Význam sonografie a hysteroskopie u suspektních nálezů na endometriu menopauzálních žen

Overview

Cíl studie:
Vyhodnotit spolehlivost vaginální sonografie a hysteroskopie na základě histopatologického nálezu u menopauzálních žen. Srovnat nálezy u skupiny asymptomatických žen s nálezy u pacientek s klinickou symptomatologií onemocnění endometria.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN Olomouc.

Metodika:
U souboru 186 menopauzálních žen, které byly odeslány na naši kliniku na základě klinických příznaků nebo pouze suspektního UZ nálezu, jsme provedli diagnostickou hysteroskopii s cílenou biopsií. Ultrazvukové a hysteroskopické nálezy jsme srovnali s finální histopatologickou diagnózou a vyhodnotili jejich spolehlivost. Odděleně jsme vyhodnocovali nálezy u pacientek symptomatických a asymptomatických.

Výsledky:
U všech asymptomatických a u 88 % symptomatických pacientek byla výška endometria změřená vaginální sonografií více než 5 mm. U 10, resp. 14 % nemocných byl sonografický nález suspektní z maligního procesu. Nejčastějším HSK nálezu byl nález endometriálního polypu, který u asymptomatických žen byl nalezen u více než poloviny všech pacientek. Ve 2, resp. 5 % bylo při HSK zjištěno podezření na maligní proces. Histopalogické vyšetření prokázalo zhoubný nádor u 6, resp. 7 % nemocných. Shodu s histopatologickým nálezem prokázala více hysteroskopie než vaginální sonografie.

Závěr:
Hlavní význam vaginální sonografie u žen v menopauze spočívá v relativně snadném odhalení suspektních nálezů na endometriu a to zejména u asymptomatických nemocných. Hysteroskopie pak umožňuje vizualizaci dutiny děložní a dává možnost cílené biopsie. I když počet takto zjištěných maligních onemocnění endometria není vysoký (6 % u asymptomatických nemocných), je kombinace vaginální sonografie a hysteroskopie optimální kombinací k odhalení patologických nálezů na endometriu.

Klíčová slova:
ultrasonografie, hysteroskopie, menopauza, susp. nálezy na endometriu.

ÚVOD

Karcinom endometria je v současné době druhým nejčastějším gynekologickým maligním onemocněním. Postihuje zejména ženy v perimenopauzálním a postmenopauzálním věku. Příčinou stále se zvyšující incidence tohoto onemocnění není jen narůstající věk žen, ale i nepříznivý dopad civilizačních změn projevujících se zejména v ekonomicky rozvinutých zemích [9]. Příznivým momentem je relativní dobrá prognóza onemocnění, která je dána častým záchytem onemocnění v iniciálních stadiích rozvoje choroby. Je to dáno nejen klinickou symptomatologií, tj. nepravidelným krvácením, které provází již časná stadia nemoci, ale i stále častějším záchytem onemocnění ve stadiu dosud asymptomatickém [8]. Zásluhu na tom mají sonografická vyšetření u menopauzálních žen, která jsou dnes rutinní součástí preventivních prohlídek [4]. Následná hysteroskopie pak doplňuje nález sonografický a umožňuje cílenou biopsii k histopatologickému vyšetření.

V naší práci jsme se zaměřili na přínos UZ a HSK vyšetření v diagnostice patologických změn na endometriu u selektované skupiny menopauzálních žen.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Náš soubor tvoří 186 žen, které byly v roce 2006 přijaty na Porodnicko-gynekologickou kliniku LF UP a FN v Olomouci pro suspektní nález na endometriu. Šlo o pacientky ve věku nad 55 let, tj. ženy menopauzální. Na kliniku byly nemocné odeslány buď na podkladě klinické symptomatologie – nejčastěji krvácení v menopauze, nebo jen na podkladě suspektního sonografického nálezu na endometriu. Rozložení souboru na skupinu symptomatických a asymptomatických žen udává tabulka l.

Z tabulky je zřejmé, že téměř 70 % nemocných bylo pacientek asymptomatických, tj. žen bez jakýchkoliv klinických příznaků patologie endometria. U zbylých 31 % symptomatických nemocných bylo nejčastějším klinickým příznakem postmenopauzální krvácení. U všech nemocných byl odesílající UZ nález verifikován opakovaným vyšetřením provedeným na klinice. Jen výjimečně se oba nálezy výrazněji lišily. Všechny nemocné pak podstoupily diagnostickou hysteroskopii, jejíž součástí byla i cílená biopsie. Při nálezu endometriálního polypu, který byl nálezem nejčastějším, byla provedena polypektomie, při difuzních změnách na endometriu pak kyretáž s izolovaným odběrem endometria z hrdla a těla děložního. Sonografické a hysteroskopické nálezy pak byly komparovány s nálezy histopatologickými.

VÝSLEDKY

UZ nálezy na endometriu u odesílaných pacientek, resp. revidované nálezy po přijetí na kliniku udávají tabulky 2 a 3.

Z tabulky vyplývá, že u symptomatických nemocných, tj. pacientek s krvácením v anamnéze, prokázalo UZ vyšetření ve 12 % normální nález, tzn. endometrium nižší než 5 mm. U asymptomatických nemocných byly všechny UZ nálezy abnormní. Analyzujeme-li skupinu abnormních nálezů, pak v 10, resp. 14 % případů v obou skupinách bylo vysloveno podezření z maligního onemocnění. Obvykle to bylo na podkladě neostré hranice mezi endometriem a myometriem [7]. Rozdíly mezi UZ nálezy u symptomatických a asymptomatických nemocných nejsou statisticky významné.

HSK nálezy u našeho souboru nemocných udává tabulka 4. Jak u skupiny symptomatických, tak i asymptomatických nemocných byl nejčastějším nálezem endometriální polyp, který zejména ve skupině asymptomatických žen představoval více než polovinu ze všech diagnóz. Difuzní hyperplazie endometria převládala u žen s krvácením v anamnéze. Jednalo se zřejmě o ženy s hraniční perimenopauzou. Pouze ve výjimečných případech (2, resp. 5 %) bylo při hysteroskopii vysloveno podezření na maligní tumor.

Tabulka 5: Histopatologické vyšetření potvrdilo nález benigního polypu v 36, resp. 44 %, hyperlastické endometrium zřejmě v souvislosti s hormonální dysfunkcí bylo zhruba u jedné čtvrtiny nemocných v obou skupinách. Téměř stejně početná byla i skupina žen s nálezem endometria atrofického. Maligní proces – karcinom endometria – byl prokázán u 11 nemocných, tj. v 7, resp. v 6 %.

Klinické stadium a grading tumoru udává tabulka 6.

S výjimkou 2 nemocných byla všechna onemocnění zachycena ve stadiu I. Mezi oběma sledovanými skupinami nebyl opět žádný statisticky významný rozdíl.

Tabulka 7 udává srovnání UZ nálezů s nálezy histopatologickými. Shoda nálezů byla vyšší ve skupině symptomatických nemocných. UZ nález neodpovídal nálezu histopatologickému celkem ve 20 %.

Tabulka 8: Srovnáme-li hysteroskopické nálezy s nálezy histopatologickými, pak korespondujících nálezů bylo téměř 90 %. Opět poněkud větší shoda nálezů byla u skupiny pacientek symptomatických. Ve srovnání s nálezy sonografickými byla výpovědní hodnota HSK nálezů vyšší.

DISKUSE

Prognóza karcinomu endometria je ve srovnání s jinými maligními onemocněními relativně dobrá. Je to dáno tím, že u téměř 90 % nemocných je onemocnění zachyceno v klinickém stadiu I, kdy je tumor ohraničen jen na děložní tělo a neprorůstá do svého okolí. Navíc nejčastějším histopatologickým typem nádoru je difuzní, estrogen dependentní endometroidní karcinom, který je často provázen i příznivým gradingem. To spolupůsobí i na jeho relativně malou agresivnost s pomalou, resp. pozdní tendencí k metastazování. Dalším příznivým momentem je i brzká klinická symptomatologie. Krvácení v menopauze nebo nepravidelné krvácení v perimenopauze přivádí nemocné k lékaři obvykle včas a včasná diagnostika spolu s včasným zahájením léčby přispívají k relativně dobré prognóze tohoto onemocnění. Pětileté přežívání se proto blíží 90 %. Na včasné diagnostice se ale současně podílí i stále častější využití sonografie a hysteroskopie [1, 8].

Hlavním přínosem vaginální sonografie, která je dnes rutinní součástí preventivních gynekologických prohlídek u menopauzálních žen, je možnost diagnostikovat endometriální patologii i u asymptomatických nemocných. I když u většiny takto zjištěných nálezů se prokáže benigní onemocnění, nejčastěji endometriální polyp, u významného počtu žen může být odhalen i maligní proces, který se dosud neprojevil žádnými klinickými příznaky.

Hlavním přínosem HSK je vizualizace děložní dutiny s možností cílené biopsie z vybraných míst v dutině děložní. To má rozhodující význam zejména u nádorů endometria typu II, které jsou fokální a při klasické kyretáži mohou snadno zůstat neodhaleny. Včasná a přesná diagnostika těchto nádorů je o to významnější, že tyto tumory oproti nádorům typu I mají mnohem horší prognózu. Dalším přínosem HSK je upřesnění stagingu a HSK může vypovídat i o dalších prognostických faktorech [6].

V naši práci jsme zjistili, že v současné době téměř 70 % menopauzálních žen odeslaných na naší kliniku k HSK nebo kyretáži jsou pacientky asymptomatické. Všechny tyto ženy byly na kliniku referovány pro suspektní UZ nálezy na endometriu. I když pouze u 6 % nemocných byl zjištěn karcinom endometria, v absolutních číslech to znamená významnou skupinu, které včasná diagnóza podstatným způsobem zvýšila naději na úspěšné vyléčení [4].

U 27 % nemocných ze skupiny asymptomatických nemocných, které byly indikovány k HSK pro suspektní UZ nález na endometriu však HSK ani histopatologické vyšetření patologii endometria neprokázaly. Vysvětlením této relativně velké diagnostické chyby mohou být drobné fibromyomy falešně interpretované na UZ jako rozšířené endometrium nebo jiné faktory zkreslující výpovědní přesnost sonografických nálezů.

Dalším diskrepantním nálezem byl vyšší počet pacientek s benigním polypem diagnostikovaným hysteroskopicky než skutečný počet polypů prokázaných histopatologicky. Důvod je spíše v nepřesném histopatologickém rozlišení polypů a difuzních hyperplastických změn endometria než v možnosti falešného HSK nálezu.

ZÁVĚR

V současné době stále přibývá počet asymptomatických menopauzálních pacientek, které jsou odesílány k provedení HSK nebo k probatorní kyretáži pouze na základě suspektního UZ nálezu na endometriu. I když u převážné části těchto pacientek potvrdí následné hysteroskopické a histopatologické vyšetření jen benigní změny, zůstává významný počet nemocných, u kterých je odhaleno onemocnění maligní. Včasná diagnostika těchto zhoubných onemocnění pak výrazným způsobem zlepšuje jejich prognózu [4, 6].

Význam sonografie spočívá zejména ve screeningu a vyhledávání suspektních nálezů [8]. Hysteroskopie pak suspektní nálezy upřesňuje a zejména dává možnost cílené biopsie. Obě metody nejsou vzájemně zastupitelné, ale účelně se doplňují. Nezbytné je však tato vyšetření doplnit o biopsii s finálním histopatologickým závěrem.

Prof. MUDr. Milan Kudela, CSc.

Porodnicko-gynekologická klinika

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

kudelam@fnol.cz