Srovnání různých typů pásek v léčbě inkontinence moči u gerontologických pacientek

Overview

Cíl studie:
Porovnání léčebného efektu různých typů miniinvazivních volných poševních pásek v léčbě inkontinence moči u institucionalizovaných starších pacientek.

Typ studie:
Prospektivní randomizovaná.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha.

Metodika:
Po zařazení pacientek s převažující stresovou inkontinencí moči odeslaných na naši kliniku na základě vyplněných dotazníků se vztahem k dysfunkci dolního močového systému a kognitivním funkcím z lůžkových geriatrických zařízení v ČR byly tyto ženy randomizovány do 3 skupin: TVT-O, MiniArc a Ajust a po urogynekologickém vyšetření včetně ultrazvuku operovány.

Výsledky:
Skupiny pacientek byly – kromě vyššího věku ve skupině MiniArc – z hlediska demografických parametrů vyvážené. Vysoká úspěšnost výkonů ve všech skupinách hodnocená pacientkami na základě dotazníku ICIQ a VAS byla srovnatelná. Nezaznamenali jsme větší krvácení, bolesti ani poranění okolních orgánů. Zvýšená frekvence vzniklých symptomů hyperaktivního měchýře (OAB de novo) a zhoršení symptomů stávajících ve skupině MiniArc a TVT-O vysvětlujeme pokročilým věkem operovaných, kdy prevalence OAB je vysoká i bez operace. V celém souboru se vyskytl jen jeden případ selhání metody a protruze pásky ve skupině MiniArc.

Naše výsledky potvrzují vysokou úspěšnost všech použitých typů pásek i u starých a dlouhodobě hospitalizovaných pacientek a tyto výsledky jsou v souladu s ojedinělými literárními údaji.

Závěr:
Kauzální léčba stresové a smíšené inkontinence moči i ve skupině dlouhodobě institucionalizovaných starších polymorbidních žen je vzhledem k vysoké úspěšnosti plně indikována. Vedlejší výstup předkládané studie je potvrzení možnosti omezit spotřebu hygienických pomůcek, které dosud představují převažující podíl péče o tyto klientky, a tak významně snížit ekonomickou náročnost této péče.

Klíčová slova:
inkontinence moči, geriatrický pacient, suburetrální poševní páska.

ÚVOD

Inkontinence moči, stresová nebo smíšená, je častý příznak, který může mít neblahý vliv na tělesné i duševní funkce a zároveň na kvalitu života starších dospělých. Podle veřejně přístupných měření kvality života vydaných v roce 2006, 48 % pacientů v domech s pečovatelskou službou mělo inkontinenci moči nebo stolice. Na základě ojedinělých literárních údajů [3, 11, 13] o problematice inkontinence moči u starších institucionalizovaných pacientek, jejich léčby a kvality života, a vlastních zkušeností s vlastnostmi různých typů poševních pásek jsme se rozhodli pro porovnání jejich účinnosti u této skupiny pacientek zejména s ohledem na zlepšení kvality života a snížení finanční náročnosti dlouhodobé péče o ně. Novodobé miniinvazivní metody léčby inkontinence moči je možné použít nejen u stresové, ale i smíšené formy [17]. Vzhledem k tomu, že není nutné invazivní předoperační vyšetření, vyhovuje indikace k zavedení pásky většině orientovaných dlouhodobě hospitalizovaných inkontinentních pacientek.

Krátkodobým cílem bylo vyléčit reprezentativní skupinu pacientek spolupracujících gerontologických center. Dlouhodobým je potom ovlivnění praxe v našich geriatrických zařízeních na základě našich pozitivních zkušeností s těmito operačními metodami.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Protokol, informovaný souhlas a ostatní nástroje studie byly schváleny Etickou komisí Fakultní nemocnice Na Bulovce. Pacientky, které splnily vstupní kritéria (převažující stresová inkontinence moči, primární operace, věk nad 60 let), jsme získávali ze spolupracujících gerontologických oddělení pro dlouhodobě nemocné (Psychiatrická léčebna Bohnice, Domov pro seniory Neratovice a Sušice, DZR Terezín) za pomoci Ministerstva práce a sociálních věcí ČR a Magistrátu hl. města Prahy. Po vyšetření moči (s následnou léčbou event. patologického nálezu), určení denní spotřeby hygienických prostředků (antiinkontinentních vložek a kalhotek), interním předoperačním vyšetření, vyplnění International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire (ICIQ), Urinary Distress Inventory (UDI-6), Mini Mental State Examination (MMSE) dotazníku k hodnocení kognitivních funkcí, vizuální analogové škály (VAS) byly pacientky odeslány na naše pracoviště. Vzhledem k věku a častým doprovodným onemocněním [10] jsme se v diagnóze typu inkontinence omezili v rámci urogynekologického vyšetření na ultrazvuk se zaměřením na hypermobilitu a vezikalizaci uretry a neprováděli jsme profilometrii. Objektivně byl únik moči u všech pacientek prokázán kašlacím testem. Následovala počítačová randomizace do jedné ze tří skupin. Poté byla v ambulantním režimu jednodenní chirurgie provedena v lokální anestezii s analgosedací příslušná operace – TVT-O (T), AJUST (A), MiniArc (M) – známými metodami [1, 7, 8, 14, 17]. Kontrolní vyšetření bylo provedeno za 6 týdnů od operace (ICIQ, UDI-6, MMSA, počet vložek, vyšetření moči, gynekologické vyšetření, UZV) [4].

Statistické porovnání výsledků tří různých skupin (A, M, T), a zejména kvality života, měřená subjektivně dotazníkem a objektivně spotřebou antiinkontinentních pomůcek, je výstupem o možnostech tohoto zkráceného diagnostického a léčebného postupu v geriatrické péči. Pro číselné parametry byl proveden test normality rozdělení proměnných, vzhledem k malým počtům ve skupinách však Kolmogorovův-Smirnovův test nebyl významný kromě parametru BMI. Pro proměnné věk a škály, kde bylo možné předpokládat normalitu, byla použita parametrická statistická analýza, pro srovnání výsledků pro jednotlivé pásky byla použita jednofaktorová analýza rozptylu (ANOVA), pro srovnání výsledků před operací a po ní pak párový t-test zvlášť pro každou skupinu (z důvodu malého počtu nebyl použit složitější model). Pro parametry BMI a PARITA byl použit Kruskalův-Wallisův test pro srovnání skupin.

VÝSLEDKY

V době od března 2010 do prosince 2011 operaci podstoupilo 51 pacientek. Kontrole po 6 týdnech se podrobilo 43 z nich. Operované pacientky byly randomizovány pomocí počítačového programu do tří skupin T, M, A podle typu použité pásky (TVT-O = 12, MiniArc = 18, Ajust = 13) Při porovnání věku byly ženy ve skupině M výrazně starší (p=0,004) (tab. 1).

Hodnota BMI je podobná ve všech třech skupinách a statisticky významně se neliší (p=0,90).

Medián parity je stejný ve všech skupinách – roven dvěma (p = 0,23).

Porovnání hodnot dotazníku ICIQ, který hodnotí kvalitu života s ohledem na uropoetický trakt, přineslo statisticky významné zlepšení skóre (p = 0,005) a neliší se mezi skupinami -analýza rozptylu p = 0,97 (tab. 2).

Hodnoty vizuální analogové škály (tab. 3) potvrzují významné zlepšení subjektivních pocitů (graf 1). Pacientky hodnotily obtíže s močením v rozsahu 0–10 ( 0 – bez obtíží, 10 – nejhorší možné obtíže), ve všech skupinách se výsledky oproti stavu před operací zlepšily statisticky významně, v hodnotách po operaci není mezi skupinami statisticky významný rozdíl (p = 0,97). V průběhu operace a v pooperačním období nebyla u žádné pacientky větší krevní ztráta ani poranění okolních orgánů (tab. 4). V pooperačním období se nevyskytly žádné bolesti. Hyperaktivní měchýř (OAB) de novo jsme zaznamenali jen u skupiny M (17 %) a u T (25 %) operovaných. Zhoršení symptomu OAB nastalo u skupiny M ve 22 %, u skupiny T v 8 %. V celém souboru se vyskytl jen jeden případ selhání metody a jednou protruze pásky ve skupině M (2,3 %).

DISKUSE

Inkontinence moči jako častý zdravotní problém ovlivňuje kvalitu života podstatné části dlouhodobě hospitalizovaných pacientů. Je dobře známou skutečností, že péče o tyto staré a slabé pacienty je většinou omezena na hygienická opatření bez naděje na lepší budoucnost během pobytu na geriatrii nebo po eventuálním propuštění z nemocničního zařízení.

I když u těchto pacientek musíme mít na mysli i vyšší incidenci jiných onemocnění vyplývající ze stárnutí, domníváme se, že moderní neinvazivní chirurgické metody léčby by měly být prováděny i u těchto pacientek [19].

Vyloučení starších pacientek z většiny klinických studií zabývajících se močovou inkontinencí je pravděpodobně spojeno s častou komorbiditou, obavami z rizik léčby a její nižší efektivity způsobených fyzickými změnami stárnutí [11]. Zajímavá je studie Lawhorna et al., v níž odhaluje na základě názorů 4 hlavních skupin ošetřujících profesionálů – lékařů, vrchních sester, sester a ošetřovatelů – močovou inkontinenci jako zanedbaný geriatrický syndrom [13]. V zařízeních s pečovatelskou službou jsou v popředí zájmu ostatní syndromy, jako je delirium, pády, demence, bolesti a nechtěná ztráta váhy. Přes vysokou prevalenci není u většiny geriatrických pacientů stanovena správná diagnóza ani léčba [2]. Základní terapií inkontinence moči u institucionalizovaných tak zůstává používání vložek nebo plen (84 %), antiinkontinentních prostředků (39 %), permanentních katétrů a někdy intermitentní cévkování (1,2 %). Gibbs et al. sice připouštějí chronický permanentní katétr, až když byly všechny ostatní metody léčby vyzkoušeny [11], ale Cherniack jej uvádí spolu s hlavní alternativou pro stresovou a smíšenou inkontinenci – cvičením pánevního dna [6]. Kim et al. se ve své kontrolované studii zabývali odpovědí na intenzivní cvičení svalů pánevního dna u starších pacientek s výbornými výsledky v intervenční skupině, ale jako překážka v širokém používání této metody se ukazuje omezená spolupráce a nedostatek fyzických schopností provádět cvičení [12]. V posledních desetiletích se situace poněkud mění a O’Donnel uzavírá svoji analýzu speciálních opatření a různých metod léčby u starších klientů s močovou inkontinencí návrhem léčit je závěsem uretry [17]. Touloupidis patří mezi ojedinělé autory představující zkušenosti s TVT u geriatrických pacientů. Poukazuje až na 96% úspěšnost s 9,8 % de novo případy urgence [18].

Zavedení volné poševní pásky do léčby stresové inkontinence moči (SUI) Ulmstenem a Petrosem v roce 1993 znamenalo obecně převrat v léčbě a životě inkontinentních pacientek s úspěšností 80–90 % [19]. Delorme v roce 2001 navrhl na rozdíl od předchozího retropubického přístupu metodu transobturatorní outside-in s podobnými výsledky a nižší frekvencí komplikací [9]. De Leval transobturatorní techniku dále zdokonalil v roce 2003 (inside-out) a navrhl zavaděč s dokonalou ergonomikou [7]. Lee pak popisuje snížení invazivity u krátké pásky (single incission tape, SST) s jedinou incizí, omezujícím faktorem bylo její obtížné zavedení [14]. Moore byla pak jednou z prvních, kdo použili zlepšenou SST s jemnou kotvou fixovanou ve vnitřním obturátoru a membráně se snadnou inzercí – MiniArc [16]. Abdel-Fattah a Martan zveřejnili v poslední době zkušenosti s krátkou páskou Ajust se stejnou fixací a možností změnit její napnutí po zavedení [1, 15]. Campeau porovnával skupinu starších žen po TVT s neléčenou kontrolní skupinou a zjistil zlepšenou kvalitu života u operovaných [5].

Velikost našeho souboru byla oproti plánovaným počtům omezena malým zájmem oslovených geriatrických zařízení, i když jsme využili organizačních možností MPSV a magistrátu. Zdá se, že důvodem je tradiční konzervativní způsob péče o hospitalizované inkontinentní ženy.

Náš soubor byl co do parity a BMI dobře vyvážený. Vyšší průměrný věk ve skupině MiniArc byl důsledkem složení této skupiny, kdy 65 % pacientek bylo starších než 77 let. Vynikající léčebné výsledky volné poševní pásky i v našich specifických skupinách gerontologických pacientek jsme potvrdili v souhlase s velkými studiemi s dlouhým follow-up v obecné populaci. Bylo to zřejmé z obou hlavních metod – validovaný specializovaný dotazník ICIQ a vizuální analogová škála (graf 1). Úspěchem byl také nízký podíl komplikací, kdy závažné komplikace jsme nezaznamenali a podíl případů vzniklého hyperaktivního měchýře nebo zhoršení již preexistující symptomatiky OAB byl srovnatelný s údaji jiných autorů. Úspěch metod jako primární cíl studie je skvěle dokumentován jen jedním případem selhání – pacientka se pouze zlepšila – a jedinou protruzí pásky.

ZÁVĚR

Naše výsledky potvrdily vysokou úspěšnost metod volné poševní pásky i u starých polymorbidních hospitalizovaných žen.

Pacientky po operaci významně snížily spotřebu antiinkontinentních pomůcek.

I když zájem institucí poskytujících péči těmto ženám byl překvapivě nízký, je nepochybné, že rovný přístup hospitalizovaných inkontinentních starších žen k moderním léčebným modalitám v urogynekologii je opodstatněný.

MUDr. Oldřich Šottner

Gynekologicko porodnická klinika 1. LF UK

Nemocnice Na Bulovce

Budínova 2

180 00 Praha 8

e-mail: sottnerold@volny.c