Porovnání technik hysterektomie v souboru jedinců operovaných z indikace transsexualismu femaleto male

Cíl práce:
Porovnání délky operace, krevní ztráty, komplikací, délky hospitalizace a pooperační morbidity v souboru pacientek operovaných z indikace FtM transsexualismu.

Typ studie:
Retrospektivní klinická studie.

Materiál:
Soubor tvoří 163 transsexuálních žen female to male s karyotypem 46XX, s normálním gynekologickým nálezem (81 virgo intacta), operovaných na Gynekologicko-porodnické klinice 1. LF UK a Nemocnice na Bulovce v období 1998–2012 po minimálně 12měsíční hormonální přípravě.

Metodika:
V rámci operačních kroků přeměny pohlaví byl použit jeden z následujících přístupů: abdominální hysterektomie s oboustrannou adnexektomií z dolní střední laparotomie (AHL) nebo Pfannenstielova suprapubického řezu (AH), laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie s oboustrannou adnexektomií (LAVH) nebo totální laparoskopická hysterektomie (TLH). U dvou pacientek byla s TLH v jedné době provedena kolpektomie.

Výsledky:
V souboru 23 AHL byla průměrná délka operace 54 minut, krevní ztráta 226 ml a průměrná doba hospitalizace 6,7 dne. V souboru 22 AH se průměrná délka operace rovnala 60 minutám, krevní ztráta 240 ml a průměrná doba hospitalizace 6,1 dne. V souboru 4 LAVH průměrná délka operace trvala 73 minut, krevní ztráta byla 200 ml a průměrná doba hospitalizace byla 5 dní. V souboru 112 TLH dosáhla průměrná délka operace 91 minut, krevní ztráta 121 ml a průměrná doba hospitalizace 4,4 dne. V souboru dvou TLH s kolpektomií byla zaznamenána délka operace 152 minut, krevní ztráta 250 ml a doba hospitalizace 5,5 dne.

Z peroperačních komplikací bylo zaznamenáno v jednom případě poranění močového měchýře, jednou byla nutná konverze TLH na AH pro krvácení.

Z pooperačních komplikací se po laparotomiích podle Pfannenstiela řešily jednou subileus, jednou krvácení z poševního pahýlu, jednou podkožní hematom v ráně a jednou hojení operační rány per secundam. Pooperační komplikace po TLH zahrnovaly 4 krvácení z poševního pahýlu, jeden hematom v CD, jeden serom v místě po zavedeném trokaru, jeden subileus. Jednou byla zjištěna léze ureteru řešená konzervativně zavedením ureterálního stentu. Vážnější komplikace po DSL a po LAVH jsme nezaznamenali.

Závěr:
Při srovnání jednotlivých operačních přístupů a technik v řešení chirurgického postupu u transse-xualismu FtM se jako nejvýhodnější přístup jeví technika totální laparoskopické hysterektomie. Jednozačnou výhodou laparoskopického oproti laparotomickému přístupu je signifikantně nižší krevní ztráta a kratší délka hospitalizace s rychlejším zapojením do pracovního procesu. Na rozdíl od LAVH lze tuto techniku použít i u těchto většinou nerodivších žen s úzkou a dlouhou pochvou. Břišní stěna zůstává prakticky neporušena a lalok s přímým břišním svalem lze použít k vytvoření falu. Nevýhodou je o něco delší operační čas.

Klíčová slova:
transsexualismus FtM – totální laparoskopická hysterektomie – délka operace – krevní ztráta – komplikace

ÚVOD

Pohlaví člověka je určováno na několika úrovních. Základní je genetické pohlaví dané přítomností pohlavních chromozomů. Geny obsažené v chromozomech rozhodují o formování pohlavních žláz z původně indiferentní genitální lišty, a tak utvářejí pohlaví gonadální neboli anatomické. Hormony produkované gonádami se podílejí na vytváření vnitřních i zevních pohlavních orgánů, a tím formují pohlaví genitální čili genotypické [14]. Psychické pohlaví pak vyjadřuje skutečnost, zda se člověk cítí být mužem, či ženou. Pohlavní identita je subjektivně vnímaný pocit sounáležitosti, či naopak rozporu s vlastním tělem, s jeho primárními i sekundárními pohlavními znaky, i se sociální rolí přisuzovanou danému pohlaví. Zevní projevy pohlavní identity nazýváme pohlavní rolí. Gender dysforie (rozlada) je charakterizována jako pocit subjektivně vnímané nepohody související s neshodou mezi pohlavní identitou na straně jedné a pohlavní rolí a biologickým pohlavím na straně druhé. Nejvýraznější formou této neshody je transsexualita [14].

První případ kompletní přeměny pohlaví uvádí Hamburgerova kazuistika z roku 1953 [5].

Termín transsexualismus zpopularizoval v 50. a 60. letech minulého století Harry Benjamin a převážně na základě jeho výzkumu byl trans-sexualismus později vymezen jako samostatná porucha [3].

Transsexualita je definována jako stav jedince, který si přeje žít a být akceptován jako příslušník opačného pohlaví. Transsexuální identita by měla trvat alespoň dva roky, nesmí být projevem duševní poruchy (zejména schizofrenie) ani nesmí být sdružena s intersexuální, genetickou nebo chromozomální abnormalitou.

Neexistují přesná data o incidenci transsexualismu ani dalších poruch pohlavní identity. Recentní údaj hovoří o výskytu MtF (male to female) transsexualismu 1 : 11 900 a o fekvenci1 : 30 400 pro transsexualismus FtM (female to male) [1]. Nejvyšší výskyt transsexuálů uvádí Tsoi ze Singapuru, který odhadl jejich počet na desetinu promile [19]. Recentní přehledová studie z Japonska uvádí incidenci FtM 1 : 12 000 [11]. Politické a společenské změny v ČR po roce 1989 se projevily nárůstem počtu jedinců, kteří pro diagnózu transsexualismu vyhledali odbornou pomoc.

SOUBOR PACIENTEK

Sledovaný soubor tvoří 163 transsexualních žen female to male operovaných v letech 1998–2012 na Gynekologicko-porodnické klinice 1. LF UK a Nemocnice na Bulovce v Praze. Nejprve dominoval abdominální přístup, od roku 2003 vykonáváme na našem pracovišti totální laparoskopickou hysterektomii. Zastoupení typů hysterektomií v jednotlivých letech ukazuje graf 1.

Průměrný věk pacientek byl ve sledovaném souboru 29 let (18–51 let). Z genetického hlediska šlo o ženy s karyotypem 46XX a s normálním gynekologickým nálezem. Celkem 81 pacientek bylo virgo intacta, u 71 žen se uskutečnil alespoň jednou pohlavní styk, dvě byly znásilněny, 7 pacientek porodilo zdravé dítě, 5 podstoupilo UPT, jedna konizaci děložního hrdla a jedna zažádala o kryokonzervaci oocytů před plánovanou gynekologickou operací. U 11 pacientek nebyly údaje o pohlavním životě zjištěny. Gynekologická operační korekce zahrnovala v jedné době u 37 žen hysterektomii se subkutánní mastektomií a u dvou žen byla provedena hysterektomie s kolpektomií.

METODIKA

K operační korekci ve smyslu hysterektomie s bilaterální adnexektomií byly použity čtyři operační přístupy.

Abdominální hysterektomie (AHL) s odstraněním obou adnex se doporučuje provádět spíše z přístupu dolní střední laparotomie než z příčného řezu nad symfýzou podle Pfannenstiela (AH). Řez z dolní střední laparotomie zachovává podkožní cévy přední stěny břišní vasa epigastrica inferior profunda, které při další plastickochirurgické rekonstrukci mužského genitálu slouží jako zásobující cévy pro novotvořený penis a uretru [20]. Pokud si pacientka další úpravu genitálu nepřeje, je incize podle Pfannenstiela preferována pro lepší kosmetický efekt. Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie (LAVH + AE bilat.) byla poprvé provedena Harry Reichem v USA v roce 1988 [15] a od té doby se pro svoje nesporné výhody stala ve vyspělém světě nejčastější technikou hysterektomie. Po laparoskopickém uvolnění adnex a děložních hran až k odstupu cévního svazku a. uterina se vaginálním přístupem protíná pochva, přerušují zadní vazy a postranní parametrium s ligací cévního svazku uterinních cév. Sutura pochvy se provádí vaginálním přístupem. Technika totální laparoskopické hysterektomie (TLH + AE bilat.) byla popsána stejným autorem v roce 1993 [16].

Definována je jako kompletní laparoskopická disekce dělohy od závěsných a podpůrných struktur, kdy po jejím ukončení leží děloha volně v pánevní dutině [6]. Operace začíná zavedením pomocného instrumentária – děložního manipulátoru (na našem pracovišti se standardně používá Kohův manipulátor) s pneumookludérem a s děložní sondou různé délky podle velikosti dělohy a s kolpotomizérem. Kolpotomizér (tzv. košíček neboli cup) se nasazuje na děložní čípek tak, aby napínal poševní klenby. Dodává se ve třech velikostech, operatér si vybere podle rozměru děložního hrdla. Používáme tři pomocné trokary průměru 5,5 mm, dva se zavádějí po stranách v medioklavikulárních liniích a další ve středu spojnice symfýza-pupek více vpravo. Disekci celé dělohy a adnex provádíme laparoskopicky, cévní svazek a. uterinae koagulujeme bipolárním vysokofrekvenčním proudem s výkonem 35 wattů, pochvu protínáme na kolpotomizéru pomocí háčku s monopolárním vysokofrekvenčním proudem s výkonem 50 wattů. Dělohu vtahujeme do pochvy. Vagina je sešita laparoskopicky pokračujícím vstřebatelným stehem Vicryl 1, uzlíme intrakorporálně. Originální návlek s jehlou protahujeme do peritoneální dutiny přes 11mm trokar pro optiku. Ve sledovaném souboru byla všem pacientkám podávána jedna profylaktická peroperační dávka antibiotik. Redonův drén nebyl rutinně zaváděn.

VÝSLEDKY

Z celkového počtu hysterektomií z indikace transsexualismu female to male (n = 163) bylo provedeno 23 výkonů AHL (14,1 %), 22 výkonů AH (13,5 %), 4 výkony LAVH (2,5 %) a 112 výkonů TLH (68,7 %) a 2 výkony TLH cum colpectomiam (1,2 %). Sledované parametry: průměrná délka operace v minutách (u TLH včetně zavedení děložního manipulátoru), průměrná peroperační krevní ztráta v ml, průměrná délka hospitalizace ve dnech a frekvence peroperačních a pooperačních komplikací shrnuje tabulka 1.

Ve skupině žen operovaných technikou TLH jsme jedenkrát museli zkonvertovat přístup z TLH na AH pro velkou krevní ztrátu (700 ml), kterou se nedařilo vyřešit laparoskopickým přístupem. V jednom případě byl u TLH přístupu peroperačně poraněn močový měchýř. Sutura měchýře byla provedena laparoskopicky Vicrylem 2-0 v jedné vrstvě, pacientka měla 10 dnů zaveden Foleyeův katétr, dimitována byla 11. den bez obtíží, se spontánní mikcí a normálním ultrazvukovým nálezem obou ledvin. U pacientek operovaných laparotomicky z řezu podle Pfannenstiela se časné pooperační období zkomplikovalo jedenkrát subileem řešeným konzervativně, jedenkrát bylo nutné vaginálně chirurgicky zastavit krvácení z poševního pahýlu, v jednom případě byl diagnostikován hematom naléhající na poševní pahýl bez nutnosti operační revize, u jedné pacientky se laparotomie hojila per secundam, celkem ve čtyřech případech se objevil subfebrilní stav řešený antipyretiky a antibiotiky. U jedné pacientky byl histologicky zjištěn CIS (před-operační cytologie H-SIL) [4]. Komplikace po dolní střední laparotomii jsme nezaznamenali.

Pooperační komplikace po totálních laparoskopických hysterektomiích zahrnovaly nejčastěji krvácení z poševního pahýlu, jedenkrát vyřešené konzervativně zavedením poševní tamponády a třikrát ošetřené laparoskopickou resuturou poševního pahýlu v celkové anestezii, z toho v jednom případě se krvácení z poševního pahýlu objevilo až 2 měsíce po provedené operaci. Jednou jsme pooperačně detekovali hematom v CD a evakuovali ho laparoskopicky ve cloně antibiotik, jedenkrát se utvořil serom v místě po zavedeném portu 11mm trokaru, který byl posléze evakuován. V jednom případě byl pooperační průběh komplikován sub-ileem řešeným konzervativně, dvakrát subfebrilním stavem. Nejzávažnější pooperační komplikací po TLH byla léze ureteru ošetřená konzervativně urologem zavedením ureterálního stentu na 6 měsíců. Pooperační komplikace po LAVH jsme nezaznamenali (tab. 2).

Získané údaje jsme porovnávali analýzou rozptylu jednoduchého třídění. Doba operace byla řešena Welshovou váženou analýzou rozptylu (Bartlettův test), doba hospitalizace analýzou ANOVA a krevní ztráta neparametrickou analýzou (Kruskalův-Wallisův test). Statisticky se porovnávaly zejména tři skupiny: TLH (totální laparoskopická hysterektomie), AH (abdominální hystrerektomie sec. Pfannenstiel), AHL (abdominální hystrerektomie per DSL). Výsledky shrnuje tabulka 3, rozptyly jednotlivých sledovaných parametrů ukazují Box and Whisker grafy 2, 3 a 4. Z výsledků vyplývá, že odlišnosti mezi oběma abdominálními přístupy nejsou statisticky signifikantní. Naproti tomu statisticky významné rozdíly jsme zjistili ve všech parametrech mezi skupinou TLH a oběma dalšími. Všechny analýzy posuzující střední hodnoty jsou statisticky významné (p < 0,001).

DISKUSE

Případy jedinců s poruchou pohlavní identity (transsexualismus) se začala světová medicína zabývat po skončení druhé světové války, za přelomový se považuje rok 1953. Po změně politického systému v Československu v roce 1989 se upevnila individuální svoboda jedince a žádostí o změnu pohlaví začalo rapidně přibývat i v naší zemi. Incidence transsexuality je pravděpodobně vyšší, než uváděly starší příručky (1 : 30 000 vs 1 : 2500 a méně). Indikaci k operaci určuje sexuolog při podrobném a dlouhodobém sledování psychické adaptace na novou identitu.

Hodnocením chirurgické léčby změny pohlaví se zabývá metaanalýza zpracovávající celkem 82 prací, z toto 44 se věnuje transsexualismu FtM. Autoři nalezli několik limitací: a) nedostatek kontrolovaných studií, b) studie nejsou prospektivní,c) nedostatečné follow-up pacientů, d) nedostatečný počet správně ověřených měření jednotlivých parametrů. Na základě evidence base medicine nemohl být jednoznačně stanoven benefit a škodlivost jednotlivých operačních přístupů [17].

Z analýzy našeho souboru jednoznačně vyplývá, že s rozvíjením laparoskopických technik operování tento přístup vytlačil přístup laparotomický. Pro své nesporné výhody v současnosti převládá v operační konverzi pohlaví totální laparoskopická hysterektomie. Abdominální hysterektomie z kteréhokoli laparotomického přístupu je zatížena větší krevní ztrátou, delší hospitalizací a rekonvalescencí, při řezu podle Pfannenstiela se navíc částečně protínají nebo traumatizují přímé břišní svaly, které lze pak obtížněji využít k následným plastickým operacím [20]. Protože jde o pacientky v naprosté většině případů nerodivší, není nejvhodnější ani technika LAVH. Dlouhá a úzká pochva je velmi limitující pro tento operační přístup. V poslední době se objevují práce s přístupem z jednoho portu (LESS technika, laparoendoscopic single-site surgery) [10].

Vaginální hysterektomie má stejné nevýhody jako LAVH, navíc při tomto přístupu není snadné provést adnexektomii, která je součástí operace pro korekci pohlaví. Někteří autoři však dávají přednost čistě vaginálnímu přístupu, kdy v jedné době odstraňují pochvu i dělohu s adnexy [9]. Rozvoj nového instrumentária pro techniku TLH umožnil bezpečně laparoskopicky provést kolpotomii s protětím cévního uterinního svazku v dostatečné vzdálenosti od ureteru. Na našem pracovišti používáme děložní manipulátor RUMI a Kohův kolpotomizér. Napnutím vaginálních kleneb dosáhneme při koagulaci uterinních cév vzdálenosti minimálně 2 cm od ureteru [2]. V souboru TLH jsme výskyt pooperačních komplikací zaznamenali u 6,1 % případů, což je shodné s frekvencí pooperačních komplikací ve skupině abdominální hysterektomie z řezu podle Pfannenstiela.

Ze sledovaného souboru vyplývá, že kolpek-tomie se provádí pouze zřídka, a to jen v těch případech, kdy si jedinec přeje další plastické úpravy zevního genitálu. Vytvoření skrota je možné až po odstranění vaginy a uzavření poševního vchodu [20]. Kolpektomie je náročná operační technika s rizikem poranění okolních orgánů, jako jsou močovody, močový měchýř, uretra či rektum. Obtížné je i stavění krvácení z paravaginálních cévních pletení. Plastické operace vytvářející nový genitál jsou zatíženy vysokým procentem komplikací a reoperací, časté jsou píštěle a striktury uretry. Pacienti jsou s obtížností výkonu a možnými komplikacemi seznámeni, většina z nich si tudíž ani další úpravu genitálu nepřeje.

Ve světové literatuře jsme nenašli tak rozsáhlý soubor hysterektomií z indikace FtM transse-xualismu. Většina prací zahrnuje soubory 30 až 40 jedinců. Jako bezpečný operační přístup se jeví provedení hysterektomie a mastektomie během jedné narkózy [12].

ZÁVĚR

Při srovnání jednotlivých operačních přístupů a technik u transsexualismu female to male se jako nejvhodnější jeví metoda minimálně invazivní chirurgie – totální laparoskopická hysterektomie. Tato operace za použití kolpotomizéru je bezpečná a zachovává integritu přímých břišních svalů a epigastrických cév. Jasnou výhodou laparoskopického oproti laparotomickému přístupu je signifikantně nižší krevní ztráta, menší pooperační morbidita a kratší délka hospitalizace. Nevýhodou je o něco delší operační čas.

Poděkování

Děkuji profesoru M. Halaškovi, DrSc., za pomoc při tvorbě tohoto článku, primáři B. Sehnalovi za podporu při hledání správných výrazů a doktorce Malé za statistické zpracování dat.

MUDr. Petra Filová

Gynekologicko-porodnická klinika

Nemocnice na Bulovce

Budínova 2

180 00 Praha 8

e-mail: filova.petra@centrum.cz