdůraznit důležitou skutečnost, že včasná diagnóza, adekvátně zahájená terapie, dobrá mezioborová spolupráce porodníka, anesteziologa, hematologa a v našem případě i neurologa a neurochirurga je klíčem úspěšné léčby a řešení komplikací preeklampsie.

MUDr. Nguyen Duc Nghia

Gynekologicko-porodnické oddělení

Oblastní nemocnice Kladno, a.s.

Vančurova 1548

272 01 Kladno

e-mail: nguyenduc30@seznam.cz