Gitelmanův syndrom v těhotenství - těžká hypokalémie s příznivou perinatální prognózou

Overview

Gitelmanův syndrom je vzácná kongenitální tubulopatie charakterizovaná hypokalémií, hypomagnezémií, metabolickou alkalózou a hypokalciurií. Představujeme případ 32leté pacientky přijaté v 30. týdnu gravidity pro těžkou asymptomatickou hypokalémii a hypomagnezémii. Byl diagnostikován Gitelmanův syndrom a zahájena intravenózní substituce kalia a diuretická terapie Verospironem. Přes ambulantně podávané vysoké dávky kalia (8 g denně) se jeho hladina v séru pohybovala na dolní hranici normy. Pacientka porodila zdravé děvče 2670 g/48 cm po indukovaném porodu v 39. týdnu gravidity. Práce podává přehled dosud popsaných 22 případů Gitelmanova syndromu v těhotenství. Z analýzy publikovaných kazuistik vyplývá nutnost substituce iontů, snížení ztrát kalia močí, monitoring růstu plodu a sledování množství plodové vody. Těhotenství má velmi dobrou perinatální prognózu přes hraniční až kritické hladiny iontů v séru v průběhu gravidity.

Klíčová slova:
Gitelmanův syndrom, hypokalémie, hypomagnezémie, těhotenství.

ÚVOD

Gitelmanův syndrom (GS) je vzácné autozomálně recesivní onemocnění způsobené mutací genu SLC12A3 pro thiazid-senzitivní Na⁺/Cl^- kotransportér (NCTT) distálního ledvinného tubulu. Pro onemocnění jsou charakteristické: hypomagnezémie, hypokalémie, metabolická hypokalemická alkalóza, normotenze až hypotenze, epizody svalové slabosti až křečí, pozvolna progredující celková únava a slabost, palpitace, tremor a fascikulace, vzácně též chondrokalcinóza a chronická dermatóza [9]. GS je v literatuře popsán dostatečně, ale vliv této nemoci na těhotenství je popsán pouze v kazuistikách.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Cílem tohoto sdělení je prezentovat průběh a výsledek těhotenství 32leté pacientky s Gitelmanovým syndromem. Jde o primigravidu, kuřačku, bez interních onemocnění v osobní anamnéze a s negativní rodinnou anamnézou stran nefrologických onemocnění. V předchorobí již byla léčena pro těžkou hypokalémii v roce 2007 v souvislosti s kolitidou, v.s. infekční etiologie. Od 28. týdne těhotenství byla sledována v diabetologické ordinaci 1. interní kliniky FN Plzeň pro gestační diabetes mellitus. Vzhledem k opakované těžké asymptomatické hypokalémii (2,9...2,8 mmol/l) byla v 30. týdnu gravidity hospitalizována na 1. interní klinice FN Plzeň k substituci a dovyšetření.

Při přijetí udala pacientka pouze stacionární únavnost v posledních několika letech. Zvracení, průjmy, speciální dietu či chronické léky negovala. Za hospitalizace i přes excesivní substituci kalia přetrvávala hypokalémie okolo 3 mmol/l při vysokých ztrátách kalia močí. Laboratorně byla dále přítomna metabolická alkalóza a hypochlorémie. Bylo vysloveno podezření na možný Gitelmanův syndrom pro zvýšený odpad kalia a magnezia v moči a hypokalciurii. Vzhledem k nutnosti zahájení specifické diuretické terapie ovlivňující uteroplacentární oběh a z toho vyplývající potřebě monitorace plodu byla přeložena na naši kliniku v 31. týdnu těhotenství. Při přijetí byl podle USG plod eutrofický, normohydramnion, dopplerometrie arteria umbilicalis v normě, zjištěno bylo ženské pohlaví plodu. Během hospitalizace přetrvával vysoký odpad iontů v moči a hypokalémie, byla navýšena denní dávka kalia per os až na 80 ml 10% KCl ve 4 denních dávkách a zahájena léčba hydrochlorothiazidem v denní dávce 12,5 mg a kalium šetřícím diuretikem Verospironem 50 mg třikrát denně za těsné monitorace stavu plodu. CTG záznamy v průběhu hospitalizace byly fyziologické, natáčeny dvakrát denně. Během 12 dní hospitalizace se docílilo vzestupu hladiny kalia z 2,7 mmol/l na 3,6 mmol/l. Před dimisí byl plod podle USG proporcionální, dopplerometrie arteria umbilicalis v normě. Dále byla pacientka sledována ambulantně, CTG a iontogram byly kontrolovány v týdenních intervalech a USG plodu včetně dopplerometie arteria umbilicalis ve dvoutýdenních intervalech. CTG monitory byly fyziologické, množství vody plodové přiměřené a průtoky arteria umbilicalis byly fyziologické. Hladina kalia se pohybovala při zavedené terapii při dolní hranici normy. Hladina hořčíku byla výrazně snížená, byl zaznamenán pokles až k 0,48 mmol/l. Pacientka porodila zdravé děvče 2670 g/48 cm, Apgarové skóre 10-10-10 po nekomplikovaném indukovaném porodu v 39. týdnu těhotenství. Ač byl novorozenec menší vzhledem ke gestačnímu stáří [11], poporodní adaptace byla přiměřená. Mineralogram novorozence byl v normě. Po porodu došlo k rychlé normalizaci hladin iontů při substituci kalia a magnezia a léčbě Verospironem. Pacientka byla předána do péče nefrologa.

DISKUSE

Gitelmanův syndrom je vcelku raritní onemocnění s prevalencí asi 1 : 50 000 obyvatel [17]. Jde většinou o asymptomatické onemocnění, které se projeví až při zvýšené zátěži organismu. Fyziologické zvýšení průtoku krve ledvinami v těhotenství a s tím spojené zvýšení glomerulární filtrace vyžaduje kompenzatorní vzestup tubulární resorpce [4]. Dysfunkce NCTT v případě Gitelmanova syndromu narušuje tyto kompenzatorní mechanismy, a GS se tak může poprvé projevit až v těhotenství [12]. Dojde tak k pozvolnému poklesu koncentrace kalia a magnezia v séru matky. Zajímavé je, že díky schopnosti adaptace těhotného organismu se ani kriticky nízké hladiny iontů v séru nemusí subjektivně projevit. To dokládá i naše kazuistika.

Léčba diuretiky může být plodu potenciálně škodlivá vzhledem ke snížení mateřského srdečního výdeje, objemu krve a uteroplacentární perfuze. Přesto nebylo prokázáno zvýšené riziko vrozených vývojových vad, IUGR, trombocytopenie či diabetu u novorozenců vystavených diuretikům in utero [1]. Léčba spironolaktonem (Verospiron) v těhotenství je kontroverzní. Podle publikovaných případů nemá spironolakton negativní vliv na vývoj ani na virilizaci plodu [8]. Přesto je jeho užití vzhledem k jeho antiandrogenním účinkům problematické, zejména u plodů mužského pohlaví.

V literatuře bylo zatím popsáno 22 případů tohoto onemocnění v těhotenství (tab. 1) Většina kazuistik prezentuje příznivý vývoj i výsledek těhotenství přes hraniční až kritické hladiny iontů v séru v průběhu gravidity. Jedna kazuistika naopak dokládá těhotenskou ztrátu přes normalizaci hladin iontů v séru [13]. Přibližně v polovině případů byl syndrom poprvé diagnostikován v průběhu těhotenství, nejčastěji to bývá v druhém trimestru. V české literatuře byla zatím publikována jedna kazuistika, kde bylo onemocnění diagnostikováno také až v souvislosti s těhotenstvím [17]. Podle dosavadních zkušeností je nutná substituce iontů, snížení ztrát kalia močí, monitoring růstu plodu a množství plodové vody, těhotenství má však velmi dobrou prognózu.

ZÁVĚR

GS je většinou asymptomatické onemocnění, které se projeví až při zvýšené zátěži organismu. Dysfunkce NCTT v případě GS narušuje kompenzatorní vzestup tabulární resorpce při zvýšené glomerulární filtraci v těhotenství. GS se tak může poprvé projevit právě v těhotenství [12]. Je proto třeba na něj myslet u těžké hypokalémie a hypomagnezémie rezistentní k substituci iontů po vyloučení běžných příčin. Těhotenství pacientky s Gitelmanovým syndromem má příznivou perinatologickou prognózu.

MUDr. Zdeněk Rušavý

Gynekologicko-porodnická klinika FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: rusavyz@fnplzen.cz