Doporučení pro hormonální substituční terapii v postmenopauze

Czech version

: Tomáš Fait ¹; J. Donát ²; J. Jeníček ^3,4; M. Burdová ⁵; J. Zahrádková ⁶; Peter Koliba ⁷
: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha, přednosta prof. MUDr. A. Martan, DrSc. ¹; Porodnicko-gynekologická klinika Pardubické krajské nemocnice, přednosta doc. M. Košťál, CSc. ²; Centrum klimakterické medicíny, Lékařský dům Praha, a. s., vedoucí MUDr. J. Jeníček, CSc. ³; Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FN KV Praha, přednosta doc. MUDr. B. Svoboda, CSc. ⁴; Soukromá gynekologická praxe, Praha ⁵; Centrum dětských odborných zdravotních služeb Brno, o. p., ředitelka MUDr. R. Svobodová ⁶; Gynartis s. r. o., vedoucí doc. MUDr. P. Koliba, CSc. ⁷
: Ceska Gynekol 2010; 75(2): 109-110

ÚVOD

Toto doporučení je syntézou nejnovějšího doporučení International Menopause Society (IMS), konsenzu IMS a Evropské kardiologické společnosti, doporučení skupiny českých expertů a prohlášení Severoamerické menopauzální společnosti (NAMS).

Doporučení bylo schváleno auditoriem Konference o menopauze Sekce pro otázky menopauzy (SOM) ČGPS a České menopauzální a andropauzální společnosti (ČMAS), bylo upraveno podle členů výboru SOM ČGPS a ČMAS.

Trvalé stárnutí populace je spojeno při zachované době menopauzy s prodlužováním doby, kdy žena žije ve stavu estrogenního deficitu. Akutní potíže z hormonální dysbalance provázejí vyhasnutí ovariální funkce u přibližně 75 % žen. Míra obtíží a délka jejich přetrvávání jsou individuální. Dlouhodobý estrogenní deficit vede k rozvoji urogenitální atrofie, postmenopauzální osteoporózy a aterosklerózy.

Doporučení k podávání hormonální terapie (HT), které je předkládáno v tomto dokumentu, je založeno na současných důkazech, že HT podaná symptomatické perimenopauzální nebo postmenopauzální zdravé ženě mladší než 60 let může být účelná a bezpečná.

Hormonální terapii doporučujeme pro následující stavy:

1. Menopauzální symptomy

Pro ženy s akutním klimakterickým syndromem je HT lékem volby. HT zmírňuje návaly, pocení, nespavost i palpitace. Únava, podrážděnost, nervozita, sexuální dysfunkce a depresivní nálada mohou být příznivě ovlivněny. Tím je zlepšena kvalita života.

2. Atrofizace urogenitálních a dalších sliznic

Atrofické změny urogenitálního ústrojí a jejich následky jsou zlepšovány HT. Jedná-li se o izolovanou indikaci, volíme vaginální nízkodávkovanou estrogenní substituci. Tu lze podat současně se systémovou HT u žen s přetrvávajícími potížemi.

3. Předčasná menopauza

Předčasná menopauza (před 40. rokem) a časná menopauza (před 45. rokem) jsou spojeny se zvýšeným rizikem osteoporózy a ischemické choroby srdeční. U těchto žen by měla být HT podávána minimálně do průměrného věku menopauzy (51 let) v primární prevenci těchto nemocí.

4. Postmenopauzální osteoporóza

HT může být doporučována jako prevence a léčba první volby pro postmenopauzální ženy mladší než 60 let v riziku osteoporotických zlomenin, protože chybí data o účinnosti a bezpečnosti alternativní terapie.

5. Ischemická choroba srdeční

Hormonální substituční terapie není indikována v sekundární ani v primární prevenci ischemické choroby srdeční (ICHS) u peri- a postmenopauzálních žen. Pouze ve skupině žen s předčasnou menopauzou je indikace primární prevence ischemické choroby srdeční odůvodněná. U žen do 10 let od menopauzy nedochází ke zvýšení rizika ICHS při zahájení HT.

Hormonální terapii nedoporučujeme při těchto stavech:

karcinom prsu i v osobní anamnéze,
nevyléčený estrogen dependentní maligní nádor (například karcinom endometria),
anamnestická nebo současná idiopatická tromboembolická nemoc (plicní embolie, flebotrombóza),
aktivní nebo nedávná (do 1 roku) arteriální tromboembolie (infarkt myokardu, cévní mozková příhoda),
známá přecitlivělost na některou složku léčiva.

Při těchto stavech by neměla být HT podávána. Pro podání HT v těchto případech musí být jasná indikace přinášející pacientce benefit převažující nad rizikem.

DISKUSE O RIZIKU HORMONÁLNÍ TERAPIE

Mladé postmenopauzální ženy zahajující poprvé kombinovanou HT lze ujistit, že riziko karcinomu prsu se nezvyšuje v prvních 7 letech užívání, při čistě estrogenní HT v prvních 15 letech.

Užívání estrogenů, i ultranízkodávkovaných, musí být oponováno přiměřenou dávkou progestinů k snížení rizika hyperplazie endometria a karcinomu.

Stejně jako u estrogenů i u progestinů se doporučuje minimalizace dávky k snížení vedlejších účinků a rizik.

Ženy s potenciálními nebo potvrzenými rizikovými faktory pro tromboembolickou nemoc a cévní mozkovou příhodu musí být léčeny individuálně.

DÁVKOVÁNÍ, ČASOVÁNÍ A DÉLKA HORMONÁLNÍ TERAPIE

Pro léčbu akutního klimakterického syndromu používáme HT s nejnižší účinnou dávkou. Při volbě mezi sekvenční a kontinuální terapií se řídíme odstupem od menopauzy a přáním pacientky na přítomnost pseudomenstruačního krvácení.

Pacientkám bez dělohy či s LNG-IUS podáváme čistě estrogenní terapii, pacientkám s dělohou estrogen-gestagenní léčbu, pro obě skupiny lze užít tibolon.

Pro dlouhodobé podávání hormonální antikoncepce v pozici HT u postmenopauzálních žen není dostatek dat.

Léčbu zahajujeme nízkými (1 mg estradiolu perorálně, 25 μg estradiolu transdermálně, 1 mg estradiolvalerátu perorálně, 0,3 mg konjugovaných equinních estrogenů, 1,25 mg tibolonu) a velmi nízkými dávkami (0,5 mg estradiolu perorálně, 14 μg estradiolu transdermálně). Při zachování účinnosti dochází ke snížení vedlejších účinků (např. napětí v prsou, retence tekutin, nepravidelné krvácení) a rizik (např. tromboembolie, cévní mozková příhoda).

Není stanovena atributivní hranice délky podávání. Poměr přínos / riziko je vhodné každoročně přehodnocovat. Při informování pacientky dáváme přednost vyjádření rizik v absolutních číslech před hodnotou relativního rizika.

Potřebu pokračování léčby k ovlivnění příznaků lze zjistit pouze dočasným přerušením terapie nebo snížením dávkování. To může být prováděné v pravidelných intervalech závislých na přání pacientky, rizicích a přínosech.

Při přetrvávajících potížích z urogenitální atrofie může být doporučena dlouhodobá lokální hormonální léčba.

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 53 Praha 2

tfait@seznam.cz

Sources

1. Birkhauser, MH., Panay, N., Archer, DF., et al. Updated recommendations for hormone replacement therapy in the peri- and postmenopause. Climacteric 2008, 11, 2, p. 108-124.

2. Caronico, M., Plu-Bureau, G., Conard, J., et al. Hormone therapy and venous thromboembolism among postmenopausal women. Circulation 2007, 115, p. 840-845.

3. Cauley, JA., Robbins, J., Chen, Z., et al. Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and BMD: WHI randomized trial. JAMA 2003, 290, p. 1729-1738.

4. Collins, P., Rosano, G., Casey, C., et al. Management of cardiovascular risk in the peri-menopausal women: a consensus statement of European cardiologist and Gynaecologist. Eur Heart J 2007, 28, p. 2028-2040.

5. Čepický, P., Bendová, M., Burdová, M., a kol. Doporučení k hormonální terapii a substituci perimenopauzy a postmenopauzy. Aktualizace 2005. Čes Gynek 2006, 71, 2, s. 150-152.

6. Ettinger, B., Ensrud, KE., Wallace, R., et al. Effects of ultra low-dose transdermal estradiol on bone mineral density. Obstet Gynecol 2004, 104, p. 443-451.

7. Grodstein, F., Manson, JE., Stampfer, MJ. Hormone replacement therapy and corony heart disease: the role of time since menopause and age at hormone initiation. J Womens Health 2006, 15, p. 35-44.

8. IMS Updated recommendations on postmenopausal hormone therapy. Climacteric 2007, 10, p. 181-194.

9. Lobo, RA. Menopause and stroke and the effects of hormone terapy. Climacteric 2007, 10 (Suppl 2), p. 27-31.

10. Rossow, JE., Prentice, RL., Manson, JE., et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause. JAMA 2007, 297, p. 1465-1477.

11. Salpeter, SR., Walsh, JM., Greyber, E., et al. Mortality associated with hormone replacement therapy in younger and older women: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2004, 19, p. 791-804.

12. Utian, WH., Archer, DF., Bachmann, GA. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: July 2008 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2008,15, 4, p. 584-602.