Heterotopická gravidita po spontánní koncepci

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, p.o.

Metodika:
Kazuistika popisuje diagnostiku, úspěšnou terapii a follow up heterotopické gravidity po spontánní koncepci u mladé primigravidy.

Závěr:
Heterotopická gravidita po spontánní koncepci je diagnózou relativně vzácnou, mnohdy obtížně stanovitelnou, nicméně pro vzrůstající incidenci má své opodstatněné místo v diferenciální diagnostice náhlých příhod břišních nejen u žen zařazených do programu asistované reprodukce.

Klíčová slova:
heterotopická gravidita, spontánní koncepce

ÚVOD

Heterotopické těhotenství znamená současný výskyt dvou gravidit na různých implantačních místech. Kombinace lokalizací je rozmanitá – nejčastěji tubární a intrauterinní, ale může být mimo dělohu i v jiných lokalitách (ovariální, peritoneální, cervikální), a dokonce i více než dvoučetná [7].

Častěji se vyskytuje po asistované reprodukci s incidencí 1:100, daleko vzácněji po spontánní koncepci s incidencí 1:30 000! [1].

Jako příčinná souvislost se vznikem heterotopické gravidity se uvádí vzrůstající incidence PID, nebo operace na děloze, předchozí ektopická gravidita, či opakovaná nitroděložní antikoncepce.

Klinické projevy heterotopické gravidity jsou paletou velmi pestrých příznaků, které však často bývají i v počátcích fyziologické gravidity. Nejvíce se na potížích podílí abdominální bolest, náznaky peritoneálního dráždění, prosáklá děloha a neurčitý nález v okolí dělohy. V pokročilejším stadiu je v popředí hypovolemický šok a známky hemoperitonea. Krvácení z rodidel u heterotopické gravidity přibližně u poloviny případů není vůbec přítomno.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Jednadvacetiletá žena byla přivezena RZP s náhle vzniklou ostrou bolestí v podbřišku lokalizovanou více vlevo s propagací do zad a do levé horní končetiny, včetně tupé bolesti na hrudi.

Anamnesticky byla pacientka bez pozoruhodností, primigravida, na PM si přesně nepamatovala, zhruba před 3 měsíci.

V objektivním vyšetření stála v popředí výrazná hypotenze, tachykardie, nauzea, břicho vzedmuté nad niveau, obtížně prohmatné, palpačně difuzně bolestivé s maximem citlivosti v obou podbřišcích bez stranové predilekce, peristaltika neslyšitelná. In speculam cervix lividní, v pochvě stopy slabého špinění tmavou krví, palpačně hrdlo formováno na phalangu, děloha zvětšená, odpovídala tříměsíční graviditě, adnexální krajiny oboustranně bez hmatné rezistence, Douglasův prostor byl elasticky vyklenut, palpačně citlivý.

Při abdominálním ultrazvukovém vyšetření byla shledána děloha v AVF s jedním vitálním plodem, akce srdeční byla přítomna, CRL 60 mm odpovídala 12+4 GT, patrna rovněž četná pohybová aktivita plodu. Kolem dělohy byl hypoechogenní lem šíře čtyři cm, vpravo složka tekutá, vlevo koagula, pod játry byl viditelný rovněž hypoechogenní lem do dvou cm. Adnexa na obou stranách byla špatně vizualizovatelná.

V laboratorním obraze dominovala těžká anémie Hb 54 g/l, zánětlivé markery negativní.

Závěr vstupního vyšetření zněl: intaktní intrauterinní gravidita 12+4 po spontánní koncepci, haemoperitoneum nejasné etiologie.

V diferenciálně diagnostické rozvaze jsme měli dva „horké kandidáty“, a to torzi adnex či prasklou ovariální cystu. Pacientka byla indikována k akutní laparotomické revizi.

Perioperačně jsme nalezli rozsáhlé haemoperitoneum (obr. 1), zdrojem krvácení se jevilo k našemu údivu prasklé mimoděložní těhotenství lokalizované v levé tubě velikosti 3×3×2cm (obr. 2), které bylo ošetřeno levostrannou salpingektomií.

Pro celkovou krevní ztrátu 1500 ml byla následná péče zajištěna na JIP s adekvátní léčbou, včetně převodu dvou transfuzních jednotek erymasy. Po dvou dnech jsme přebrali pacientku na standardní gynekologické oddělení, kde jsme pokračovali v symptomatické terapii – antibiotika (Augmentin inf. i.v.), analgetika (Dipidolor s.c., Spasmopan rct. supp.), antianemika (Sorbifer durules tbl. p.o., Acidum folicum tbl. p.o.), progesteron (Utrogestan tbl. p.o.). Za týden byla ukončena hospitalizace, pacientka byla předána do ambulantní péče registrujícího gynekologa ve stabilizovaném stavu s prosperující intrauterinní graviditou (obr. 3).

Žena docházela pravidelně do prenatálních poraden, plod se nadále vyvíjel bez známek patologie. Těhotenství skončilo spontánním porodem zdravého chlapce v běžícím 37. týdnu (GH 36+5). Poporodní období bylo bez komplikací. Následovalo fyziologické šestinedělí.

DISKUSE

Heterotopická gravidita je definována jako koincidence intrauterinní a ektopické gravidity. Nejčastější publikovaná incidence je při metodách asistované reprodukce 1:700, ba dokonce podle Hejdy 1:100 [1], a při spontánní koncepci 1: 30 000. Z pohledu těchto čísel námi prezentovaný případ vypadá jako vystřižený ze sci-fi povídky.

Při jednoznačné detekci nitroděložní intaktní gravidity velikosti přes 12 týdnů jen málokoho napadne myslet i na současnou ektopickou graviditu.

Nicméně nesmíme opomenout současné medicínské trendy v řešení nevýrazných gynekologických potíží. Při rostoucí incidenci laparoskopických operačních intervencí, sanaci pánevních zánětlivých nemocí či operační úpravě vrozených vývojových vad lze očekávat navyšování výskytu heterotopické gravidity po spontánním oplodnění.

Pacientek se zatíženou gynekologickou anamnézou z hlediska těchto či obdobných intervencí máme v ambulancích jistě více než těch, které jsou vedeny v centru asistované reprodukce. Při diferenciálně diagnostické rozvaze náhlých příhod břišních by nám mohla tato diagnóza alespoň problesknout hlavou.

Emeze a pelvialgie jsou dva nespecifické symptomy chytře maskující tento stav. Velmi snadno nás svedou k hyperstimulačnímu ovariálnímu syndromu při graviditě s pomocí AR, či k hyperemesis gravidarum po spontánní koncepci, v případě časné gestace se nabízí „pelvic inflammatory disease“ [3].

Nejdostupnější a nejrychlejší zobrazovací metodou je bezpochyby transvaginální ultrazvuk. Ektopická gravidita mívá podobu komplexní cysty či haematosalpingu, často s vedlejším nálezem volné tekutiny v peritoneální dutině [5]. Situaci lze ozřejmit použitím barevného dopplera, který zobrazí trofoblastickou tkáň ektopicky uloženou jakožto oblast se zvýšeným průtokem s nízkým rezistenčním indexem [2]. Struktury neurčitého UZ obrazu nacházející se v adnexálních krajinách mohou být lépe rozlišitelné pomocí MRI – pátráme např. po zesílené stěně vejcovodu, přítomnosti gestačního váčku extrauterinně, v konečném důsledku po hematomu [5].

Není žádnou výjimkou stanovení diagnózy až perioperačně při ruptuře ektopického těhotenství, obdobně jako v naší výše popsané kazuistice. Ektopicky nidované vejce je úměrně své vitalitě agresivní vůči okolní tkáni, kterou spotřebovává proteolýzou. Tento proces završí porušením integrity cévní stěny vyúsťující v krvácení, jehož intenzita je dána kalibrem postižené cévy. Urgentnost příhody dále umocňuje zástava koagulační kaskády konzumpcí fibrinogenu peritoneem [4]. Intraabdominální vykrvácení pak na sebe nenechá dlouho čekat.

Cílem úspěšné terapie je co nejkonzervativněji ošetřit ektopické těhotenství a neohrozit plod vyvíjející se intrauterinně. V potaz musíme vzít i možné opoždění vývoje intrauterinního plodu vůči ektopickému. Revize dutiny děložní nespadá do rutinního postupu ošetření pacientky s jasným nálezem ektopické gravidity. V současnosti představuje zlatý standard léčba operační, a to laparoskopická revize dutiny břišní s výkonem podle aktuálního nálezu, nejčastěji jednostranná salpingektomie [6].

ZÁVĚR

Heterotopická gravidita po spontánní koncepci je diagnózou velmi vzácnou, mnohdy obtížně stanovitelnou, nicméně pro vzrůstající incidenci má své opodstatněné místo v diferenciální diagnostice náhlých příhod břišních, a to nejen u žen zařazených do programu asistované reprodukce.

Výše uvedenou kazuistikou chceme oživit povědomí o této neobvyklé kombinaci intrauterinní a ektopické gravidity, kde úspěch léčby tkví v časně a správně stanovené diagnóze. Málo pravděpodobné není nemožné.

MUDr. Lenka Šimková

Gynekologicko-porodnické oddělení

Slezská nemocnice v Opavě, p.o.

Olomoucká 470/86

Předměstí

746 01 Opava

e-mail: dr.lenkasimkova@seznam.cz