Porodní poranění a anální inkontinence v dlouhodobé perspektivě

Cíl práce:
Zhodnocení vztahu mezi porodem a následným rozvojem anální inkontinence v dlouhodobé perspektivě.

Typ studie:
Souhrnný článek.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN v Plzni.

Souhrn:
Anální inkontinence je často referovaným symptomem u žen ve věku mezi 40 až 60 roky. Zdá se však, že jen část z nich může být vztažena k porodnímu poranění.

Elektivní císařský řez má podle současných limitovaných znalostí v dlouhodobém pohledu jen malou roli. Jeho význam se projevuje do několika let po porodu.

Funkce análního sfinkteru se v průběhu let zhoršuje. Následné porody k tomuto zhoršení do určité míry přispívají. Výsledky klešťového porodu ve srovnání se spontánním porodem, zvláště desítky let po porodu, jsou nejasné. Rozsah poranění análního sfinkteru (zvláště interního análního sfinkteru) hraje roli v závažnosti anální inkontinence i v průběhu času.

Nediagnostikovaný defekt análního sfinkteru je zdrojem obtíží mnoho let po porodu. Vzhledem k nedostačujícímu efektu sekundárního overlappingu a zatím slibným výsledkům primární sutury touto metodou je nejdůležitější důsledné dodržení všech kroků, které vedou ke správnému zhodnocení rozsahu porodního poranění a následnému adekvátnímu řešení.

Klíčová slova:
vaginální porod, císařský řez, anální inkontinence.

VÝSLEDKY STUDIÍ

Riziko anální inkontinence (dále AI) u ženy s porodním poraněním řitního svěrače (dále AS) je v krátkém časovém horizontu až 50%. Většina studií má krátký čas sledování nebo jsou málo početné. Anální inkontinence udávaná bezprostředně po porodu se během prvního roku může postupně snížit či zcela upravit [24, 55]. Současný názor na problematiku i z pohledu kolorektálního chirurga či gastroenterologa vyzdvihuje roli poranění análního sfinkteru, jako nejdůležitějšího rizikového faktoru pro idiopatickou anální inkontinenci u žen [7, 29].

Prevalence AI v populaci se zvyšuje s postupujícím věkem u mužů i u žen [32, 36]. Vrchol výskytu anální inkontinence se udává mezi 40 až 60 lety [26]. Prevalence AI se pohybuje okolo 20 % ve věku nad 50 let a 46 % v penzionech poskytujících péči starší populaci [33]. V nedávné komunitní studii bylo zjištěno, že začátek AI ve věku méně než 40 let popisuje 31 % žen, mezi 41 a 60 roky 37 % a zbylých 32 % popisuje její počátek mezi 61 a 80 roky věku [8].

Jedním z předpokladů tohoto nárůstu je souhrnný efekt porodů [26], stáří [21, 26], menopauzy [26] a progrese neuropatie [19]. Zdá se, že věk má postupný efekt na anorektální funkci a nejedná se o náhlý vzestup či pokles při určité věkové hranici [14, 40, 43]. Vliv věku se může projevit přímým působením na anální sfinkter i nepřímo poruchou inervace AS [6, 14].

Některé manometrické studie pozorovaly pokles klidového i maximálního kontrakčního análního tlaku u starších asymptomatických pacientek [1, 4, 12, 14, 19, 22, 31], i když zde není úplná shoda [41]. Jedna z těchto studií pozorovala podobné změny i při přihlédnutí k porodnické anamnéze [14].

Rektální senzorika je v pokročilejším věku snížena [1, 4, 14, 25], ale i zde existuje studie, která neshledala rozdíly [45]. Diskutabilní je taktéž změna rektální compliance v průběhu času [4, 14, 25].

Na vývoji anální inkontinence se nejčastěji podílí chronická zácpa [5, 47, 54]. Zvýšená chronická námaha při defekaci je spojena s poškozením inervace pánevních svalů tzv. trakční neuropatií [5, 47, 54].

Další možné příčiny anální inkontinence v pokročilejším věku jsou zachyceny v tabulce 1.

Tento článek se snaží zhodnotit všechny dosud publikované studie, které se zabývají anální inkontinencí po porodu v dlouhodobém výhledu, tedy více než 5 let po sledovaném porodu.

Mediálně nejznámější je britsko-novozélandská studie na 4214 ženách 5–6 let po porodu [28]. Tato studie udává 3,6% riziko perzistující fekální inkontinence (únik tekuté či tuhé stolice) z původních 8,7 % ze studie 3 měsíce po porodu [27]! Přetrvávajícím únikem plynů trpělo 37,2 % žen (1357 z 4147), celkově to bylo 52 % žen (2178 z 4188) [28].

Forceps bez ohledu na to, zda byl proveden při prvním, či dalším porodu, zůstává jednoznačně rizikovým faktorem [28].

Pravděpodobnost pro perzistující fekální inkontinenci byla vyšší s narůstajícím počtem porodů (OR 2,07 pro dva, 2,80 pro 3 a 3,38 pro 4 a více porodů. Dalšími riziky byl vyšší mateřský věk při prvním porodu (OR 1,0 pro věk < 25 let, 0,83 pro 25–29 let, 1,23 pro 30–34 let a 1,56 pro 35 a více let) a asijská rasa [28].

Žádný statisticky významný vztah nebyl zjištěn pro indukci porodu, epiziotomii, poranění hráze, porodní hmotnost, délku druhé doby porodní a BMI před těhotenstvím [28].

V této studii nebylo prokázáno, že by císařský řez měl preventivní význam pro vznik a vývoj anální inkontinence. Ze 116 žen, které měly císařský řez (či císařské řezy) proveden(y) před nástupem porodu, mělo 16 projevy fekální inkontinence (žádná z nich nehlásila koexistující střevní onemocnění). Z 300 žen, které měly císařský řez (či císařské řezy) proveden po nástupu děložní činnosti, bylo symptomatických 22 [28].

TEMATICKÝ PŘEHLED STUDIÍ

Další práce jsou již tematicky roztříděny.

Anální inkontinence v dlouhodobém výhledu po sutuře análního svěrače

Jedna z prvních studií zaměřených na dlouhodobý následek porodu porovnává 3 různé skupiny žen 20–30 let po porodu [34]. Pouze 20 % (151) žen odpovědělo. Ženy byly rozděleny do skupiny s rupturou análního svěrače, s provedenou mediální epiziotomií a rodivší pouze císařským řezem. Tzv. nepříjemná fekální inkontinence (únik stolice) se vyskytla zhruba u čtvrtiny všech žen po vaginálním porodu bez ohledu, zda šlo o epiziotomii, či poranění AS. „Častá fekální inkontinence“ (alespoň jednou týdně) byla dokonce obvyklejší u epiziotomií než u poranění AS (18 % vs. 7 %). Nebyl nalezen rozdíl mezi „častou inkontinencí plynů“ mezi všemi skupinami navzájem [34].

Práce Faltina hodnotí 259 žen po porodním poranění AS a 281 žen po porodu bez tohoto poranění 18 let po porodu [11]. „Závažná AI“ se objevila ve 13 % u sledované a v 8 % u kontrolní skupiny (p=0,04). „Velmi závažná AI“ byla hlášena u 4 % sledovaných a 1 % kontrolních žen (p=0,03). Vztah AI ke kvalitě života se nelišil mezi oběma sledovanými skupinami. Prevalence AI byla zvýšena ve skupině nad 50 let (p=0,01) a po porodnických operacích (forceps, vakuumextrakce) (p=0,02) [11].

Švédská studie je jedna z mála prospektivních studií [13]. U původní skupiny 82 žen hodnotí AI v desetiletém odstupu od porodu. Follow-up se zúčastnilo 40 žen s poraněním AS a 19 žen z kontrol. Studie zdůrazňuje nedostatečný efekt primární sutury AS. Celkem 5 žen z 51 z původní skupiny muselo podstoupit následnou sekundární operaci. K nim se poté přiřadily další dvě ženy po studii. Únik plynů i tekuté stolice byl závažnější po porodu s poraněním AS než v kontrolní skupině (p=0,0001, p=0,01) [13].

Anální inkontinence v dlouhodobém výhledu – význam operativního vaginálního porodu

Bollard na malé studii 42 žen po klešťovém porodu a 41 žen po spontánním vaginálním porodu hodnotí defekt AS a AI 34 let po porodu [10]. Defekt AS se u forcepsu objevuje 2krát častěji (44 % vs. 22 %), nicméně AI je zde srovnatelná, a tedy statisticky nevýznamná (14 % vs. 10 %) [10]. Autoři však nehodnotí zvlášť skupinu žen, u kterých byl ultrazvukově defekt AS prokázán.

Anální inkontinence v dlouhodobém výhledu – rozsah porodního poranění

Při hodnocení ruptury perinea 3. a 4. stupně po 18 letech, nebyl ve studii Faltina pozorován rozdíl ve výskytu závažné AI [11].

Naopak ve švédské studii po 10 letech, pokud při porodu došlo i k poranění vnitřního AS (IAS), byla inkontinence plynů a řídké stolice závažnější (p=0,01) [13].

Anální inkontinence v dlouhodobém výhledu po porodu s neřešeným defektem análního svěrače

Francouzská studie hodnotí 54 žen z původní kohorty 197 po 6 letech od prvním porodu, z nichž 40 ještě během sledovaného období porodilo znovu [10]. Sledovaná skupina se ve své charakteristice nelišila od původního souboru. Celkem 6 ze 7 žen s ultrazvukově poznaným defektem AS větším než 60° (který však nebyl řešen při porodu) udávalo symptomy AI i po 6 letech. Celkem 8 žen ze 16 s defektem AS bylo inkontinentních i 6 let po porodu ve srovnání se 3 z 38 z kontrolní skupiny (50 % vs. 8 %). Pokud tedy není defekt AS řešen při porodu, riziko AI přetrvává i 6 let po porodu. Vzhledem k průměrnému věku 34 let při posledním follow-up měla tato AI negativní vliv na kvalitu života žen [10].

Anální inkontinence v dlouhodobém výhledu po poranění análního svěrače a multiparita

Pokud došlo k poranění AS u vícerodičky, riziko AI se dlouhodobě signifikantně výrazně zvýšilo (z 3 na 19 %, p=0,008) na rozdíl od stejného poranění v případě prvního porodu (9 % vs. 12 %, p=0,35) [11].

V práci Fynes ve skupině 59 žen s anální inkontinencí po prvním porodu došlo ke zhoršení po dalším vaginálním porodu v 7 z 8 případů, kdy AI přetrvávala do dalšího porodu [15]. Ženy s přechodnou anální inkontinencí mají zvýšené riziko vzniku těchto problémů po druhém porodu (ve 40 %). Podobných výsledků dosahuje i Poen u 117 žen 5 let [38] a Fornell u 17 žen 10 let po prvním porodu [13].

Podle Ryhammer je po třetím porodu riziko úniku plynů 6,6krát vyšší než po porodu prvním nebo druhém [42]. Výsledky nigerijské studie jsou ještě výraznější [35]. AI v této studii trpělo 36,6 % primipar, únikem plynů 43,7 % žen s počtem do 4 porodů a 56,3 % s 5 a více porody (p<0,001) [35].

Sangalli sledovala 177 žen 13 let po prvním porodu, při kterém došlo k ruptuře perinea 3. stupně ve 129 případech a 4. stupně ve 48 případech [44]. Celkem 114 žen mělo následný vaginální porod. AI po dalším porodu byla častější u žen po původním poranění hráze 4. stupně (p=0,023). Žádné zhoršení příznaků nebylo pozorováno u poranění hráze 3. stupně [44].

Relativní riziko pro klinickou rupturu análního sfinkteru u multipar se jeví 0,49 ve srovnání s prvním porodem [37]. Pokud však k tomuto poranění dojde, je relativní riziko vzniku anální inkontinence po následných porodech vyšší (RR=1,6) [37].

Význam císařského řezu na výskyt anální inkontinence v dlouhodobém výhledu

Až donedávna výrazně převažovala domněnka, že císařský řez chrání proti vzniku anální inkontinence. Neurofyziologické a endosonografické studie nedemonstrovaly žádné poškození anorektální funkce při elektivním císařském řezu, i když menší poškození se mohlo objevit po císařském řezu provedeném v průběhu porodu [3, 16, 48, 49, 50, 51].

„Nepříjemná fekální inkontinence“ se vyskytla v 15 % v rozmezí 20 až 30 let po císařském řezu ve srovnání s 25 % po vaginálním porodu [34]. Žádná z žen po císařském řezu však neuvedla „častou fekální inkontinenci“ [34].

Žádná z 31 žen po císařském řezu neměla „velmi závažnou AI“ [11]. Redukce rizika „závažné AI“ nebyla signifikantní (6,4 % vs 10,6 %) [11].

Velká populační studie taktéž nenalezla redukci symptomů po císařském řezu [9].

Goldbergova studie na porodech dvojčat sice nalezla při hodnocení pouze typu porodu statisticky signifikantní rozdíl (p=0,02) [17]. Fekální inkontinence byla zjištěna celkem v 5,8 % po císařském řezu vs. 11 % po vaginálním porodu. V mnohočetné regresní analýze se však statisticky signifikantním faktorem stal pouze věk (p=0,0001). Únik plynů hlášený v 25 % se v sedmiletém odstupu od porodu v obou sledovaných skupinách nelišil a věk zůstal jediným statisticky významným parametrem [17].

DISKUSE

Při analyzování této problematiky je nutné hodnotit jednotlivé aspekty: časový odstup od porodu, vlastní stupeň inkontinence, vliv inkontinence na kvalitu života, současný věk ženy, stupeň porodního poranění, operační techniku či vliv multiparity.

Současně je důležité zhodnocení kvality sběru dat a zkoumané kohortní skupiny. Je prokázáno, že špatná klasifikace (posunutí stupně porodního poranění na méně závažný) je velice časté. Vzhledem k době, ve které byly zkoumané porody provedeny, není většinou možné zjistit proporci tzv. okultních defektů análního sfinkteru [51, 52].

Studie uvádějící incidenci poranění hráze 3. a 4. stupně mezi 1–2 % opomíjejí až 90 % všech skutečných porodních poranění [2]. Je známo, že detekce poranění análního sfikteru je až 4krát častější v případě hodnocení specialistou [2, 18, 23]. Práce Faltina je proto o to cennější, že jím udávaná incidence 3. a 4. stupně poranění hráze byla 9,7 % (14,5 % u primipar a 4,4 % u multipar) [11].

V žádné ze jmenovaných studií, vzhledem k období, ve kterém sledované porody proběhly, nebyla provedena sutura AS podle nejnovějších poznatků (technika operace, druh materiálu, anestezie, antibiotika, laxativa). Je proto obtížné hodnotit, jak výrazně se bude lišit efekt operace u ženy s poraněním AS po porodu v současnosti za deset a více let.

Dlouhodobé výsledky overlapping sfinkteroplastiky prováděné kolorektálními chirurgy (přestože stále jde o nejlepší řešení) nejsou dobré [20, 30]. Po krátkodobém přínosu dochází v průběhu let ke zhoršování příznaků a po více než 5 letech jenom méně než polovina žen nemá příznaky fekální inkontinence. Anální inkontinencí pak trpí většina [20, 30]. Podle Zorcola jen 55 % udalo zlepšení obtíží a jen 45 % bylo spokojeno s operací [55]. Jde však o skupinu žen, kde selhala primární operace po porodu či tato operace vůbec nebyla provedena. Jejich věková struktura je také jiná. Proto si na dlouhodobé výsledky primární operace metodou overlappingu musíme ještě počkat.

Doporučení k vedení dalšího porodu vedle klinické symptomatologie, objektivního nálezu při vyšetření, ultrasonografii a anální manometrii by mělo být ovlivněno i vlastním přáním pacientky.

ZÁVĚR

AI je často uváděným symptomem u žen ve věku mezi 40 až 60 roky. Zdá se však, že jen část z nich může být vztažena k porodnímu poranění.

Elektivní císařský řez jako nástroj pro snížení frekvence anální inkontinence po porodu má podle současných limitovaných znalostí v dlouhodobém pohledu jen malou roli. Jeho význam se projevuje v rozsahu do několika let po porodu.

Funkce AS se v průběhu let zhoršuje. Následné porody k tomuto zhoršení do určité míry přispívají. Výsledky klešťového porodu ve srovnání se spontánním porodem, zvláště desítky let po porodu jsou nejasné. Rozsah poranění análního sfinkteru (zvláště poranění IAS) hraje roli v závažnosti AI i v průběhu času.

Nediagnostikovaný defekt AS je zdrojem obtíží mnoho let po porodu. Vzhledem k nedostačujícímu efektu sekundárního overlappingu a zatím slibným výsledkům primární sutury touto metodou je nejdůležitější důsledné dodržení všech kroků, které vedou ke správnému zhodnocení rozsahu porodního poranění a následnému adekvátnímu řešení.

MUDr. Jiří Štěpán, jr.

Gynekologicko-porodnická klinika

LF UK a FN

Alej svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: jstepanjr@gmail.com