Měření objemu gestačního váčku v I. trimestru gestace

Cíl studie:
Cílem naší studie bylo měřit objemy gestačních a amniových váčků u gravidit s fyziologickým průběhem a u zamlklých potratů, a vytvořit nomogramy pro jednotlivé týdny gestace.

Typ studie:
Retrospektivní kohortová studie.

Název a sídlo pracoviště:
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha.

Metodika:
Do studie bylo náhodně vybráno 413 žen po spontánní koncepci. Soubor byl rozdělen na dvě skupiny: ženy s fyziologickou graviditou a porodem v termínu (374) a ženy s těhotenstvím ukončeným zamlklým potratem (39). U obou skupin bylo provedeno sejmutí volumu gestačního a amniového váčku v I. trimestru gravidity. Analýza probíhala s použitím softwarové aplikace 4D View a kalkulace objemů byla provedena pomocí aplikace VOCAL (Virtual Organ Computer Aided anaLysis).

Výsledky:
Vytvořili jsme jako první v ČR nomogramy objemů gestačních a amniových váčků u fyziologických gravidit a zamlklých potratů v I. trimestru gravidity. Provedli jsme korelaci mezi velikostí gestačních váčků a prosperitou těhotenství.

Závěr:
V naší studii jsme nezjistili souvislost mezi objemem gestačního váčku a dalším vývojem těhotenství.

Klíčová slova:
gestační váček, amniová dutina, zamlklý potrat, objem

ÚVOD

Určení gestačního stáří plodu je nedílnou součástí péče o gravidní ženu, a to hned z několika důvodů. Slouží k určení stáří těhotenství a velikosti plodu, což je parametr nevyhnutný pro diagnostiku růstových patologii plodu (IUGR, SGA apod. ), ale také pro správný timing provedení screeningu chromozomálních aberací a VVV plodu. Správná datace gravidity je důležitá také v diagnostice časných těhotenských ztrát a v rozhodování o hranici viability u prematurit. První strukturou, kterou lze v embryonální periodě vizualizovat, je gestační váček (GS). Lze jej spolehlivě vizualizovat z vaginálního přístupu od 5. gestačního týdne jako anechogenní strukturu ohraničenou výrazně echogenním lemem (double decidual sac sign) [5, 6]. Její růst je lineární a měření velikosti lze využít k upřesnění délky těhotenství [4]. Z její velikosti i tvaru lze také nepřímo usuzovat na další vývoj či prosperitu těhotenství [7]. Od 6. gestačního týdne lze zobrazit extraembryonální strukturu – žloutkový váček (YS). Průměr žloutkového váčku narůstá do období 9. gestačního týdne s následným zpomalením růstu [10]. Od poloviny šestého gestačního týdne lze zobrazit těsně u žloutkového váčku embryonální pól. Již od této doby můžeme měřit CRL (temenokostrční vzdálenost) embrya. Podle některých autorů ale měření CRL v časných týdnech gravidity může být zavádějící, protože nejsme schopni diferencovat kraniální a kaudální pól embrya [10, 12]. Pro označení délky embrya bychom měli používat termín maximální délka embrya (EES, early embrionic size). Maximální délka embrya a CRL se shoduje od 10. gestačního týdne, kdy končí embryonální a začíná fetální perioda [2]. První zmínka o měření objemu gestačních váčků pochází od Robinsona z roku 1975. Ten se pokoušel měřit objem gestačních váčků za použití fotografií z polaroidu. V dalším vývoji bylo prováděno 3D zobrazení těhotenských struktur a měření jejich objemu. Někteří autoři poukazují na vztah mezi objemem gestačního ev. žloutkového váčku a viabilitou těhotenství. Cílem naší práce bylo měřit objem gestačního a amniálního váčku u pacientek s přesnou datací gravidity s fyziologickým průběhem gravidity a u těhotenství, která skončila zamlklým potratem. Taktéž jsme chtěli zjistit závislost mezi jejich objemem a gestačním stářím plodu a vytvořit nomogramy pro jednotlivé týdny gestace.

METODIKA

Jde o retrospektivní kohortovou studii, do níž bylo náhodně vybráno celkem 413 žen po spontánní koncepci. Průměrný věk žen byl v rozmezí 20–43 let s průměrem 29,5 roku. Většinou šlo o primigravidy a sekundigravidy. BMI bylo v rozmezí 18–27, s průměrem 21. Všechny ženy v průběhu I. trimestru gravidity absolvovaly sonografické vyšetření na pracovišti prenatální diagnostiky v Ústavu pro péči o matku a dítě. Soubor byl rozdělen do dvou skupin. První skupinu představovaly ženy, které porodily zdravý, eutrofický plod v termínu, a ve druhé skupině byly ženy s diagnózou missed abortion.Všechna těhotenství byla jednočetná. Datace gravidity byla určena na základě měření CRL podle Hadlocka [5]. Vyšetření byla provedena jedním vyšetřujícím na přístroji Voluson E8 Expert s použitím transvaginální sondy s frekvencí 6–12 MHz. U všech pacientek bylo provedeno sejmutí volumu. Manuálním obtažením kontur měřené struktury a následným pootočením obrazu o 30 stupňů jsme získali šest ultrazvukových zobrazení. Analýza probíhala s použitím softwaru 4D View. Rekonstrukce volumu gestačního váčku a kalkulace objemů byla provedena pomocí softwarové aplikace VOCAL (Virtual Organ Computer Aided anaLysis) (obr. 1). Každé měření bylo provedeno jedním vyšetřujícím dvakrát, ke zjištění intraobservační variability. Statistická analýza výsledků byla provedena standardními metodami softwaru Microsoft Excel.

VÝSLEDKY

Celkový počet měřených objemů choriových dutin byl 374 u fyziologických gravidit a 39 u missed abortions. Počet měřených objemů amnio-vých dutin byl 238 u fyziologických gravidit a 20 u missed abortions. Zjistili jsme vysokou korelaci dvou měření jedním vyšetřujícím na základě vysoké hodnoty Pearsonova korelačního koeficientu (tab. 2). Intraobservační variabilita měření chorio-vé i amniové dutiny je tedy velmi nízká a měření jedním vyšetřujícím je přesné (graf 1, tab. 2). Ve skupině fyziologických gravidit jsme roztřídili měření CV (objem gestačního váčku) podle gestačního týdne s rozmezím 5–14 (tab. 1). V 5. gestačmín týdnu jsme naměřili hodnoty 0,00–0,27 ml a ve 14. gestačním týdnu jsme naměřili hodnoty 101,38–205,01 ml, nejvyšší počet měření byl proveden v 11. týdnu gravidity (83). Největší rozptyl naměřených hodnot byl ve 13. týdnu. Rozptyl hodnot se logicky zvyšuje se zvyšujícím se týdnem těhotenství. Podobně jsme ve skupině missed abortion roztřídili měření CV podle gestačního týdne s rozmezím 6–14 (tab. 1). V 6. gestačním týdnu jsme naměřili hodnoty 0,01–0,05 ml, ve 14. gestačním týdnu 73,67– 142,64 ml, nejvyšší počet měření byl proveden v 7. gestačním týdnu (12). Zjistili jsme, že pouze ve 14. týdnu gravidity je objem choriové dutiny signifikantně menší u missed abortion v porovnání s fyziologickou graviditou.V dalších týdnech gestace jsme tuto souvislost nepotvrdili. Dále jsme ve skupině fyziologických gravidit roztřídili měření AD (objem amniové dutiny) podle gestačního týdne s rozmezím 7–14. V 7. týdnu gestace jsme naměřili hodnotu 4,81 ml – pouze jeden objem, ve 14. týdnu gestace jsme naměřili hodnoty 69,5–220,83 ml, nejvyšší počet měření byl proveden v 11. týdnu gestace (76). Podobně jsme ve skupině missed abortion rozdělili měření AD podle gestačního týdne s rozmezím 7–14 (tab. 1). V 7. týdnu gestace jsme naměřili hodnoty 1,32–4,96 ml (pouze dva objemy), ve 14. týdnu gestace jsme naměřili hodnoty 52,47–73,67 ml (pouze dva objemy). Nejvyšší počet měření byl proveden v 10. týdnu gestace (7). Sestavili jsme sloupcový graf porovnání objemů AD u fyziologické a patologické gravidity. Zjistili jsme pokles objemu AD u missed abortion v porovnání s fyziologickým těhotenstvím po 12. týdnu gravidity.

DISKUSE

V našem souboru měření jsme vytvořili nomogramy závislosti V-CD (objem gestačního váčku) a V-AD (objem amniové dutiny) na gestačním stáří u jednočetných gravidit s fyziologickým průběhem. Podobně jsme získali data identických parametrů u těhotenství s časnou těhotenskou ztrátou. Nezjistili jsme souvislost mezi objemem CD ev. AD a prosperitou gravidity, jak jsme původně očekávali. Parametry, které se používají k definici potratu, se různí. Zajímavé je zjištění Y. Abdallaha a kol. v multicentrické observační studii z roku 2011, které se zúčastnilo 1060 žen s intrauterinní graviditou nejasné viability (IPUV). UZ kritéria IPUV byla přesně definována: prázdný GS s nebo bez YS bez základu plodu s průměrem pod 20 mm, nebo GS s průměrem pod 30 mm a se základem plodu bez srdeční akce a CRL pod 6 mm resp. pod 8 mm. U všech pacientek se sledovala viabilita gravidity v období screeningu v I. trimestru mezi 11. a 14. týdnem gravidity.Ve 473 případech bylo zjištěno prosperující těhotenství a ve 587 případech těhotenství skončilo potratem. Hraniční hodnoty, které by měly minimalizovat riziko FPR při diagnostice abortu jsou: průměr GS bez embrya > 25 mm a CRL bez srdeční akce > 7 mm [1]. První, kdo se podobné problematice věnoval, byl Robinson, který ve své studii z roku 1975 měřil objemy GS v I. trimestru polaroidem. Prováděl paralelní scany od jedné poloviny GS ke druhé a poté planimetrické měření. Možná chyba měření byla ± 10 %. Podle růstových křivek zjistil, že se objem GS zvyšuje od 1 ml v 6. týdnu těhotenství až do 100 ml ve 13. týdnu těhotenství, a to nejdříve exponenciálním způsobem, a na konci spíše lineárně. Na základě výsledků zjistil, že objem GS na určování GA není vhodný, protože rozptyl hodnot pro jednotlivé týdny je příliš velký, ale dal by se v budoucnu využít k diagnostice missed abortion [11]. Podobně velký rozptyl hodnot jsme zjistili i v naší studii. M. Odeh a kol. ve své prospektivní studii z roku 2008 zjistili, že objem CD a AD výborně korelují s GA a CRL, a proto by se daly použít k determinaci gestačního stáří těhotenství [8]. Jejich soubor zahrnoval 142 pa-cientek s jednočetnou viabilní graviditou, měření probíhalo jednou týdně od 6. do 12. týdne gestace. Analýza probíhala s použitím software 4D View. Ke kalkulaci objemů byla použita multiplanární analýza VOCAL – podobně jako v naší studii. Stejný autor a jeho kolektiv ve studii z roku 2009 zjištovali objem CD u 141 fyziologických gravidit a 82 patologických gravidit (missed abortion ev. anembryomola). Závěr jejich studie zní: Objem CD u missed abortion a anembryomola je signifikantně menší než u fyziologických gravidit, a to od začátku 7. gestačního týdne [9]. Předpokládali, že významný rozdíl v objemu GS byl způsoben nižším množstvím plodové vody u neprosperujících gravidit. Toto zjištění by mohlo pomoci v diagnostice missed abortion ev. anembryomola ve vybraných případech [11]. Acharya a Morgan nalezli pozitivní lineární korelaci mezi CRL, GA a GSV u fyziologických gravidit, tato korelace je horší u zamlklých těhotenství. Falcon a kol. měřili 3D objem GS u gravidit s chromozomálním defektem od 11. do 13.+6 týdne gravidity. Je nepravděpodobné, že GSV by poskytl užitečnou predikci hlavních chromozomálních aberací [3]. U trizomií 13 a triploidie malé GSV může být důsledkem předčasného nástupu fetálního omezení růstu a snížení objemu plodové vody. U trizomií 18, zvýšení GSV je pravděpodobně důsledkem přítomnosti přidružených fetálních abnormalit, které interferují s polykáním plodu. Silnou stránkou naší studie je, že jde o první měření na české populaci s fyziologickým průběhem gravidity. Slabou stránkou naší studie bylo, že soubor obsahoval malý počet neprosperujících gravidit a kvalitu studie také zhoršil retrospektivní sběr dat. Přesnost měření ve vyšších týdnech gravidity mohla být negativně ovlivněna měnícím se tvarem a velikostí gestačního váčku. Souvislost výsledků s věkem, BMI a počtem gravidit nebyla prozkoumána.

ZÁVĚR

Parametry, které se používají k určování viability gravidity, se různí. Je velmi důležité exaktní potvrzení neprosperujícího těhotenství. Zejména u pacientek po IVF je určení viability gravidity velice důležité, a to i z psychologického hlediska. V současné době není jasný parametr v diagnostice neprosperujícího těhotenství. Naše studie měla zjistit, jaký objem mají gestační váčky v jednotlivých týdnech gestace, a posoudit, jestli se objem liší u zamlklých těhotenství. Protože naše studie obsahovala malý počet zamlkých těhotenství, nemůžeme dát jasnou odpověd na tuto otázku. Proto je třeba v tomto výzkumu pokračovat na větším počtu případů.

MUDr. Zuzana Pleváková

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 10 Praha 4

e-mail: Plevakova.Zuzana@seznam.cz