Prebioptické metody při screeningu karcinomu děložního hrdla

Cíl:
Vyhodnotit shodu mezi onkologickou cytologií, kolposkopickými nálezy a definitivní histopatologií tkání z konizace u pacientek s abnormní onkologickou cytologií.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Centrum ambulantní gynekologie a primární péče, Brno; Gynekologicko-porodnická klinika FN a LF UP, Olomouc; Ústav lékařské biofyziky, Univerzita Palackého, Olomouc.

Předmět a metoda studie:
V této retrospektivní studii hodnotíme korelaci mezi kolposkopií a histopatologií u pacientek s abnormním cytologickým nálezem. Soubor zahrnuje pacientky, které byly vyšetřeny v Centru ambulantní gynekologie v Brně v období od roku 2008 do 2012.

Výsledky:
Celkem 1925 pacientek s abnormním cytologickým nálezem podstoupilo v centru ambulantní péče v Brně kolposkopické vyšetření s následnou konizací. Výsledky onkologické cytologie byly srovnány s kolposkopickými nálezy a výsledky histologického vyšetření tkání po konizaci hrdla děložního. Shoda mezi cytologií a histopatologickým vyšetřením byla u 1199 (62,3 %) pa-cientek. Shoda mezi kolposkopickou diagnózou a cervikální patologií byla u 1492 (93,5 %) pacientek. Shoda mezi kolposkopií a cytologií byla u 1022 (64,1 %) pacientek. Falešná negativita cytologických výsledků u high grade lézí byla až ve 36,4 %.

Závěr:
Míra shody mezi kolposkopickou diagnózou a cervikální patologií byla velmi dobrá, zatímco cytologie vykazovala u high grade lézí vysoké procento falešně negativní výsledků. Pro úspěšný národní celoplošný screening karcinomu hrdla děložního je nezbytné zapojení expertních kolposkopistů a kvalitních akreditovaných fytopatologických a bioptických laboratoří.

Klíčová slova:
karcinom děložního hrdla, kolposkopie, onkologická cytologie, CIN, konizace

ÚVOD

Karcinom děložního hrdla se v České republice řadí svou incidencí (20 případů na 100 000 žen) po karcinomu prsu a karcinomu děložního těla na přední místa v incidenci zhoubných nádorů u žen, přičemž pouze polovina případů je zachycena v primárně operabilním stadiu. Mortalita je stále vysoká, 7 případů na 100 000 žen [27]. Velké části těchto úmrtí by se dalo zabránit účastí žen v organizovaném screeningu, kdy jsme schopni karcinom děložního hrdla odhalit v časném stadiu onemocnění, nebo dokonce ještě před jeho vznikem (těžká dysplazie).

K hlavním screeningovým prebioptickým metodám určeným k detekci karcinomu děložního hrdla patří onkologická cytologie a kolposkopie. Široké využití onkologické cytologie, jakožto jednoduše proveditelného a levného screeningového testu vedlo k velkému poklesu jak incidence, tak mortality u invazivního karcinomu hrdla děložního v zemích s dobře organizovanými screeningovými programy [4, 13, 21]. Toto významné snížení mortality bylo usnadněno kolposkopií, opticky zvětšeným vyšetřením cervixu za pomoci kontrastních roztoků. Diagnostika poskytovaná kolposkopem kontrolovanými biopsiemi z cervixu umožňuje cílenou léčbu pacientek [11]. Následná případná léčba je ablační nebo excizní.

Kolposkopie je subjektivní metoda, jejímž cílem je identifikace nemoci, zisk reprezentativního vzorku pro histologii a nastavení další léčby [11]. Kolposkopické obrazy jsou dány prostupností světla, okraji, obrysy, vaskulaturou a reakcí na barvení u potenciálně abnormního epitelu [9]. Tyto parametry jsou využívány pro odlišení normálního epitelu od abnormní skvamózní a glandulární neoplazie. Bylo vyvinuto několik kolposkopických kvalifikačních systémů včetně Reidova kolposkopického indexu a dnes nejpoužívanější klasifikace The international federation of cervical pathology and colposcopy (IFCPC) z roku 2011 [3, 17].

Paradigma provádění kolposkopického vyšetření na základě abnormního cytologického nálezu zůstává standardem pro evaluaci cervikální neoplazie. Nedávné rozsáhlé studie však do určité míry zpochybnily přesnost kolposkopie [1, 2, 7, 8]. Navíc, ačkoliv je kolposkopisty selektivně využívána endocervikální kyretáž, její význam pro zlepšní senzitivity je kontroverzní [8, 12, 16, 20, 22].

Cílem této práce bylo vyhodnocení shody mezi onkogynekologickou cytologií, kolposkopicky zaměřenými biopsiemi a definitivní histopatologií, a to v podmínkách největšího soukromého centra onkologické prevence.

MATERIÁL A METODIKA

V retrospektivní kohortové studii bylo v centru ambulantní péče Brno za období od ledna 2008 do prosince 2012 sledováno celkem 1925 pacientek odeslaných do centra referujícími lékaři pro suspektní cytologické nálezy. Do souboru byly zařazeny jen pacientky referované do centra onkologické prevence na základě abnormního cytologického nálezu, u kterých byla následně provedena konizace. U všech pacientek byly vždy hodnoceny: onkologická cytologie, kolposkopie a histologické vyšetření konizátu.

Onkologická cytologie

Vyšetření byla provedena pouze v laboratořích s akreditací Ministerstva zdravotnictví České republiky (MZ ČR) podle jednotné metodiky dané Věstníkem MZ ČR, částka 07/2007.

Nátěry z děložního čípku byly po odběru fixované lihobenzinem po dobu minimálně pěti minut nebo komerčně dodávaným fixačním sprejem. Dále byly obarveny podle Papanicolaoua (Polychrom Papanicolaou´EA 50, Harrisův hematoxylin) podle standardizovaného laboratorního protokolu v barvicím automatu COT 20 Medite a montovány fólií Cover slipper film Tissue Tec Sakura SCA.

Nátěry se vyhodnocovaly podle systému Bethesda 2001 ve dvoustupňovém screeningu, s interní kontrolou 10 % negativních nálezů. Všechny suspektní nálezy byly vyhodnoceny patologem s atestací nebo gynekologem se specializovanou způsobilostí. Cytologické nálezy byly rozděleny do dvou kategorií. Do kategorie závažnosti 0 byly zařazeny nálezy ASC-US, LSIL a AGC-NOS, do kategorie závažnosti 1 pak nálezy ASC-H, HSIL a AGC-FN. Normální onkologická cytologie nebyla v souboru přítomna, protože všechny pacientky byly referovány do centra onkologické prevence právě pro abnormní výsledek onkologické cytologie.

Kolposkopie

Všechna vyšetření byla provedena v Centru ambulantní gynekologie a primární péče, vyšetření prováděli dva lékaři s licencí kolposkopické expertizy. Vyšetření a hodnocení byla v souladu s mezinárodními doporučeními (IFCPC, EFC) [3]. Kolposkopické nálezy byly roděleny na kategorii závažnosti 0 (low grade léze) a 1 (high grade léze, suspektní invaze). Z hodnocení byly vyňaty pacientky s transformační zónou 3 (TZ3). Junkční zóna je v takových případech zcela nebo částečně nepřehledná a kolposkopický nález se nedá spolehlivě hodnotit.

Histologické vyšetření

Všechna vyšetření byla provedena v laboratoři Biolab Praha akreditované ČIA č. M8039 podle ČSN EN ISO 15189. Existuje několik různých způsobů histologického zpracování konizátu, používaných většinou v závislosti na způsobu chirurgického výkonu. V současné době neexistuje pro histologické zpracování obecně platné doporučení.

Konizáty byly do laboratoře zaslány fixované v 10% formolu a označené podle popisu klinika, obvykle na č. 12. Konizáty byly změřeny ve třech rozměrech a makroskopicky zhodnoceny, do popisu byly uvedeny viditelné změny. Dále byly přikrojeny ve 2–3mm lamelách kolmých na spojnici obou komisur, operační okraje byly obarveny tuší a horní pysk byl značen podle operační dokumentace. Jednotlivé lamely byly vloženy samostatně do kazet, unikátně číselně označených tak, aby bylo možné rekonstruovat rozsah změn. Lamely byly zpracovány standardní histologickou technikou formalinem fixovaných parafínových bloků, které byly krájeny na mikrotomu na 5µ silné řezy a barveny hematoxylinem eosinem. V případě výraznějších zánětlivých změn nebo nejistotě v hodnocení reaktivních změn resp. koilocytózy resp. mírné dysplazie bylo vyšetření doplněno o imunohistochemický průkaz p16 protilátkou Ventana CINtec p16 Histology a proliferačního markru Ki67 protilátkou Confirm TM anti-Ki-67 (30-9) Rabbit Monoclonal Primary Antibody, podle standardizovaných protokolů. Hodnocení provedl patolog s atestací. V případě maligního nálezu proběhlo druhé čtení na pracovišti. Dysplastické změny byly hodnoceny ve třístupňové škále jako mírná (cervical intraepithelial neoplasia 1, dále jen CIN 1), střední (CIN 2) a těžká (CIN 3) dysplazie. Pro hodnocení stupňů dysplazie, variant a gradingu dlaždicobuněčného karcinomu a glandulárních lézí byla použita WHO Classification of Tumours, Tumours of the Breast and Female Genital Organs, IARC Press Lyon 2003, str. 260–283). Při histologickém hodnocení konizátu byly do kategorie závažnosti 0 zařazeny nálezy bez CIN a CIN 1, do kategorie závažnosti 1 pak CIN 2, CIN 3, AIS a invazivní karcinom.

Data byla uspořádána do kontingenčních tabulek. Míra shody mezi posuzovanými metodami byla měřena pomocí koeficientu Cohenova kappa, u kterého je uvedena hodnota signifikance. Přesnosti klinických metod byly charakterizovány pomocí senzitivity, specificity, falešné pozitivity, falešné negativity, pozitivní prediktivní hodnoty a negativní prediktivní hodnoty.

VÝSLEDKY

Celkem bylo vyšetřeno 1925 pacientek ve věku 15–76 let (průměr 35 let, medián 33 let).

Kategorie závažnosti 0 byla v nálezech onkologické cytologie zastoupena ve 46,7 % (n = 899), kategorie závažnosti 1 v 53,3 % (n = 1026).

Kategorie závažnosti 0 byla v kolposkopických nálezech zastoupena ve 12,8 % (n = 204), kategorie závažnosti 1 v 87,2 % (n = 1391). V 17,1 % (n = 330) šlo o transformační zónu TZ3, proto nebyl kolposkopický nález v těchto případech hodnocen.

Kategorie závažnosti 0 byla v histopatologických nálezech zastoupena v 11,6 % (n = 224), kategorie závažnosti 1 v 88,4 % (n = 1701).

Zastoupení jednotlivých výsledků onkologické cytologie, kolposkopie a definitivní histologie uvádí tabulka 1 a graf 1.

Korelaci výsledků onkologické cytologie s výsledky definitivní histologie zachycuje schéma 1. Senzitivita cytologie při predikci závažného histologického nálezu v konizátu byla 59 % (falešná negativita 41 %) a specificita 89 % (falešná pozitivita 11 %). Shody mezi cytologií a definitivní histologií bylo dosaženo u 1199 pacientek (62,3 %). Míra shody stanovovaná pomocí Cohenova kappa byla 0,207 (p < 0,0001, 95% CI = 0,176–0,238). Pozitivní předpovědní hodnota cytologie byla 98 % a negativní předpovědní hodnota 22 %.

Zastoupení jednotlivých výsledků onkologické cytologie versus histologie ve sledovaném souboru zaznamenává tabulka 2.

Korelaci výsledků kolposkopie s výsledky definitivní histologie uvádí schéma 2. Senzitivita kolposkopie při predikci závažného histologického nálezu v konizátu byla 93 % (falešná negativita 7 %) a specificita 100 %. Shody mezi kolposkopií a definitivní histologií bylo dosaženo u 1492 pacientek (93,5 %). Míra shody stanovovaná pomocí Cohenova kappa byla 0,631 (p < 0,0001, 95% CI = 0,566–0,696). Pozitivní předpovědní hodnota kolposkopie byla 100 % a negativní předpovědní hodnota 50 %.

Zastoupení jednotlivých výsledků kolposkopie versus histologie ve sledovaném souboru uvádí tabulka 3.

Korelace výsledků onkologické cytologie s výsledky kolposkopie v celém souboru je na schématu 3. Senzitivita cytologie při predikci závažného kolposkopického nálezu v celém souboru byla 62 % (falešná negativita 38 %) a specificita 79 % (falešná pozitivita 21 %). Shody mezi onkologickou cytologií a kolposkopií bylo dosaženo u 1022 pacientek (64,1 %). Míra shody stanovovaná pomocí Cohenova kappa byla 0,202 (p < 0,0001, 95% CI = 0,165–0,239).

Korelaci výsledků onkologické cytologie s výsledky kolposkopie v souboru pacientek s histologií bez CIN a CIN 1 uvádí schéma 4. U skupiny pa-cientek s histologickým nálezem kategorie 0 (bez CIN a CIN 1) byla specificita cytologie při predikci závažného kolposkopického nálezu 91 % a negativní předpovědní hodnota 100 %. Shody mezi onkologickou cytologií a kolposkopií bylo dosaženo u 92 pacientek (91,1 %).

Korelaci výsledků onkologické cytologie s výsledky kolposkopie v souboru pacientek s histologií CIN 2, CIN 3, AIS a invazivní karcinom uvádí schéma 5. U skupiny pacientek s histologickým nálezem kategorie 1 (CIN 2, CIN 3, AIS, invazivní karcinom) byla senzitivita cytologie při predikci kolposkopického nálezu 62 % (falešná negativita 38 %) a specificita 67 % (falešná pozitivita 33 %). Shody mezi onkologickou cytologií a kolposkopií bylo dosaženo u 930 pacientek (62,2 %). Míra shody stanovovaná pomocí Cohenova kappa byla 0,089 (p < 0,0001, 95% CI = 0,056–0,122). Pozitivní předpovědní hodnota cytologie při predikci závažného kolposkopického nálezu byla 96 % a negativní předpovědní hodnota 12 %.

DISKUSE

Kolposkopie, onkologická cytologie a histologie se používají pro stanovení léčebného postupu u žen s podezřením na neoplazii děložního hrdla. Námi prezentované výsledky ukazují, že onkologická cytologie a kolposkopie mají i v centru s velkou koncentrací suspektních případů a i při cytologických a histopatologických vyšetřeních prováděných v certifikovaných laboratořích svá omezení.

Senzitivita cytologie při predikci závažného histologického nálezu v konizátu byla v našem souboru 59 % (falešná negativita 41 %) a specificita 89 % (falešná pozitivita 11 %). Tyto hodnoty jsou však částečně ovlivněny primárním vyřazením pacientek s normální onkologickou cytologií, vstupním kritériem zařazení do souboru byla abnormní onkologická cytologie. Zařazeny byly jen pacientky, u nichž se následně provedla konizace. Navíc do kateorie 0 byly zařazeny nálezy LSIL, ASC-US a AGC-NOS, které již samy o sobě mohou upozorňovat na závažný histologický nález. Shody mezi onkologickou cytologií a histopatologickým výsledkem bylo v naší studii dosaženo v 62,3 %.

Podobné výsledky udávají i další studie. Evropská doporučení pro zajištění kvality ve screeningu cervikálního karcinomu z roku 2008 udávají senzitivitu v organizovaném screeningu pro CIN 1 asi 52 % [12]. Metaanalýza autorů Cuzick a kol. uvádí senzitivitu 53 % a specificitu 96 % [6]. Owens ve své práci srovnává jednotlivé cytologické nálezy a zastoupení odpovídajících histologických výsledků, přehled výsledků zobrazuje tabulka 4 [18]. Podobných výsledků dosáhl i Wentzen a Hoekstra, viz tabulky 5 a 6 [10, 25]. V Massadově studii byla falešná negativita zjištěna dokonce v 61 % [15]. Ve všech uvedených studiích byla senzitivita nejvyšší u nejzávažnějších histologických nálezů. Pinto et al. uvádějí na souboru 1601 pacientek shodu mezi cytologií a histopatologií v 53,3 % případů. Nízkou míru shody vysvětlují větším počtem hodnotících patologů a různým způsobem zpracování a odběru materiálu na onkologickou cytologii [19]. Naše i literární údaje tak podtrhují význam akreditací cytologických laboratoří, stálou kontrolu jejich kvality, stejně jako důležité místo expertního patologa v organizování systematického celoplošného screeningu karcinomu děložního hrdla. Vyšetření onkologické cytologie by i přes nízkou senzitivitu mělo nadále zůstat screeningovou metodou. V případě abnormního nálezu je však třeba pacientku referovat k expertní kolposkopii, která je schopna závažné histologické léze odhalit s mnohem vyšší senzitivitou i specificitou.

Senzitivita kolposkopie při predikci závažného histologického nálezu v konizátu byla v našem souboru 93 % (falešná negativita 7 %) a specificita dokonce 100 %. Závislost kolposkopie a histologických nálezů sledovala studie Massada a kol. [14]. Histologické nálezy však byly hodnoceny z biopsie, nikoliv z konizátu a kolposkopický nález měl predikovat přesnou histologickou diagnózu. Přesné shody bylo dosaženo pouze ve 37 %. Pokud za shodu byla považována i chyba maximálně o jeden stupeň, pak byla senzitivita 75 % a senzitivita kolposkopie při predikci jakékoliv histologické léze byla 89 %. Tato hodnota se již blíží našim výsledkům, jelikož kolposkopické i histologické nálezy byly rozčleněny do dvou stupňů (závažné, nezávažné), což považujeme z klinického hlediska za vyhovující. Podobné výsledky uvádějí ve své studii Stoler et al. [23]. Navíc stejná skupina publikovala názor, že CIN 2 je obtížně definovatelná entita, tvořící směs změn označitelných jako CIN 1 nebo CIN 3, a má tak větší tendenci regredovat než CIN 3 [5]. Přesnost kolposkopie narůstá, pokud jsou CIN 2 a CIN 3/AIS sloučeny do jedné kategorie, jakožto jedna entita nebo „high grade“ onemocnění. Je pravděpodobné, že malé CIN 3 léze zavzaté do větších CIN 2–3 lézí mohou částečně vysvětlovat zlepšení senzitivity, jestliže je high-grade léze seskupena jako CIN 2–3/AIS. Ponechání kategorie CIN 2 má praktický význam v tom, že umožnuje zachycení klinicky zřejmé, ale kolposkopicky ne zcela evidentní CIN 3 léze.

U závažných nálezů nebyl prokázán vliv zkušeností vyšetřujícího na zvyšování senzitivity kolposkopie [2]. V jedné publikované studii kolposkopista nebyl schopen pomocí Reidova kolposkopického indexu detekovat CIN 2–3 na očekávaných úrovních [7]. Je nutné zdůraznit, že normální kolposkopický nález se v našem souboru pacientek nevyskytoval, do kategorie 0 byly zařazeny kolposkopické nálezy, které predikovaly low-grade léze. V Massadově práci byla kolposkopie prováděna méně zkušenými lékaři (rezidenty), v našem souboru naopak vždy zkušeným certifikovaným odborníkem a v tomto spatřujeme příčinu vyšší senzitivity kolposkopie v naší studii. Shody mezi kolposkopií a cytologií bylo v celém souboru dosaženo v 64 %, zatímco u low-grade lézí až v 91,1 %. Vysoká falešná negativita cytologických vyšetření u high grade lézí, dosahující úrovně 36,4 % vysvětluje nízkou míru shody (62 %) mezi kolposkopií a cytologií v této skupině. Jsme přesvědčeni, že expertní kolposkopie je vhodnou metodou pro detekci všech prekanceróz děložního hrdla. Navíc tato prebioptická metoda umožní snížit počet zbytečných invazivních zákroků, což je významné zejména u žen s neukončenými reprodukčními plány. Problém zůstává u případů s částečně nebo zcela nepřehlednou transformační zónou typu TZ3. Ve své práci Wentzensen et al. vyhodnocovali histologii biopsií zaměřených na kolposkopicky nejhorší místo děložního čípku u 74 žen odeslaných k LEEP výkonu [26]. Zjistili, že i u žen s prokázanou CIN 3 byla schopnost kolposkopie identifikovat nejhorší lézi na cervixu limitována. Zde jsme často prakticky odkázáni jen na onkologickou cytologii, HPV testaci nebo využití biomolekulárních markerů. Senzitivita cytologie při predikci závažného kolposkopického nálezu byla 62 % (falešná negativita 38 %) a specificita 79 % (falešná pozitivita 21 %). U skupiny pacientek s histologickým nálezem kategorie 1 (CIN 2, CIN 3, AIS, invazivní karcinom) byla senzitivita cytologie při predikci závažného kolposkopického nálezu stejná, 62 %, ale specificita byla nižší, 67 %. Onkologická cytologie tudíž často nemusí korelovat s kolposkopickým nálezem, a proto je vhodné každý výrazně abnormní nález (cytologický i kolposkopický) ověřit biopticky. K podobnému závěru dospěl i Szurkus(n = 104). Ten hodnotil korelaci onkologické cytologie a kolposkopie v závislosti na konečné histologické diagnóze. Celkem 59 % žen s high grade onkologickou cytologií a normální nebo jen low grade kolposkopií mělo histologicky střední nebo těžkou dysplazii [24].

V našem souboru se vyskytlo celkem 19 pacientek, u nichž byl diagnostikován invazivní karcinom. Onkologická cytologie u těchto případů byla ASC-US (n = 6), LSIL (n = 1), AGC-NOS (n = 2) ASC-H (n = 2), H-SIL (n = 8) a AGC-FN (n = 2), u kolposkopických nálezů šlo o high-grade lézi (n = 6) a suspektní invazi (n = 10), u tří pacientek byla transformační zóna typu TZ3. Opět se tím potvrzuje skutečnost, že senzitivita onkologické cytologie je nízká a i při relativně nezávažných cytologických nálezech může být konečnou histologickou diagnózou invazivní karcinom. Proto je vhodné všechny opakovaně abnormální cytologické nálezy ověřit kolposkopicky, ideálně certifikovaným odborníkem v centru onkologické prevence.

Naše studie má určitá omezení. Jde o analýzu studie, která nebyla původně navržena pro vyhodnocení přesnosti kolposkopie. Kolposkopická diagnostika mohla být ovlivněna znalostí výsledku cytologického vyšetření. Byla vyloučena kolposkopická vyšetření, u nichž nebyl k dispozici výsledek histologie. Silnou stránkou naší studie je, že kolposkopické nálezy prováděl expertní kolposkopista, onkologické stěry byly vyšetřovány v certifikované laboratoři a histopatologické nálezy byly odečítány v akreditované laboratoři zkušenými patology.

ZÁVĚR

Samotná onkologická cytologie neumožňuje přesně odhadnout závažnost cervikální léze. Velká část high grade lézí je detekována u pa-cientek s jen lehce abnormním výsledkem onkologické cytologie. Kolposkopie je výrazně senzitivnější než onkologická cytologie a umožňuje predikci závažnosti cervikální léze s vyšší jistotou. Její využití je ale limitováno přehledností junkční zóny.

Možné příčiny nesrovnalostí onkologické cytologie jsou: nedostatečné množství buněčného materiálu ve stěru, pozdní fixace, přehlédnutí okrsku těžce dyplastických buněk při hodnocení nátěru, podhodnocení stupně atypie buněk hodnotící osobou, nadhodnocení jen lehce dysplastických buněk, záměnou metaplazie či reaktivních změn za buněčné atypie.

Možné příčiny nesrovnalostí kolposkopie jsou: část, popřípadě celá junkční zóna není přehledná, nedostatečný čas od aplikace kyseliny octové ke kolposkopickému hodnocení, přehlédnutí malého okrsku těžce dysplastického epitelu, nerozpoznání cévních atypií, nadhodnocení mírně abnormního nálezu, případně fyziologických změn – metaplazie, těhotenské změny, atrofie.

Navržené doporučení, jak zkvalitnit mana-gement o pacientky se suspektními cervikálními lézemi zachycenými při screeningu:

Vyhodnocování cervikální cytologie v laboratořích s dostatečným počtem hodnocených vzorků, které se periodicky podrobují internímu a externímu auditu. Maximální snaha o to, aby co možná největší procento pacientek s abnormními výsledky onkologické cytologie mohl vidět expert v kolposkopii. V případě limitovaných možností kolposkopie využití dalších diagnostických metod – zejména HPV testace.

MUDr. Vladimír Dvořák

Centrum ambulantní gynekologie a primární péče

Orlí 10

602 00 Brno

e-mail: ssgcr@ti.cz