Vakuumextrakce

Cíl práce:
Shrnutí současných znalostí o problematice vakuumextrakce a jejího užití v podmínkách ČR.

Typ studie:
Přehledový článek.

Metodika:
Zpracování údajů z literatury.

Závěr:
Frekvence operačních vaginálních porodů v ČR je jedna z nejnižších na světě a v praxi převládá použití forcepsu. Užití vakuumextrakce (VEX) v ČR má vzestupný charakter. Mezi kontraindikacemi provedení VEX v ČR historicky přetrvává podezření na tíseň plodu. Tento fakt nereflektuje současný stav vědění a limituje rozšíření metody. Ze studia literatury vyplývá, že je-li indikováno operační ukončení vaginálního porodu, měl by být nástrojem první volby vakuumextraktor z důvodu signifikantně nižší frekvence poranění matky. Porodník by měl ovládat vakuumextrakci i forceps. Je na zvážení porodníka, kterou techniku zvolí, s ohledem na své schopnosti, zkušenosti a specifické okolnosti porodu.

Klíčová slova:
vakuumextrakce, forceps, trend, Česká republika.

ÚVOD

Vakuumextrakce (VEX) je vedle klešťového porodu (F) další z možností operačního ukončení vaginálního porodu. V ČR se jedná o metodu málo užívanou, i když na vzestupu, ve světě je užití častější a převládá nad užitím kleští. Vakuumextrakce a forceps s sebou nesou poněkud odlišné výhody a také rizika. Je na pečlivém zvážení porodníka, který nástroj s ohledem na své zkušenosti a specifické skutečnosti u porodu zvolí.

HISTORIE

Moderní dějiny vakuumextrakce se datují od poloviny 19. století (1849), kdy James Simpson, porodník z Edinburghu, sestrojil tzv. „suction tractor“. V tehdejší podobě nicméně poměrně brzy upadl v zapomnění a další etapa rozvoje vakuumextrakce začala až v 50. letech 20. století zejména zásluhou Malströma ze Švédska, který sestrojil v roce 1953 kovový vakuumextraktor. Další impuls pro rozvoj vakuumextrakce přišel s vývojem poloměkkých a měkkých pelot, z nichž první vyvinul Kobyashi v roce 1973. Od té doby obliba vakuumextrakce celosvětově roste a v mnoha zemích VEX téměř vytlačila forceps.

ČETNOST UŽITÍ

Není reálné, že bychom se někdy v budoucnu obešli bez nutnosti provádění operačních vaginálních extrakčních operací. Najít ideální četnost tohoto výkonu ale není vůbec snadné. Předpokládá se, že asi 5 % vaginálních porodů potřebuje být z nějakého důvodu ukončeno porodnickou vaginální operací (WHO) – VEX nebo kleštěmi. Ve světě se četnost vaginálních operačních porodů pohybuje ve velmi širokém rozmezí 1,5–15 %.

Příliš vysoká frekvence může svědčit pro nepříliš trpělivé a příliš intervenční porodnictví a porážku porodnického umění armádou právníků nutící lékaře a porodní asistentky k přílišnému zasahování do porodů.

Naopak, příliš nízká frekvence může svědčit o někdy zbytečném vyčkávání a doufání, že „to tentokrát snad dopadne dobře“. Rovněž to může svědčit o neschopnosti provést F nebo VEX nebo o strachu z něj.

Při příliš nízké frekvenci se nabízí otázka, kudy a jakými silami se plody/děti dostávají ven – část z nich již pravděpodobně „preventivně“ císařským řezem (při pomalu postupujících porodech při velmi pokročilém nálezu), část s pomocí Kristellerovy exprese, nadužíváním oxytocinu, zvyšující se frekvencí SC a nebo neúměrným prodlužování II. doby porodní se všemi důsledky pro matku a plod.

TRENDY V UŽITÍ VE SVĚTĚ A V ČR

Vývoj užití VEX ve světě

Použití vakuumextrakce se v různých zemích a s vývojem porodnictví liší. V 70. letech byl VEX preferován převážně v severních státech Evropy, zejména Švédsku a Dánsku. Od začátku 90. let se jeho obliba zvyšuje i v západní Evropě, Africe a Asii, zatímco ve východní Evropě a anglicky hovořících zemích zůstává metodou první volby forceps. V USA a Velké Británii nicméně obliba VEX v průběhu 90. let strmě roste a už v druhé polovině 90. let je prováděno dvakrát více VEX než forcepsů.

V rozvojových zemích jednoznačně dominuje VEX a je, na rozdíl od kleští, často prováděn vyškoleným středním personálem, porodními asistentkami.

Vývoj užití VEX v České republice

Technika operačních vaginálních porodů v ČR je specifická ve dvou aspektech:

1. velmi nízká četnost užití,
2. preference kleští proti vakuumextrakci.

Česká republika má jednu z nejnižších četností operačních vaginálních porodů na světě [1]. Tato skutečnost s sebou nese negativa i pozitiva, převládají pozitiva. Přesto si někdy při čtení chorobopisů nebo posudků klademe otázku – „proč jen ten porod neukončili trochu dříve?“. Další typickou známkou českého porodnictví je opačné zastoupení metod operačního vaginálního porodu, než je ve většině zemí zvykem – v ČR převažuje užití forcepsu nad vakuumextraktorem, v některých regionech není používán vůbec. Ke konci roku 2007 byl používán pouze ve 36 porodnicích ze 100, forceps naopak ve všech (Velebil, 2008). Za posledních 10 let stoupla sice frekvence užití VEX více než 3krát, přesto s jeho pomocí bylo v roce 2008 ukončeno pouze 0,7 % ze všech porodů. Dominuje forceps, ale celková frekvence vaginálních operačních porodů zůstává velmi nízká (2 % v roce 2008). Česká republika je dokonce zmíněna v úvodu Cochranovy studie o VEX a forcepsu jako země s raritně nízkým užíváním VEX, na druhé straně stojí naopak Austrálie a Kanada, kde frekvence užití dosahuje téměř 15 %.

Podíváme-li se na trendy, pak z dlouhodobého hlediska jsou relativně příznivé (i když pomalé) – před 10 lety byla frekvence kleští 10krát vyšší než četnost užití VEX (a VEX se tak stále pohyboval spíše na hranici kazuistik s frekvencí 0, 16 %), v roce 2008 byl tento poměr již pouze 1,7 : 1.

Existují poměrně zásadní rozdíly (graf 1) v užití VEX mezi regiony (0,1–2,8 % ze všech vaginálních porodů v roce 2008), přičemž při pohledu na českou populaci rodiček není k tomuto jevu žádného důvodu. Tato různá porodnická tradice v jednotlivých regionech je dána poměrně rigidními porodnickými školami, které se v průběhu let vypracovaly na tzv. „lokálně osvědčené“. Důvodem může být i relativní uzavřenost jednotlivých pracovišť, malá fluktuace lékařů mezi nemocnicemi a regiony. Na druhé straně tato skutečnost zajišťuje stabilní trendy v jednotlivých nemocnicích, předávání osvědčených zkušeností a garanci určité školy, tradici. 

POPIS VAKUUMEXTRAKTORU

Vakuumextraktor se skládá ze dvou základních částí: jednak zařízení, které je schopno vytvořit podtlak, a jednak peloty, která se aplikuje na hlavičku plodu. Tyto dvě části jsou spojeny hadicí nebo systémem hadic různé délky, v některých případech opatřených ventily k regulaci tlaku. Pelota často tvoří jednu část s traktorem, tzn. táhlem, jindy, zejména u starších kovových pelot je traktor připojen k pelotě pomocí řetízku.

Existují vakuumextraktory nebo peloty na jednorázové užití, stejně tak jako resterilizovatelné nástroje.

Pelota

Moderní pelota je vyrobená z relativně měkkého plastu nebo ze silikonu, což umožňuje její snadnou aplikaci. V nedávné minulosti bývaly peloty kovové, méně poddajné, hůře aplikovatelné a vyžadovaly výrazně více času k přichycení na hlavičku. Některými porodníky jsou užívány dodnes, neboť jsou spojeny s vyšší úspěšností dokončení porodu, zejména u abnormních rotací hlavičky a deflexních poloh. Na druhé straně jejich užití vede až k dvojnásobně vyšší frekvenci poranění skalpu plodu [2].

Podtlakové zařízení

Zařízení, které je schopno vyvolat podtlak může být integrální součástí vakuumextraktoru (např. Kiwi) nebo se může jednat o jakékoliv jiné externí zařízení pro tvorbu podtlaku (savky, centrální sání apod.). 

INDIKACE

Indikace lze rozdělit na indikace ze strany plodu a indikace ze strany matky.

Ze strany matky

• Nepostupující II. doba porodní. Je nutné znát příčinu nepostupujícího porodu (a vyloučit zejména kefalopelvický nepoměr): nedostatečná děložní činnost u protrahovaného porodu, abnormní rotace hlavičky, sekundárně slabé činnosti u vyčerpané rodičky, porucha břišního lisu apod.
• Potřeba snížení zátěže rodičky – u stavů či chorob, u kterých by v důsledku nadměrné námahy mohlo dojít ke zhoršení stavu matky (oční vady, kardiopatie, neurologické stavy apod.).
• „Ochrana“ dělohy – např. u vaginálních porodů žen s jizvou na děloze po předchozím císařském řezu či operaci na děloze.

Ze strany plodu

• Podezření na tíseň plodu.
• Speciální situace – u SC – viz níže.

KONTRAINDIKACE

• Nesplněné podmínky k provedení extrakční operace – nevstouplá hlavička, jiné polohy než poloha podélná hlavičkou.
• Čelní poloha, obličejová poloha.
• Nezralost plodu (pod 34.-36. týden).
• Osteogenesis imperfecta plodu.
• Známé krvácivé onemocnění plodu.
• Jiné podmínky neumožňující vaginální porod.

PODMÍNKY

• Obecné podmínky pro vaginální porod (normální pánev, nepřítomnost nepoměru apod.)
• Poloha plodu podélná hlavičkou (záhlavím, temenem, záhlavím v abnormní rotaci), hlavička vstouplá, fixovaná, odteklá plodová voda, zašlá branka.
• Zralý plod (nad 36 týdnů, někteří autoři připouští nad 34 týdnů (RCOG 2005, Vacca 1999).
• Prázdný močový měchýř.
• Informovaná matka.
• Přítomnost zkušeného porodníka.

TECHNIKA PROVEDENÍ VAKUUMEXTRAKCE

Ve srovnání s klešťovým porodem je provedení vakuumextrakce technicky jednodušší výkon, který přesto vyžaduje přesnou znalost porodnického nálezu. Po vyprázdnění močového měchýře se zavádí pelota. Pelotu se snažíme umístit mimo velkou fontanelu na okciput, pelota musí překrývat šev šípový a v ideálním případě by měla být umístěna asi 1 cm před malou fontanelou, doporučuje se zavádění v průběhu kontrakce. Stejně jako u forcepsu je zcela nezbytně nutné mít jistotu, že mezi pelotu a hlavičku není přichycena poševní stěna nebo branka. Poté je vytvořen podtlak (0,6–0,8 kg/cm², asi 400–600 mm Hg) a provádíme opětovnou kontrolu pochvy a branky.

Při nástupu kontrakce pak za pomoci břišního lisu rodičky vytváříme mírný, stabilní tah za pelotu, přičemž respektujeme osu porodního kanálu. Užití hrubé síly je nevhodné.

Jednou rukou držíme pelotu za traktor (část nástroje určená k uchopení při trakci), druhou přiložíme na pelotu v místě přilnutí k hlavičce a kontrolujeme kvalitu přilnutí. Při známkách hrozícího sklouznutí je nutno povolit tah za pelotu a pokračovat v přísné součinnosti s tlačením rodičky. Jemné kývavé pohyby hlavičkou v horizontálním i vertikálním směru, které byly dříve doporučovány a které často usnadní progresi hlavičky, naznačí nutnost směru tahu a umožní rotaci hlavičky, jsou dnes kontroverzní [7, 8]. VEX není rotační nástroj, ale aplikací tahu na hlavičku napomáhá vlastní rotaci hlavičky. Tah za pelotu je možno začít prakticky ihned po dosažení vhodného podtlaku, který je 0,8 kg/cm². Při používání kovových pelot platilo pravidlo 4 až 8 minut, kdy bylo nutné trpělivě čekat na vytvoření podtlaku a arteficiálního porodního nádoru, který vyplnil pelotu. Tato časová prodleva u moderních, měkkých pelot odpadá a rychlost provedení vakuumextrakce se v rukou zkušeného porodníka nijak zásadně nemusí lišit od rychlosti klešťového porodu. Po extrakci hlavičky uvolníme podtlak a sejmeme pelotu z hlavičky, porod dokončujeme zvykle za respektování porodního mechanismu ramének. Po ukončení výkonu je nutné pečlivě zkontrolovat porodní poranění matky.

Epiziotomii není nutné rutinně provádět, provádíme-li ji, je vhodné aplikovat lokální anestezii na hráz v místě budoucího nástřihu, naložit pelotu a samotnou epiziotomii provádět až při prořezávání hlavičky.

NEJČASTĚJŠÍ CHYBY

• Příliš malý podtlak.
• Nerespektování osy porodního kanálu.
• Necitlivý tah za pelotu, trhavý tah.
• Tah mimo kontrakci ve snaze urychlit výkon.

RIZIKA

Největší rizika spojená s výkonem jsou následující:

• poranění matky,
• poranění plodu,
• selhání metody.

Poranění pochvy je komplikací, které lze předcházet pečlivou kontrolou přilnutí peloty po dobu celého výkonu. K zavzetí pochvy či branky mezi pelotu a hlavičku dojde buď při nasazování peloty v úvodu výkonu nebo méně častěji v průběhu výkonu při částečném uvolnění peloty, kdy vlivem podtlaku dojde k „nasátí“ tkáně pod pelotu – z tohoto důvodu je vhodné mít jednu ruku trvale umístěnou v místě styku peloty s hlavičkou a „kontrolovat“ přisátí peloty k hlavičce. Pokud dojde k zachycení tkáně pelotou a ve výkonu je pokračováno, může dojít k dramatickému a devastujícímu poranění pochvy nebo hrdla.

Selhání metody - Neúspěšná vakuumextrakce

Nejspornějším momentem vakuumextrakce je nižší úspěšnost dokončení porodu vaginální cestou ve srovnání s klešťovými porody a pro mnoho „odpůrců“ vakuumextrakce je tento fakt hlavním důvodem preference kleští.

Metaanalýza 10 randomizovaných studií zahrnující více než 1300 pacientek a srovnávající různé typy pelot, prokázala četnost selhání VEX u kovových pelot 9,5 % a měkkých pelot 14,8 % [7]. Johansson v Cochranově databázi popisuje častější selhání VEX proti kleštím v poměru 11,6 % vs. 7,9 % (OR 1,69) [3].

Tento fakt je často používán v argumentaci proti VEX. Forceps je v ČR považován za nástroj stoprocentně úspěšný, vedoucí vždy k úspěšnému dokončení vaginálního porodu, málo je přijímán fakt, že podle Cochranovy databáze selhává téměř v 8 % případů. Můžeme pouze spekulovat o tom, zda toto číslo platí i pro ČR. Osobně jsem názoru, že ne a že úspěšnost klešťových porodů je v ČR skutečně velmi vysoká (blížící se ke 100 %). Stejně tak s velkou pravděpodobností neplatí ani četnost selhání VEX, které je podle Cochranovy databáze 14,8 % pro měkké peloty. Např. v perinatologickém centru Ostrava bylo v letech 2005–2010 zaznamenáno 3,9 % selhání, z nichž ke většině došlo v úvodu zavádění techniky do praxe a při zaučování mladších kolegů. V české literatuře jsem nenašel práci popisující detailně úspěšnost operačních vaginálních porodů per forcipem, při dotazování se v okolí jsem ale zjistil několik neúspěšných klešťových porodů včetně jednoho selhání na vlastním pracovišti.

Jak tedy postupovat při selhání VEX?

Při prvním sklouznutí peloty se doporučuje opětovné nasazení peloty, vytvoření podtlaku a pokračování ve výkonu.

Po dvou sklouznutích se doporučuje buď provedení ještě jednoho, posledního pokusu o VEX a nebo rovnou ukončení porodu císařským řezem. Přechod na porod klešťový je rovněž možný, jeví se ale pro plod jako nejméně výhodný postup [1]. Přechod na císařský řez do jisté míry odporuje tradiční české porodnické škole, která deklaruje, že jakmile jsou splněny podmínky pro instrumentační vaginální porod, pomíjí zároveň s tím i podmínky pro provedení císařského řezu. Tento fakt není ve světové literatuře takto jednoznačně zdůrazňován, a při absenci jednoznačných důkazů se zdá, že vhodnější je pravděpodobně ukončení porodu císařským řezem, zejména při stavech, kdy při předchozích pokusech vakuumextrakce nedocházelo k descensu hlavičky [1]. Z tohoto důvodu doporučují někteří autoři provádění vakuumextrakce u hraničních stavů přímo na operačním sále tak, aby při neúspěchu mohly být bezprostředně započaty přípravy k císařskému řezu.

EVIDENCE BASED MEDICINE

Výhody VEX proti klešťovému porodu

Je dnes již všeobecně dobře prokázáno, že VEX je šetrnější vůči matce než forceps. V moderním porodnictví jsme dnes svědky vedle sledování kvality perinatálních výsledků zejména kladení důrazu na snižování morbidity matek ve smyslu snížení bolesti, snížení frekvence epiziotomie a závažných ruptur hráze a pochvy a zejména postižení statiky pánevního dna. Všechny tyto okolnosti vyznívají při srovnání s kleštěmi ve prospěch vakuumextrakce.

Mateřská morbidita

Ze studia literatury vyplývá, že porodní poranění matek bývají méně častá u VEX než forcepsu (OR 0,41) za méně častého použití celkové či regionální anestezie [1].

Pětiletá follow-up studie randomizované studie o VEX a F, která se zabývala ultrazvukovou diagnostikou poranění análního sfinkteru u rodiček po VEX a F prokázala signifikantně vyšší frekvenci poranění análního sfinkteru u matek, které rodily per forcipem proti porodům per VEX (82 % versus 48 % v neprospěch F) a nesignifikantní rozdíl v anální inkontinenci (32 % vs. 16 % v neprospěch F).

Další studie srovnávaly vliv porodu VEX s normálním porodem se závěrem, že VEX není samostatným rizikovým faktorem poranění análního sfinkteru [9, 10, 11], zatímco jiné tuto spojitost připouští [12, 13, 14].

Neonatologické výsledky

Při zkoumání vlivů vakuumextrakce a kleští na zdravotní stav novorozenců byl ve skupině VEX zjištěn signifikantně vyšší výskyt kefalhematomů (OR 2,38) a více retinálních krvácení (OR 1,99), nicméně žádné rozdíly v užití fototerapie, perinatální mortality či dlouhodobých abnormalit sluchu a vizu [2]. Je možné konstatovat, že vakuumextrakce je metoda, která je minimálně srovnatelně bezpečná jako kleště.

Epiziotomie

Ani u jedné z metod (forceps i VEX) není pravděpodobně nutné ve všech případech provádět epiziotomii [4]. Praxe je taková, že u užití forcepsu je epiziotomie prováděna téměř vždy a vesměs před naložením nástroje samotného, u VEX je rovněž často prováděna, na mnoha pracovištích ale až při prořezávání hlavičky a na některých pracovištích je epiziotomie při VEX prováděna přísně výběrově.  

SPORNÉ MOMENTY VAKUUMEXTRAKCE

Pomalá versus rychlá tvorba podtlaku

V době kovových pelot bylo běžným doporučením (Malström, 1965), že podtlak by měl být tvořen postupně rychlostí cca 0,2 kg/cm² každé 2 minuty, tzn. že dosažení cílového podtlaku trvalo přibližně 8–10 minut. Toto pravidlo, které mělo zajistit správné přilnutí peloty k hlavičce a snížit riziko sklouznutí, je dnes již nicméně zpochybněno a současná doporučení pro použití měkkých pelot jsou jednoznačná - umožňují tvorbu podtlaku velmi rychle. Neexistují t.č. důkazy, že by kterákoliv z těchto metod (pomalá versus rychlá) byla pro plod rizikovější, a je tudíž v praxi možno použít metody obě. Vzhledem ke snížení rizika z prodlužování výkonu většinou vytváříme podtlak rychle a tah za pelotu je možno začít již za cca 1 minutu [5].

Užití VEX u hypoxie

Jak bylo zmíněno výše, s vývojem měkkých pelot umožňujících podstatně rychlejší tvorbu podtlaku zcela pominula dřívější nevýhoda VEX proti F – menší rychlost provedení výkonu. S tím pomíjí i často uváděná kontraindikace užití VEX, kterou je podezření na tíseň plodu a která nicméně přetrvává v české literatuře (Čech: Porodnictví, Grada 1999), novější zdroje (Doležal: Porodnické operace, 2007) ji už alespoň částečně připouští u hrozící hypoxie, i když stále kontraindikují u akutní hypoxie. Lze předpokládat, že neoblíbenost VEX v ČR souvisí částečně i s tímto faktem.

Neexistují důkazy, že by VEX zhoršoval stav plodu při jeho hypoxii. Některé literární zdroje, které uvádí hypoxii jako kontraindikaci VEX, zmiňují jako důvod teorii o vyšší fragilitě cév u hypoxických plodů.

Při studiu zahraniční literatury ze zemí, které mají výrazně větší zkušenosti s užitím VEX, zjistíme, že podezření na tíseň plodu je naopak jednou z indikací k ukončení porodu per VEX [7].

Uvolnění podtlaku mezi stahy

Neexistují zatím jednoznačné důkazy, na základě kterých by bylo možné doporučit snižování podtlaku mezi kontrakcemi [7].

Délka trvání vakuumextrakce

Existuje poměrně málo dat o maximální délce trvání vakuumextrakce. Někteří výrobci sami limitují užití nástroje na dobu max. 10–15 minut, literární zdroje doporučují dobu trvání vakuumextrakce max. do 15 minut a pravděpodobně by neměla přesáhnout dobu 30 minut.

Dilatace branky

V minulosti byla za jednu z výhod vakuumextrakce považována možnost jejího užití i při nedilatované brance, v dnešním moderním porodnictví je jednou z podmínek zašlá branka, což jednak usnadní naložení peloty a hlavně umožňuje provést vakuumextrakci relativně rychle.

Užití u předčasných porodů

Jasné důkazy pro užití vakuumextrakce u předčasných porodů zatím chybí. Existuje nicméně všeobecně respektovaný konsenzus užití VEX od ukončeného 36. týdne, některé zdroje uvádějí možnost užití od 34. týdne (RCOG). Při nižších gestačních týdnech existuje vyšší riziko vzniku kefalhematomu a vakuumextrakce je riziková i s ohledem na větší fragilitu kostí a v těchto případech je vhodnější použití forcepsu.

Užití u císařského řezu

Vakuumextraktor bývá některými porodníky s oblibou využíván u císařského řezu, nejčastěji u elektivních císařských řezů s tzv. plovoucí hlavičkou, tzn. hlavičkou balotující vysoko nad vchodem, bez vedoucího bodu, kterou je někdy obtížné vybavit i při správně umístěném řezu na děloze. Takové situace zažil zřejmě každý porodník a spíše než zvýšeným tlakem na fundus či rozšířením hysterotomie lze situaci poměrně snadno řešit přichycením vakuumextraktoru na hlavičku, přičemž vesměs stačí aplikace výrazně nižšího podtlaku.

ZÁVĚR

Frekvence operačních vaginálních porodů v ČR je jedna z nejnižších na světě a v praxi převládá použití forcepsu. Užití vakuumextrakce v ČR má mírně vzestupný charakter a při zachování současných trendů se v četnosti užití za několik let vyrovná klešťovému porodu. Existují regiony, kde vakuumextrakce je používána velmi zřídka, spíše v četnosti kazuistik.

Mezi kontraindikacemi provedení VEX v ČR historicky přetrvává podezření na tíseň plodu. Tento fakt nereflektuje současný stav vědění a limituje rozšíření metody.

Současná znalost našeho vědění je taková, že můžeme prohlásit, že pokud je indikováno operační ukončení vaginálního porodu, měl by být nástrojem první volby vakuumextraktor, zejména z toho důvodu, že vede k signifikantně nižší frekvenci poranění matky [1].

Rizikem zavedení VEX do praxe je riziko ztráty schopnosti užití v kritických situacích forceps, výhodou je naopak jednoznačný benefit pro matku.

Porodník by měl ovládat obě techniky. Jak zajistit tento požadavek při tak nízké četnosti operačních vaginálních porodů v ČR, je velkým problémem – je třeba najít kompromis mezi schopností udržet si požadovanou zručnost (platí hlavně pro F) a snahou použít nástroj šetrnější vůči rodičce. Je na porodníkovi, kterou techniku zvolí s ohledem na své schopnosti, zkušenosti a specifické okolnosti porodu. 

MUDr. Ondřej Šimetka

Porodnicko-gynekologická klinika FN

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava