Těžký ovariální hyperstimulační syndrom – kazuistika

Cíl práce:
Upozornit na problematiku a nutnost mezioborové spolupráce při léčbě těžkého ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS).

Typ práce:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení Oblastní nemocnice Kolín, a.s.

Vlastní pozorování:
Formou kazuistiky prezentovaný případ, kdy pacientka po embryotransferu je hospitalizována s diagnózou pozdní těžký OHSS. Na léčbě jejího závažného stavu doprovázeného objemným ascitem, fluidotoraxem, rozvíjející se diseminovanou intravaskulární koagulací (DIC) a elevovanými jaterními testy je nutné intenzivně spolupracovat s lékaři jiných odborností – ARO, hematologie, interna.

Závěr:
Těžký OHSS je celkem vzácnou, ale závažnou komplikací IVF, která je vzhledem k vysokému počtu IVF cyklů diagnózou, se kterou může být konfrontován každý gynekolog. Přestože v dnešní době je známa řada postupů, jak těmto závažným stavům předejít, je potřeba, aby tyto stavy nebyly podceňovány a byly intenzivně, mnohdy i s nutností mezioborové intervence, léčeny.

Klíčová slova:
ovariální hyperstimulační syndrom, ultrazvuk, ascites, fluidotorax

ÚVOD

Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) je iatrogenní komplikací řízené ovariální stimulace. Určitý stupeň hyperstimulace je u všech žen, které podstupují IVF léčbu (in vitro fertilizace) a jsou na hormonální léčbu citlivé. U 0,5–11 % cyklů se rozvíjí OHSS [11]. Podle závažnosti je OHSS dělen na mírný, střední, těžký a kritický (viz tabulku). Nejčastěji se jedná o mírný stupeň, střední stupeň OHSS se vyskytuje ve 2–5 % stimulovaných cyklů. Případy vyžadující hospitalizaci (tj. těžký a kritický stupeň) se objevují v méně než 1 % stimulovaných cyklů [12].

Podle časového hlediska rozdělujeme OHSS na časný, který nastupuje 3.–7. den po preovulační aplikaci humánního choriového gonadotropinu (HCG), a pozdní OHSS, který se nejčastěji rozvíjí 12.–17. den po aplikaci hCG a je indukován graviditou [8]. Hlavními příznaky OHSS jsou bolesti břicha, nauzea, zvracení, průjem a dyspnoe. Klinicky se OHSS vyznačuje zvětšením ovarií následujícím po stimulaci, tvorbou ascitu, někdy i hydrotoraxu a perikardiálního výpotku. Důsledkem je hypovolémie, hemokoncentrace, tachykardie, oligurie, hyperkoagulační stav a časté je i zhoršení jaterních testů [1].

Patogeneze vzniku OHSS není zcela objasněna. Prokázána byla role exogenního nebo endogenního hCG na iniciaci celého procesu [8]. Substance vyvolávající arteriolární vazodilataci a následný únik tekutiny bohaté na proteiny do třetího prostoru jsou pravděpodobně látky produkované hyperstimulovanými vaječníky – VEGF (vascular endothelial growth factor), ovariální cytokiny IL6 (interleukin 6) a IL2 (interleukin 2) a dále aktivace systému renin-angiotenzin-aldosteron [7].

Vzhledem k nejasné patofyziologii je léčba symptomatická. Sleduje se stupeň hemokoncentrace, příjem a výdej tekutin, podávají se analgetika, infuzní terapie s cílem zvětšit objem krevní plazmy, miniheparinizace a v závažných případech je nutné provést odlehčovací punkci ascitu [10]. Přestože tato léčebná opatření nemají zásadní vliv na délku trvání OHSS, jejich cílem je zabránit vážným komplikacím (embolizace, selhání ledvin, srdeční tamponáda při hydroperikardu) a snížit subjektivní obtíže pacientky [13].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka (29 let), 11. den po embryotransferu (ET) s pozitivním těhotenským testem, přišla na naše oddělení s progredující nevolností a dušností. Z anamnézy pacientky: od roku 2008 sledována na plicním oddělení pro bulózní emfyzém; z gynekologické anamnézy: dvakrát laparoskopické operace ovariálních cyst (2006, 2010), od roku 2012 byla léčena pro primární sterilitu – po prvním stimulovaném cyklu hospitalizována na standardním oddělení se středně závažným OHSS, následoval spontánní abort v 15. týdnu těhotenství (2013), indukovaný porod ve 25. týdnu těhotenství pro mnohočetné vrozené vývojové vady plodu (2014) – obě těhotenství po ET. Zprávu s výsledky vyšetření a průběhu léčby v IVF centru pacientka k dispozici neměla.

Při příjmu bylo provedeno kompletní gynekologické vyšetření se sonografickým (UZ) nálezem bilaterálně polycysticky zvětšených ovarií – pravé ovarium 10 × 7 cm, levé ovarium 12 × 9 cm – a výrazného ascitu. Dále bylo provedeno kompletní laboratorní vyšetření s nálezem hemokoncentrace, hematokryt (HTC) 48 %, hemoglobin (HB) 170 g/l, leukocytózy 23 × 109/l, hypoproteinémie 43 g/l a známkami hyperkoagulačního stavu – destičky (TRPR) 666 × 109/l, D-dimery (P-DDi) 3,12 mg/l. Jaterní testy i ostatní laboratorní výsledky se pohybovaly ve fyziologických hladinách.

Pacientka byla hospitalizována na jednotce intenzivní péče (JIP) našeho oddělení, kde byla zahájena intenzivní infuzní terapie s denní kontrolou příjmu a výdeje tekutin (diuréza se v průběhu hospitalizace pohybovala v rozmezí 40–300 ml/hod.), měření hmotnosti a obvodu břicha a antikoagulační terapie. Druhý den hospitalizace došlo k zhoršení klinického stavu. U pacientky se objevila klidová dušnost, na jejíž etiologii se podílela výrazná progrese ascitu (obvod břicha zvětšen o 9 cm za 24 hodin) a rozvoj bilaterálního fluidotoraxu. Vzhledem k závažnosti klinického stavu pacientky bylo přivoláno anesteziologické konzilium.

Anesteziolog zavedl centrální žilní katétr pro měření centrálního žilního tlaku a zajištění adekvátního žilního vstupu k infuzní terapii. V případě zhoršení stavu s oběhovou nestabilitou byla též zvažována ventilační podpora na anesteziologicko-resuscitačním oddělení. Během několika následujících dní na volumové terapii a po opakovaných drenážích ascitu (bylo provedeno pět drenáží s objemy aspirovaného ascitu 800–1500 ml) se klinický stav pacientky zlepšil, ovšem laboratorně se v koagulačních parametrech rozvinul incipientní DIC. Byl konzultován hematolog, který doporučil navýšit dávku miniheparinu, a opakovaně podle vývoje laboratorních výsledků byl doplňován anti­trombin III. Pro zánětlivý proces močových cest byla na základě kultivace zahájena cílená antibiotická terapie. Po 14 dnech na JIP oddělení se klinický stav pacientky zlepšil a byla přeložena na standardní oddělení.

V kontrolních laboratořích došlo k elevaci jaterních testů s rychlou progresí růstu (aspartát­aminotransferáza vstupně 0,72 µkat/l – 13. den hospitalizace 15,3µkat/l, alaninaminotransferáza vstupně 0,45 µkat/l – 13. den hospitalizace 7,7µkat/l). Byla nasazena hepatoprotektiva a dietní opatření. Při této léčbě došlo k poklesu hodnot jaterních testů, při propuštění téměř do fyziologických hladin.

Během celé hospitalizace byla u pacientky též sledována dynamika růstu hCG, která byla rostoucí, ovšem s pomalou tendencí. Na UZ byl prokázán v dutině děložní drobný gestační váček, při kontrolních UZ vyšetřeních bez progrese růstu a bez nálezu dalších embryonálních struktur. Vzhledem k neprosperující graviditě byla provedena revize dutiny děložní. Po 31 dnech hospitalizace byla pacient­ka v dobrém klinickém stavu propuštěna domů.

DISKUSE

Diagnóza OHSS se vzhledem k anamnéze stimulace pacientky snadno stanovuje. V diferen­ciální diagnostice musíme zvažovat rupturu cysty, intraabdominální krvácení, adnexitidu, pelveoperitonitidu či torzi adnex [13]. K odlišení OHSS od výše uvedených diagnóz nám může pomoci anamnéza – zřídkakdy se jedná o OHSS před třetím dnem po ovulaci či odběru oocytů, dále, pokud bylo nastimulovaných oocytů méně než pět, je diagnóza OHSS též málo pravděpodobná.

Vzhledem k tomu, že patogeneze OHSS není zcela objasněna a léčba je převážně symptomatická, je kladen důraz na prevenci vzniku OHSS. Zásadní je identifikace rizik vzniku OHSS u jednotlivých žen. Rozlišujeme primární rizikové faktory – syndrom polycystických ovarií (PCO), anamnéza OHSS, vysoká hladina antimulerián­ského hormonu (AMH) (> 0,47 pmol/l), větší množství antrálních folikulů (> 24), nízký věk (< 30), nízký BMI [5, 6]. Sekundární rizikové faktory vyplývají z reakce organismu na stimulaci – sérová hladina 17-ß-estradiolu (> 15 mmol/l) v den aplikace hCG a vysoký počet nastimulovaných folikulů (> 14 folikulů o průměru > 11 mm) [14]. Tato predikce rizika rozvoje OHSS by měla vést k individualizaci stimulačního protokolu a v případě nadměrné reakce ovarií na aplikovanou dávku gonadotropinu existují postupy, které umožní eliminovat vznik závažné hyperstimulace. Mezi tyto postupy patří indukce ovulace gonadoliberiny (GnHR) místo rizikového hCG (lze pouze v cyklech stimulovaných v kombinaci s antagonisty GnHR) či kryokonzervace embryí s odloženým ET, která by měla vést k redukci výskytu pozdního OHSS [9]. Dále byly prováděny studie porovnávající účinky rekombinantních a urinárních gonadotropinů, kde se potvrdilo, že při užití rekombinantních gonadotropinů je vedle větší ovariální odpovědi a nižší celkové spotřeby gonadotropinů i snížené riziko rozvoje OHSS [15]. U pacientek s PCO syndromem se jako protektivní faktor před vznikem OHSS prokázalo užívání metforminu minimálně po dobu dvou měsíců před řízenou ovariální stimulací [3, 16]. Indukce ovulace antiestrogeny je obecně považována za bezpečnou, a to i u pacientek s PCO, přesto je popisován výskyt středního stupně OHSS u 8 % antiestrogeny stimulovaných cyklů [2, 4].

Z hlediska terapie je nutné pomýšlet na případnou graviditu, která sice průběh onemocnění zhoršuje, ale je cílem často dlouhodobé léčby pacientky. Proto bychom na ni měli pamatovat a svými léčebnými postupy se ji snažit neohrozit. V některých případech je ovšem nutné přistoupit k chirurgické intervenci (torze, ruptura ovaria, mimoděložní těhotenství) a v případě kritického OHSS s přerušením gravidity neváhat.

Kazuistika popisuje případ pacientky, u které se po opakovaných řízených ovariálních stimulacích opět rozvinul OHSS, tentokrát v těžším stupni závažnosti. Před následující stimulací by jistě bylo vhodné zohlednit všechna její rizika rozvoje OHSS, stimulační protokol individualizovat a samotnou stimulaci pečlivě monitorovat. Při objevení prvních příznaků OHSS zvážit kryokonzervaci embryí s odloženým transferem a pacientku hospitalizovat, protože riziko rozvoje závažného OHSS je u ní zvýšené.

ZÁVĚR

OHSS je onemocnění probíhající většinou v mírném či středním stupni. Při rozvoji těžkého a kritického stupně OHSS je předpokladem úspěchu včasná diagnóza, promptně zahájená komplexní léčba zahrnující jak farmakologické, tak i intervenční metody, a zejména funkční mezioborová spolupráce – gynekologa, anesteziologa, internisty, hematologa.

MUDr. Markéta Pokorná

Zahradní 262

280 02 Kolín III

e-mail: pokornamarketa@centrum.cz