Nenádorové epiteliální změny vulvy – lichen sclerosus

Lichen sclerosus (LS) patří mezi nejčastější non-neoplastické epiteliální změny na vulvě. Je to onemocnění neznámé etiologie, postihující především postmenopauzální ženy. LS má typický makroskopický vzhled a je klinicky charakterizován intenzivním pruritem, popřípadě dyspareunií. Mezi rizika LS patří tendence k jizvení a vznik dlaždicového karcinomu v terénu LS. Léčba LS je obyčejně dlouhodobá, opakovaná a jejím základem je lokální aplikace silného kortikosteroidu. Časté recidivy vyžadují opakování léčby. Je nutné sledování v půlročních intervalech s biopsií všech atypických ložisek. Při adekvátní konzervativní léčbě je zřídka indikována chirurgická léčba. Pacientky s LS je vhodné sledovat na specializovaném pracovišti.

Klíčová slova:
lichen sclerosus – karcinom vulvy – kortikosteroidy

ÚVOD

Poprvé byl lichen sclerosus (dále LS) popsán již v roce 1887 Hallopeauem. V roce 1892 Darier toto onemocnění nazval lichen planus sclerosus. Toto onemocnění známe z minulosti pod celou řadou názvů (leukoplakia, lichen albus, lichen sclerosus et atrophicus, atrofická dystrofie). V současné době se podle ISSVD (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease) užívá termín lichen sclerosus, protože ne u všech LS je přítomna histologicky ověřená atrofie. LS patří mezi nejčastější non-neoplastické epiteliální změny na vulvě, podle klasifikace ISSVD z roku 2006 patří mezi vulvární dermatózy skupiny III – lichenoidní dermatózy [18, 22].

EPIDEMIOLOGIE

Lichen sclerosus se může vyskytovat v každé věkové kategorii. U dětí do dvou let věku je však velmi vzácný.

Nejčastěji se nachází u žen v 5. a 6. dekádě, vyskytuje se však relativně často i u prepubertálních dětí (5–15 % případů) [12].

Ženy jsou tímto onemocněním postiženy asi desetkrát častěji než muži [21, 23]. Je doložen protektivní efekt estrogenů, proto se toto onemocnění typicky vyskytuje v období jejich snížené produkce. Nebyl nalezen vztah mezi nástupem menarche, menopauzy, těhotenstvím, provedením hysterek- tomie nebo užíváním hormonální antikoncepce či užíváním HRT (hormonal replacement therapy). Friedrich a Kalra [11] prokázali zjevnou abnormalitu v androgenním metabolismu kůže (defekt 5α reduktázy) u žen s LS, ale lokální účinek podaného testosteronu má jen minimální efekt.

Terapie pomocí estrogenů je též bez efektu [32]. Výskyt LS je popsán u všech lidských ras.

Přesná incidence LS není známá z důvodů studu (pacienti se stydí vyhledat lékařskou pomoc) nebo postižení nemají žádné subjektivní potíže, a proto nevyhledávají lékařskou péči.

Incidence se odhaduje asi na 14:100 000 [23].

Studie poukazují na častější výskyt u lidí s nízkým socioekonomickým stavem, ale jiné rizikové faktory nebyly nalezeny. Sexuální chování, kouření, dietní návyky jsou bez vlivu na výskyt LS. U skupiny pacientů se zvýšeným příjmem karotenoidů byl však výskyt LS nižší. Vyšší výskyt byl popsán u žen s psychickými poruchami, je to však připisováno na vrub spíše psychickým poruchám v důsledku potíží při onemocnění LS [25]. Často je nutná mezioborová spolupráce dermatologa, gynekologa, urologa a pediatra.

KLINICKÝ OBRAZ

Léze v anogenitální oblasti

Lichen sclerosus typicky postihuje anogenitální oblast (85–98 % případů). U žen nacházíme obvykle lokální nález ve tvaru osmičky obkružující vulvu a anus – depigmentace (keyhole distribuce). Změny nepřecházejí na poševní sliznici. LS je charakterizován subjektivními potížemi typu úporného pruritu a bolestivosti vulvární a perineální oblasti. Z dalších příznaků jsou popisovány dysurie, dyspareunie, fisury a trhliny kolem anu způsobující bolestivou defekaci a následnou obstipaci. Může dojít k sekundární infekci v případě fisur a ragád. Jindy můžeme nalézt LS u zcela bezpříznakových pacientek náhodně při preventivní gynekologické prohlídce.

Na zevních rodidlech a perianálně nacházíme bílý epitel s polygonálními políčky, svraštělou, fragilní a atrofickou kůži, teleangiektazie. Dalšími nálezy jsou fisury v interlabiálních rýhách a perianální oblasti, hemoragické puchýře a hyperkeratóza. Malá labia splývají, což vede k poruchám močení, labia se mohou i kompletně vstřebat (obr. 1, 2). Klitoris je skrytý v retrahované okolní tkáni, zužuje se poševní vchod a dochází k obtížnému pohlavnímu styku či jeho úplnému znemožnění. Při LS je však vagina i cervix intaktní. Změny při LS u dívek mohou imitovat sexuální zneužívání. Naopak sexuální zneužívání s traumaty a infekcí může být spouštěčem vzniku LS. V období menarche v některých případech dochází ke spontánnímu vyhojení či vymizení lézí a symptomů, ale nejsou dostupná data, zda tyto dívky mají v budoucnosti riziko vzniku LS či vulvárního karcinomu [23]. LS snižuje kvalitu života, způsobuje sexuální problémy. U některých pacientů přetrvává bolest navzdory evidentnímu zlepšení lokálního nálezu. Mnoho pacientek se obává progrese onemocnění.

Extragenitální léze

Extragenitálně se LS vyskytuje v 15–20 % [7]. Nálezy jsou různé, od malých, ostře ohraničených lézí až po rozsáhlá ložiska. Nejčastějšími místy jsou vnitřní plocha stehen, oblast pod prsy, šíje, ramena, zápěstí. Ložiska jsou bledá, atrofická, jen zřídka svědící. Mukóza dutiny ústní je postižena vzácně.

Lichen sclerosus a riziko malignizace

LS se ojediněle dává do souvislosti s melanomem, bazocelulárním či verukózním karcinomem, především však s dlaždicobuněčným karcinomem (SCC) (obr. 3).

Riziko výskytu SCC v terénu LS je ve velkých studiích popisováno ve 4–5 % případů [21].

Prospektivní studie Carli et al. udává až 14,6 % [6]. V Liebowitchově studii bylo nalezeno 61 % případů LS v přiléhající tkáni excidovaného vulvárního karcinomu [17]. Při analýze preparátů s SCC je procentní výskyt LS v okolí SCC vysoký, problémem je, že pozornost patologa není primárně tímto směrem zaměřena.

Imunohistochemická vyšetření prokázala aberaci p53 v premaligních onemocněních a dysplaziích kůže a též ložiscích vulvárního LS, ne však v extragenitálních lézích [34].

Vysoká nukleární exprese p53 u LS je považována za marker zvýšeného rizika progrese do SCC [15, 26]. Diferencovaná vulvární intraepiteliální neoplazie (dVIN) v bioptických vzorcích s LS bývá často přehlédnuta, většina SCC pravděpodobně vzniká na základě dVIN [35]. HPV byl prokázán v genitálních spinocelulárních karcinomech, nicméně toto zjištění není signifikantní u spinocelulárních karcinomů asociovaných s LS [1, 12].

Histologický nález

LS má specifický histologický obraz. Histologické vyšetření odliší maligní změny od LS a též odliší LS od erozivního lichen planus, lichen simplex. Klasickým histologickým nálezem je hydropická degenerace bazálních buněk a bledě zbarvená homogenní zóna horní vrstvy dermis. Pod touto vrstvou se nachází vrstva zánětlivých buněk, převážně monocytů. Zánětlivé změny prostupují všemi vrstvami kůže [9]. Nacházíme zde zhruba ve stejném poměru hlavně CD4 a CD8 lymfocyty, makrofágy a žírné buňky [10]. Přítomnost vysokého počtu žírných buněk vysvětluje zánětlivé změny a změny extracelulární matrix při LS, včetně pruritu. Speciálním barvením se prokazuje ukládání depozit kyselých mukopolysacharidů v homogenní zóně a bazální membráně, tato depozita mohou být příčinou nebo následkem kožního zánětu [19]. Elektronová mikroskopie potvrdila strukturální změny kolagenních fibril (nezralé formy). Imunohistochemické vyšetření prokázalo méně normálního elastinu a fibrilinových (glykoprotein udržující strukturu elastinu) vláken v homogenní „bledé“ zóně horní dermis. Tato vlákna jsou zřetelně fragmentovaná. Množství tenascinu (antiadhezivní molekula) se zvyšuje v horních vrstvách dermis, toto zvýšení bylo prokázáno i u kožních tumorů a v jizvách po zhojených poraněních (obr. 4. 5).

ETIOLOGIE

Genetické faktory

Familiární výskyt byl popsán u dvojčat, sester, matek a dcer. HLA komplex pravděpodobně řídí vnímavost k zánětlivému onemocnění, ale žádná studie nepotvrdila souvislost s očekávaným autoimunitním haplotypem (HLA A, B8, DR3) [23].

Velké studie nenašly vztah mezi LS a antigeny třídy HLA I. Nicméně ve skupině 84 žen s LS byla prokázána spojitost se třídou HLA II (antigen DQ7) [20]. Tato spojitost se prokázala, jestliže došlo k onemocnění v dětství [24]. Byla doložena asociace mezi třídou HLA II antigenů a dalšími zánětlivými, pravděpodobně autoimunitními onemocněními. Je zatím nejasné, zda geny kódují přímo tato onemocnění. Imunogenetický profil určuje lokalizaci, stupeň jizvení a riziko maligního zvratu. Jiné genetické studie se zaměřily na cytokinové receptory a inhibitory, které kontrolují rozvoj zánětu.

Autoimunitní faktory

Spojitost mezi LS a autoimunitou byla prokázána ve více studiích. Tremaine et al. prokázali u 40 % pacientů s LS protilátky proti štítné žláze. Další studie prokázaly u žen s LS zvýšenou incidenci autoimunitních chorob a protilátek. U žen s LS nacházíme často alopecii a vitiligo, onemocnění štítné žlázy, perniciózní anémii a diabetes mellitus.

Infekce

Některé infekce bývají spojovány s LS jako etiologický faktor. Jde například o spirochety. U lymské boreliózy nacházíme acrodermatitis atrophicans, která jeví společné znaky s LS. Studie se zabývaly detekcí DNA spirochety (pomocí metody PCR) způsobující lymskou boreliózu. Tato DNA byla nalezena v ložiscích LS, ale studie vykazovaly sporné výsledky [30]. Zajímavý je však efekt léčby LS antibiotiky (PNC, cefalosporiny) u pacientek nereagujících na léčbu kortikosteroidy [29]. Pomocí PCR v histologicky ověřeném ložisku LS byl diagnostikován HPV [8].

Lokální faktory

Za spouštěče vzniku LS je považováno trauma, opalování, aktinoterapie. LS se objevuje i kolem jizev po vulvektomii. Whimster poukázal na vznik LS v přeneseném zdravém kožním štěpu do oblasti vulvy, a naopak vymizení LS v postiženém kožním štěpu, který se přenesl do oblasti stehna.

TERAPIE

Pro dobrou spolupráci je nutná plná informovanost pacientky o onemocnění LS. Léčba je obtížná, spíše než k vyléčení vede k zmírnění obtíží a zlepšení lokálního nálezu. Vzhledem k riziku vzniku karcinomu v terénu LS je důležité dlouhodobé sledování. Je nutné poučit pacientku, aby nepoužívala dráždivé hygienické přípravky. Doporučujeme nosit volný oděv a používat lubrikans při pohlavní styku.

Lokální léčba

Základem lokální léčby jsou masti s kortikosteroidem [13, 31, 37].

Kortikoidní externa dělíme podle intenzity léčebného efektu do čtyř skupin. V léčbě LS můžeme v různých situacích využít celého spektra kortikoidních mastí. Od středně účinných (např. triamcinolon acetonid 0,1% – Triamcinolon) přes silně účinné (např. betametazon diproprionát 0,05% – Beloderm, mometazon furuonát 0,1% – Elocom) až po velmi silně účinné (klobetazol propionát 0,05% – Dermovate). LS nejlépe reaguje na velmi silně účinné kortikoidy (IV. skupina), při jejichž aplikaci je však třeba dbát určitých zásad a omezení.

Silné lokální steroidy vedou k zmírnění obtíží. Účinek kortikoidů je obecně protizánětlivý, zmírňující pruritus a mají i vazokonstrikční efekt. Kortikoidy mají vysokou efektivitu s minimem nežádoucích účinků. Kortikoidy jsou bezpečné a účinné v léčbě LS i u dětí.

Léčbu obvykle zahajujeme v dávkování 2× denně nanášet v tenké vrstvě na postižená místa po dobu 14 dní s následným snižováním dávky, celková dávka by neměla překročit 30 g na tři měsíce léčby (obyčejně stačí mnohem méně). Při splnění této podmínky jsou celkové účinky (útlum nadledvin) vzácné, rovněž alergické reakce nebývají časté. Kožními testy lze ověřit, zda opravdu jde o pravou alergickou reakci. Z velmi potentního kortikoidu je možné přejít na některou z kortikoidních mastí s nižším účinkem, léčbu je možno prokládat či zakončit aplikací indiferentních mastí (ústupová léčba). Kortikoidy ze III. a IV. skupiny neaplikujeme při porušeném kožním či slizničním krytu (ragády). Při podezření na infekci aplikujeme středně účinný kortikosteroid v kombinaci s antimykotikem a antibiotikem. Kortikoidy můžeme aplikovat v různých intervalových režimech (např. 3–4 dny kortikoid, potom 3–4 dny čisté vehikulum či indiferetní mast), které snižují možnost tachyfylaxe a využívají depotní a bariérové funkce epidermis. Intervalový a ústupový režim lze rovněž kombinovat. Z hlediska rizika celkových účinků je výhodnější krátkodobá aplikace silně účinného kortikoidu než dlouhodobá aplikace středně nebo slabě účinného léčebného přípravku [37]. Pacientky je nutné náležitě a srozumitelně poučit o stanoveném režimu léčby, mnoho pacientek používá indikovanou mast v libovolné frekvenci podle vlastního uvážení, obyčejně tehdy, když se objeví či akcentují obtěžující příznaky – svědění. Výsledkem lokální léčby kortikoidy může být nejen úleva od často úporných subjektivních obtíží, ale i vylepšení makroskopického a histologického nálezu. Lokální oplachy (borová voda, sol. Jarisch) užíváme k prevenci či léčbě sekundární infekce, hlavně při ragádách. Lokální léčba estrogeny, testosteronem či progesteronem byla již opuštěna jako neefektivní, přesto někteří gynekologové tyto preparáty dosud užívají. Bracco ve své srovnávací studii popisuje efekt tříměsíční léčby mastí s 2% testosteronem (užívaný hlavně v minulosti), 2% progesteronem a 0,05% mastí s klobetazol propionátem [5]. Při léčbě mastí s testosteronem docházelo k remisi onemocnění ve 20 % případů. Při léčbě progesteronem pouze v 10 % případů.

V případě léčby klobetazol propionátem dochází k remisi v 75 % případů. Bracco doporučuje klobetazol propionát jako lék první volby.

Výsledky léčby potvrzují během 4–7 týdnů zmírnění symptomů a lokálního nálezu na vulvě u 93 % pacientek. V této studii [33] však byly popsány poměrně časté recidivy (82 % případů), ale většina opět dobře reaguje na léčbu. U 18 % pacientek se nevyskytla recidiva, 46 % pacientek trpělo občasnými relapsy, 36 % pacientek mělo recidivy časté. Obecně platí, že léčba recidiv je účinnější, čím dříve se s léčbou začne.

Kromě standardní léčby kortikosteroidy jsou publikovány studie o léčbě lokálními retinoidy, lokálními protizánětlivými – imunosupresivními léky (takrolimus, pimekrolimus).

Léčba lokálními retinoidy nebyla úspěšná, projevily se jako silná lokální iritancia.

Další možností je léčba takrolimem (tacrolimusum monohydricum), a sice preparátem Protopic 0,1% mast.

Takrolimus je vysoce účinné imunosupresivum s protizánětlivým efektem ze skupiny makrolidů. Užívá se běžně systémově k prevenci orgánové rejekce po alogenní transplantaci.

Působí prostřednictvím suprese aktivace a migrace T-buněk. Nové výzkumy potvrzují efekt při léčbě LS [2]. Dlouhodobý efekt léčby LS však ještě není potvrzen a takrolimus nelze považovat za lék první volby v léčbě LS [2, 13, 16]. Americká FDA (Food and Drug Administration) rovněž informuje o deseti případech vzniku kožních maligních tumorů v místě aplikace takrolimu [36].

Systémová léčba

V léčbě LS je využívána jen vzácně, léčba je nutně dlouhodobá s vysokým rizikem nežádoucích vedlejších účinků léčby. Systémově lze po- užít retinoidy, ale mají nežádoucí vedlejší účinky (cheilitis, alopecie, zvýšení jaterních aminotransferáz) [4].

Amitriptylin je účinný v léčbě bolesti, po vymizení jiných příznaků a lokálního nálezu při LS. Dále lze použít šetrná projímadla v případě peri- análního nálezu LS jako prevence zácpy.

Chirurgická léčba

Při adekvátní lokální terapii a absenci prekancerózy či malignity není chirurgická léčba LS častá. Chirurgické metody se používají u žen v léčbě jizvení při LS (uvolnění klitorisu, oddělení srostlých labií, zvětšení poševního vchodu) [14, 27].

V literatuře jsou zmínky o použití kryoterapie, laserterapie, terapie ultrazvukem a subkutánní aplikaci čistého alkoholu [28].

Doporučený postup u pacientek s lichen sclerosus [23]

1. Provést vyšetření na specializovaném pracovišti.
2. Diagnózu potvrdit histologicky (stačí punch biopsie v lokální anestezii).
3. Poskytnout pacientkám podrobné informace o LS.
4. Léčit i pacientky bez klinických obtíží vysoce účinnými lokálními kortikoidy po dobu 3 měsíců s postupným snižováním dávky až k nule. Léčbu je možno v případě nutnosti opakovat.
5. Varovat pacientky před používáním dráždivých hygienických přípravků.
6. Kontrolovat správné dávkování steroidů – na dobu tří měsíců maximálně 30 g.
7. Kontrolovat nehojící se eroze nebo bradavičnaté léze pro riziko vzniku karcinomu v terénu LS.
8. Pacientky nutno dlouhodobě každých 6 měsíců sledovat pro prokázané riziko vzniku vulvárního karcinomu.
9. Upozornit pacientky na možnost chirurgické léčby, i když není častá, ale někdy je nutná při jizvení a eventuální léčbě možných maligních změn vulvy.

ZÁVĚR

Naše znalosti o imunogenetice LS a buněčných a humorálních imunologických abnormalitách při LS rostou. Tyto znalosti snad v budoucnu povedou k možnosti přesně cílené léčby s podchycením pacientek s rizikem jizvení nebo eventuální malignizace v terénu LS.

as. MUDr. Martin Pešek

Gynekologicko-porodnická klinika

LF UK a FN

Alej Svobody 80

323 00 Plzeň

e-mail: pesekm@fnplzen.cz