#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Význam resektoskopie v diagnostice karcinomu endometria


: M. Dvorská 1;  D. Driák 1;  I. Švandová 3;  B. Sehnal 1;  P. Holý 1;  K. Benková 2;  Z. Špůrková 2;  M. Halaška 1
: Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha 1;  Oddělení patologie, FN Na Bulovce, Praha 2;  Katedra fyziologie živočichů, Přírodovědecká fakulta, Univerzita Karlova, Praha 3
: Ceska Gynekol 2010; 75(2): 105-108

Úvod:
Karcinom endometria je druhou nejčastěji se vyskytující gynekologickou malignitou. Jeho incidence má v naší zemi trvale vzestupný charakter. V České republice se incidence pohybuje kolem 32/100 000 žen a rok. Mortalita je v porovnání s četností výskytu relativně nízká, 6,7/100 000 žen a rok. Pokles mortality lze vysvětlit především časnou diagnostikou. Častou obavou při hysteroskopické diagnostice karcinomu endometria je potenciální riziko průniku nádorových buněk do peritoneální dutiny a oběhu a také to, zda vyšší tlak distenčního média při resekčních výkonech toto riziko ještě násobí, či nikoliv.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Metodika:
V průběhu let 2007-2009 bylo na našem pracovišti odebráno při hysteroskopicko-resekčních výkonech 407 vzorků sliznice endometria. V 56 případech byl diagnostikován karcinom endometria. U 45 pacientek, které následně podstoupily operační řešení, byla v průběhu operace odebrána lavage dutiny břišní na cytologické vyšetření.

Výsledky:
Z celého souboru pacientek byla vyselektována skupina 56 pacientek, u kterých byl histologicky potvrzen karcinom endometria. V žádném vzorku nebyl popsán histologicky nepříznivý typ, tj. serózní (seropapilární) a světlobuněčný (clear cell) adenokarcinom. Zastoupení karcinomů podle gradingu bylo následující: G1 n=34, G1-2 n=10, G2 n=10, G3-4 n=2. U 44 ze sledovaných žen, které následně podstoupily operační řešení, nebyly ve vyšetřovaných nátěrech nalezeny nádorové buňky. U 1 pacientky byla popsána cytologie laváže jako suspektní. V 9 případech byl karcinom popsán ve stopce polypu a z nich ve 2 případech po následné operaci již nebyl karcinom ve vyšetřovaném materiálu přítomen.

Závěr:
V souladu s dostupnou literaturou jsme prokázali, že hysteroskopicko-resekční výkony v rámci diagnostiky karcinomu endometria nezvyšují riziko jeho diseminace do peritoneální dutiny, a nezhoršují tím prognózu onemocnění. Naopak vzhledem k cílenému odběru materiálu jsou maximálně přínosné v časné diagnostice tohoto onemocnění.

Klíčová slova:
karcinom endometria, hysteroskopie, resektoskopie, kyretáž.

ÚVOD

Karcinom endometria je po karcinomu prsu druhou nejčastěji se vyskytující gynekologickou malignitou a jeho incidence má v naší zemi, stejně jako v ostatních vyspělých zemích, trvale pozvolna vzestupný charakter. V České republice je ročně diagnostikováno přibližně 1500 nových onemocnění, incidence se pohybuje kolem 32/100 000 žen a rok.

I přes zvyšující se incidenci je však patrný mírný pokles mortality. Mortalita je v porovnání s incidencí relativně nízká – 6,7/100 000 žen a rok, v absolutních číslech ročně zemře v České republice na toto onemocnění přibližně 390 žen [2]. Pokles mortality lze vysvětlit především velmi časnou diagnostikou tohoto onemocnění. Karcinom děložního těla je onemocněním vyššího věku s maximem výskytu po menopauze. Medián věku při stanovení diagnózy je 61 let [1, 2, 5]. S prodlužující se délkou života narůstá také absolutní počet žen v rizikové skupině. Stoupající incidenci karcinomu endometria lze vysvětlit nárůstem počtu žen v období postmenopauzy a zvýšenou expozicí rizikovým faktorům.

Současná klasifikace uvádí jako prekancerózu karcinomu endometria I. typu hyperplazii endometria. Hyperplazie se dělí v závislosti na abnormální architektuře žlázek na simplexní a komplexní, v závislosti na přítomnosti cytologických abnormalit se dělí na hyperplazii s atypiemi či bez atypií. Riziko progrese v karcinom endometria u simplexní hyperplazie bez atypií je velmi nízké, kolem 0-1%. Riziko malignizace komplexní hyperplazie bez atypií se udává 1–3,4 %. Atypická hyperplazie je nejčastěji diagnostikována v postmenopauzálním věku a riziko její progrese v karcinom endometria je relativně vysoké, udává se 22–34 %. Často je popsána koexistence atypické hyperplazie a karcinomu endometria [2, 4, 5]. Nově se v některých publikacích objevuje pouze dělení na hyperplazii atypickou a bez atypií, dělení na komplexní a simplexní je spíše histopatologickou podjednotkou. Prekancerózou je v některých publikacích označována pouze hyperplazie s atypiemi, zatímco hyperplazie bez atypií je považována za neškodnou, s nulovým maligním potenciálem [1, 4, 10]. V současné době neexistuje žádná vhodná screeningová metoda k plošnému použití v diagnostice tohoto onemocnění [1–10].

Frakcionovaná kyretáž jako výkon prošla v poslední době kritickým přehodnocením. Jde o výkon prováděný de facto naslepo, což je spojeno s rizikem nezastižení ložiskových lézí. Riziko falešně negativních výsledků při klasické probatorní kyretáži se uvádí až ve 20–30 % [2, 4, 5]. V současné době na většině pracovišť v České republice nahradila necílenou probatorní kyretáž právě diagnostická hysteroskopie v kombinaci s cílenou kyretáží či resektoskopie (hysteroskopie operační). Hysteroskopická diagnostika a hysteroskopicko-resekční metody umožňují cílenou biopsii ložisek, makroskopické zhodnocení dutiny děložní a přesnou lokalizaci suspektní léze a také umožňují inspekci endocervixu.

Častou obavou při hysteroskopické diagnostice karcinomu endometria je riziko průniku nádorových buněk do peritoneální dutiny a krevního oběhu. Kontroverzí je také, zda vyšší tlak distenčního média při resekčních výkonech toto riziko ještě násobí, či nikoliv a zda hystero-resekční výkony mohou mnohonásobně zhoršit prognózu onemocnění [4, 5, 10].

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

V průběhu let 2007–2009 bylo na našem pracovišti odebráno při hystero-resekčních výkonech 407 vzorků sliznice endometria. Ze studie bylo 17 vzorků vyloučeno pro jinou definitivní diagnózu. Ve 3 případech byl diagnostikován karcinom děložního hrdla (n=3, 0,74 %). Jednou byla histologicky potvrzena organizovaná rezidua po porodu (n=1, 0,25 %). Ve 3 případech byl verifikován leiomyom (n=3, 0,74 %). Jednou byl diagnostikován leiomyosarkom (n=1, 0,25 %) a jednou smíšený mülleriánský karcinosarkom (n=1, 0,25 %). V 8 případech (n=8, 1,97 %) jsme nezískali dostatek reprezentativního materiálu pro histologické vyšetření. K výkonu byly primárně indikovány pacientky v období peri- a postmenopauzy. Vedoucí symptomatologií bylo nepravidelné děložní krvácení a spotting v postmenopauze. Pacientky podstoupily výkon, a to i při negativitě transvaginálního ultrazvukového vyšetření. Indikovány byly rovněž pacientky asymptomatické se suspektním či patologickým ultrazvukovým nálezem. K jednotlivým vyšetřením byl použit hysteroskop firmy Olympus, Germany (4mm teleskop s 5,5mm pouzdrem a 12° optikou) nebo bipolární jehla „Versapoint“ (Versapoint Bipolar Electrosurgical Systém, Gynecare, Ethicon, Somerville, New Persey, USA). Jako distanční médium byl použit fyziologický roztok nebo směs manitolu s glycinem (Glycin 1% a Mannitol 1%, Vak Clear Flex, Baxter, CZ). U operačních výkonů byla rutinně sledována intravazace, a to s ohledem na riziko vzniku „fluid overload syndromu“. Charakteristiku souboru pomocí věku a BMI (body mass index) znázorňuje tab. 1.

1. Charakteristika souboru
Charakteristika souboru
AE – atrofické endometrium; AHE – hyperplazie s atypiemi; CE – kancerózní endometrium; NE – normální endometrium; SHE – hyperplazie bez atypií; ± SME (standard error of mean) – směrodatná odchylka průměru rozdílů

Odebrané vzorky endometria byly standardně fixovány do 24 hodin v 10% formaldehydu, zataveny do parafinu a dále zpracovány pro účely histopatologického stanovení diagnózy. Diagnostika karcinomu endometria byla v těchto 56 případech následující. Pomocí transcervikální resekce polypu (TCAP) bylo získáno 32 vzorků, 24 vzorků bylo odebráno po předchozí diagnostické hysteroskopii pomocí cílené probatorní kyretáže. U 45 pacientek, které následně podstoupily operační řešení, byla vždy na začátku operace odebrána laváž dutiny břišní na cytologické vyšetření.

VÝSLEDKY

Podle výsledků histopatologického vyšetření byly vzorky rozděleny do 5 základních skupin: normální endometrium (NE = 130), hyperplastické endometrium bez atypií (SHE = 128), hyperplastické endometrium s atypiemi (AHE = 18), atrofické endometrium (AE = 58) a endometrium kancerózní (CE = 56). Histopatologické rozvrstvení souboru viz graf 1. Pro účely této studie byly vyselektovány vzorky s histologicky potvrzeným karcinomem endometria. Zastoupení karcinomů v souboru podle gradingu bylo následující: dobře diferencovaný karcinom G1 n = 34 a G1–2 n = 10, středně diferencovaný karcinom G2 n = 10 a nízce až nediferencovaný karcinom G3–4 n = 2 (graf 2).

1. Histopatologické rozložení souboru 390 pacientek
Histopatologické rozložení souboru 390 pacientek

2. Zastoupení karcinomů podle gradingu
Zastoupení karcinomů podle gradingu

Ve 32 případech diagnostikovaných karcinomů byl výsledek histologie s drobnými obměnami téměř identický: „obraz simplexní či komplexní hyperplazie, v jednom fokusu zastiženy změny charakteru G1–2 endometroidního karcinomu“. Velmi často šlo též o změny v polypu – „v bázi endometroidního polypu zachyceno ložisko G1 endometroidního karcinomu“. U 2 pacientek při následné operaci již nebylo v definitivním histologickém vyšetření dělohy ložisko endometroidního karcinomu přítomno.

U 44 sledovaných žen, které po předchozím hysteroskopicko-resekčním výkonu podstoupily operaci, nebyly ve vyšetřovaných nátěrech detekovány nádorové buňky. U 1 pacientky byl cytologický nález suspektní. V laváži peritoneální dutiny byla při cytologickém vyšetření popsána výrazná cytolýza, skupinky mezotelií, fokálně klastry a výrazná pleomorfie jader. U této pacientky byla výrazná diskrepance histologického nálezu z probatorní kyretáže a definitivní pooperační histologie. Z materiálu probatorní kyretáže byl popsán „obraz simplexní hyperplazie a ojedinělý fokus G1 endometroidního karcinomu“.

Definitivní výsledek histologie byl však popsán takto: „ve fundu šedobílý tumor prorůstající do vnější poloviny stěny děložní, 2 x 2 x 1,5 cm. V lumen děložního hrdla byla v jednom řezu zastižena propagace endometroidního karcinomu z dutiny děložní (stadium T2a, grade 2). Grading karcinomů z definitivní histologie u zbylých 44 žen byl následující: dobře diferencovaný karcinom G1 n=26 a G1–2 n=10 a středně diferencovaný karcinom G2 n=8, nízce diferencovaný či nediferencovaný karcinom nebyl v této skupině přítomen. Podle FIGO klasifikace byla stadia karcinomu endometria operovaných pacientek IA a IB. Nebyly zaznamenány žádné rozdíly ve výsledcích cytologie mezi pacientkami, které podstoupily pouze hysteroskopii s následnou probatorní kyretáží a souborem pacientek po resekčním výkonu.

Zajímavostí, která úzce koreluje se znalostmi o rizikových faktorech vzniku karcinomu endometria je, že průměrný BMI u žen s karcinomem endometria byl 30,5 – pásmo I. stadia obezity (viz tab.1).

DISKUSE

Během posledních let se hysteroskopie a posléze i resektoskopie staly zlatým standardem v diagnostice intrauterinních patologií. Především hysteroskopicko-resekční techniky však dosud nejsou všeobecně přijímány jako metody bezpečné a vhodné k diagnostice i vysoce suspektních lézí. Jednu z mála studií, která poukazuje na rizika hysteroskopie u diagnózy karcinomu endometria, publikoval v roce 2000 A. Obermair. Ve své práci uvádí pozitivitu peritoneální cytologie v 9 % po předchozí hysteroskopii [7]. Vysoké riziko falešně negativních výsledků při klasické kyretáži je dobře známé, literatura uvádí 20–30 % [2, 4, 5]. Odstranění korporálního polypu naslepo kyretou je spíše náhodné a recidiva ze zbytkového pahýlu je velmi častá. Ablace polypu kličkou s následnou resekcí spodiny polypu nebo odstranění polypu pomocí bipolární koagulační jehly (Versapoint) tuto možnost recidivy výrazně eliminuje. V případě, že karcinom je přítomen v bázi polypu, pravděpodobnost jeho minutí při prosté kyretáži je vysoká. M. Sharma ve své práci uvádí záchyt korporálního polypu při prosté kyretáži pouze ve 43 %, z 95 případů korporálního polypu pak ve 12 (téměř 10 %) byla nalezena malignita v podobě endometroidního karcinomu [8]. Další předností resekční techniky je možnost odstranění ložiskových lézí (včetně karcinomu endometria) u žen s přáním zachování fertility [2].

Pacientka s diagnózou karcinomu endometria, u níž je pozitivní cytologie laváže peritoneální dutiny, je podle FIGO klasifikace zařazena do stadia IIIa, což významně mění prognózu i management následné terapie. Obava z případné diseminace je proto pochopitelná. Srovnáním možnosti pozitivity laváže a 30% rizika minutí ložiskové léze, a tím falešně negativního výsledku se ve shodě s řadou dalších prací domníváme, že přínos hysteroskopie a resektoskopie je značný a nesporný [1, 3, 4, 5, 9, 10].

ZÁVĚR

V souladu s dostupnou tuzemskou i zahraniční literaturou a na základě vlastních výsledků se proto domníváme, že hysteroskopicko-resekční výkony v rámci diagnostiky karcinomu endometria nezvyšují riziko jeho diseminace do peritoneální dutiny, a nezhoršují tím prognózu onemocnění. Naopak vzhledem k cílenému odběru materiálu jsou maximálně přínosné v časné diagnostice tohoto onemocnění. Právě zásluhou těchto diagnostických metod je stále více nemocných s karcinomem endometria zachyceno v časném stadiu onemocnění. To dává i teoretický předpoklad lepší prognózy a dobrých terapeutických výsledků.

Tento projekt vznikl za podpory grantu NR 9313-3/2007 IGA MZ ČR.

MUDr. Monika Dvorská

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a FN Na Bulovce

Budínova 2

180 00 Praha 8

m.dvorska@seznam.cz


Sources

1. Bijen, C., de Bock, G., ten Hoor, K., et al. Role of endocervical curettage in the preoperative staging of endometrial carcinoma. Gynec Oncol 2009, 112, p.521-525.

2. Cibula, D., Petruželka, L., a kol. Onkogynekologie. Praha: Grada Publishing, 2009.

3. Cravello, L., Stolla, V., Bretelle, F., et al. Hysteroscopic resection of endometrial polyps: a study of 195 cases, Eur J Obst Gynecol Reprod Biol 2000, 93, p. 131-134.

4. Gutman, G., Almong, N., Lessing, J., et al. Diagnosis of endometrial cancer by hysteroscopy does not increase the risk for microscopic extrauterine spread in early-stage disease. Gynecol Surg 2005, p. 21-23.

5. Kudela, M., Pilka, R., Dzvincuk, P., a kol. Risks in hysteroscopy in patients with endometrial carcinoma. Čes Gynek 2002, 67, s. 74-78.

6. Mara, M., Fucikova, Z., Kuzel, D., et al. Hysteroscopy after uterine fibroid embolization in women of fertile age. 2007, 33, p. 316-324.

7. Obermair, A., et al. Does hysteroscopy facilitate tumor cell dissemination? Cancer 2000, 88, p.139-143.

8. Sharma, M., Taylor, A., Magos, A., et al. Management of endometrial polyps: a clinical review. Rev Gyn Practice 2004, 4, p. 1-6.

9. Shushan, A., Revel, A., Lafer, N., et al. Hysteroscopic treatment of intrauterine lesions in pre- and postmenopausal women. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002, 9, p. 209-213.

10. Solima, E., Brusati, V., Ditto, A., et al. Hysteroscopy in endometrial cancer: new methods to evaluate transtubal leakage of saline distension medium. Am J Obstet Gynecol 2008, 198, p. 241.e1-214.e4.

Labels
Paediatric gynaecology Gynaecology and obstetrics Reproduction medicine

Article was published in

Czech Gynaecology

Issue 2

2010 Issue 2

Most read in this issue
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#